Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique)

Hypertension artérielle obstétricale
Caractéristiques
Approche clinique
Symptômes discriminants	Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Douleurs thoraciques, Âge gestationnel
Signes cliniques discriminants	Pression artérielle, Poids
Informations
Terme anglais	Hypertensive disorders of pregnancy
Autres noms	Troubles hypertensifs de la grossesse
Spécialité	Obstétrique
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Objectif du CMC
Troubles hypertensifs de la grossesse (9-1-4)

Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum commençant avec l'hypertension gestationnelle et évoluant vers l'éclampsie

Épidémiologie

Les convulsions éclamptiques se produisent en 0.5% des cas de prééclampsie léger et 2-3% des cas de prééclampsie modéré-sévère.

Étiologies

HTA pré-existante : TA >140/90 présente avant la grossesse ou apparaissant dans les 20 premières semaines de grossesse
HTA gestationnelle : TA>140/90 apparaissant après les 20 semaines de grossesse sans protéinurie ou symptômes de syndrome de HELLP
Prééclampsie : HTA pré-existante ou gestationnelle et protéinurie ou symptômes de syndrome de HELLP
Éclampsie : prééclampsie + convulsions

Approche clinique

Questionnaire

Facteurs de risque
Condition	Facteurs de risque
Hypertension gestationnelle	Maternel Primigravida Nouveau partenaire ATCD perso/fam d'HTA gestationnelle DB IRC HTA chronique Syndrome antiphospholipide Extrêmes de l'âge maternel (<18 ans, >35 ans) ATCD de mortinaissance ou de mort in utero Foetal Foetus avec RCIU ou oligohydramnios Gestation multiple (grossesse gémellaire) Hydrops foetal Néoplasie trophoblastique gestationelle
Prééclampsie	Nulliparité Prééclampsie pendant grossesse antérieur ATCD fam de prééclampsie Extrêmes de l'âge maternel (<18 ans, >40 ans) IMC élevé HTA chronique DB IRC Mx du tissu conjonctif ou vasculaire Syndrome antiphospholipide Foetus avec RCIU Hydrops foetal Abruptio placentae
Éclampsie	FR prééclampsie

Examen clinique

Chez toute femme avec de l'HTA gestationnelle on devrait évaluer:

Poids
CNS
- Céphalée
- Troubles visuels (vision floue, scotomes)
- Photophobie
- Tremblements
- Irritabilité
- Somnolence
- Hyperréflexie
Hématologique
- Saignement vaginal
- Pétéchies
Hépatique
- Douleur QSD/épigastre
- Nausée ou vomissement sévère
Rénal
- Urine (quantité et couleur)
Oedème des mains ou du visage

On devrait aussi évaluer le foetus:

Mouvement foetal
Rythme cardiaque foetal
Échographie pour croissance
Étude de flux Doppler

Examen clinique
	Valeurs de TA	Autres trouvailles
HTA pré-existante (avant la grossesse ou apparaissant avant 20 semaines)	140/90	nil
HTA gestationnelle (apparaissant après 20 semaines)		nil
Pré-éclampsie		Dlr QSD/épigastre Oedème -> Deux signes de sévérité
Éclampsie		Convulsions (généralement tonico-clonique), environ 60-75s Hyperréflexie

Drapeaux rouges

Tout symptôme mentionné dans histoire devrait faire songer à de la prééclampsie sévère:

Investigation

Protéinurie pour toute femme enceinte avec HTA (gestationnelle ou pré-extistante)

SMU aléatoire >300mg
Collecte 24h - ration protéine/créatinine urinaire >0,7

Si protéinurie (donc prééclampsie)

FSC, bilan de base
SMU
Enzymes hépatiques, bilirubine
INR, temps de thrombine
LDH
Créatinine
Albumine urinaire

Prise en charge

Traitement de l'hypertension

Autant pour HTA gestationnelle que préexistante
Cibler des TA entre 130-155/80-105 s'il n'y a pas de comorbidités ou 130-139/80-89 si comorbidités
S'il n'y a pas de complications, suivi régulier et déclenchement à 37 semaines
ASA 80mg DIE si FDR prééclampsie

Médicaments

Labetalol 100-400mg PO BID-TID ou 20mg IV puis 20-80mg IV q 30 min (max 300mg IV)
Nifedipine XL 20-60mg PO DIE
α-méthyldopa 250-500mg PO BID-TID
Éviter ACEI, ARB, diurétique, prazosine, atenolol

Prééclampsie

Surveillance à domicile si légère, hospitalisation si modérée-sévère

Si hospitalisation

Traitement HTA comme pour HTA gestationnelle
TA DIE
Protéinurie+diurèse DIE
Pesée 2X / semaine
Bilan biologique régulier
Écho de croissance foetale q 2 semaines et profil biophysique+TFR q 7 jours
Déclenchement à 34-36 semaines

Si sévère ou HELLP

Stabiliser et déclenchement immédiat
Signes vitaux et évaluation neurologique q 1h
Monitoring foetal continu
Prévention d'éclampsie
- MgSO4 IV ad 24h en post-partum
- Éliminer syndrome de HELLP

Éclampsie

ABC
O2 (pour traiter l'hypoxémie durant les convulsions)
Décubitus latéral gauche
Traitement médical aggressif de TA
MgSO4 en première ligne, ensuite diazepam ou phenytoin
Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal

À surveiller avec MgSO4 : flushing, hyporéflexie, somnolence, dépression respiratoire/cardiaque, faiblesse, toxicité rénale si IR ou BCC concomitant

Suivi

La TA devrait se normaliser sous 2 semaines après l'accouchement.

Un ATCD d'HTA gestationnelle ou de prééclampsie est un FDR de la prééclampsie. Les femmes devront être suivies en clinique de grossesse à risque pour les grossesses subséquentes.

Complications

Syndrome de HELLP : complications de la prééclampsie

H : Hémolyse
EL : Elevated Liver enzymes
LP : Low Platelets

Ultimement, l'éclampsie est une complication de la prééclampsie

Références

Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p, p.31^[1]

↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc., 2018 (ISBN 978-1-927363-40-9), OB 23-25

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[1] (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc., 2018 (ISBN 978-1-927363-40-9), OB 23-25

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