Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique)

Tension artérielle élevée en obstétrique

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Douleurs thoraciques, Âge gestationnel
Signes cliniques discriminants	Pression artérielle, Poids
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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (9-1-4)

Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum commençant avec l'hypertension gestationnelle et évoluant vers l'éclampsie

À différencier

• HTA pré-existante : présente avant la grossesse ou apparaissant dans les 20 premières semaines de grossesse
• HTA gestationnelle : apparaissant après les 20 semaines de grossesse
• Pré-éclampsie : HTA pré-existante ou gestationnelle ET protéinurie ou syndrome de HELLP
• Éclampsie : Pré-éclampsie + convulsions

Épidémiologie

Facteurs de risques

Condition	Facteur de risque
Hypertension gestationnelle	Primigravida Nouveau partenaire ATCD perso/fam d'HTA gestationnelle DB IRC HTA chronique Syndrome antiphospholipide <18 ans, >35 ans Foetus avec RCIU ou oligohydramnios Grossesse gémellaire ATCD de mortinaissance ou de mort in utero
Prééclampsie	Nulliparité <18 ans, >40 ans IMC élevé Hydrops fetalis Mx du tissu conjonctif ou vasculaire FR d'HTA gestationnelle
Éclampsie	FR prééclampsie

Histoire

Chez toute femme avec de l'HTA gestationnelle on devrait chercher les symptômes suivants

• Douleur QSD/épigastre
• Céphalée
• Troubles visuels (scotomes)
• Photophobie
• Tremblements
• Irritabilité

Examen physique

	Valeurs de TA	Autres trouvailles
HTA pré-existante (avant la grossesse ou apparaissant avant 20 semaines)	140/90	nil
HTA gestationnelle (apparaissant après 20 semaines)		nil
Pré-éclampsie		Dlr QSD/épigastre Oedème -> Deux signes de sévérité
Éclampsie		Convulsions (généralement tonico-clonique), environ 60-75s Hyperréflexie

Investigation

Protéinurie pour toute femme enceinte avec HTA (gestationnelle ou pré-extistante)

• SMU aléatoire >300mg
• Collecte 24h
• Ration prot/créat urinaire >0,7

Si protéinurie (donc prééclampsie)

• FSC, bilan de base
• SMU
• Enzymes hépatiques, bilirubine
• INR, temps de thrombine
• LDH
• Albumine urinaire

Prise en charge

Traitement de l'hypertension

Autant pour HTA gestationnelle que préexistante

Cibler des TA entre 130-155/80-105 s'il n'y a pas de comorbidités ou 130-139/80-89 si comorbidités

S'il n'y a pas de complications, suivi régulier et déclenchement à 37 semaines

ASA 80mg DIE si FDR prééclampsie

Médicaments

Labetalol 100-400mg PO BID-TID ou 20mg IV puis 20-80mg IV q 30 min (max 300mg IV)

Nifedipine XL 20-60mg PO DIE

α-méthyldopa 250-500mg PO BID-TID

Prééclampsie

Surveillance à domicile si léger, hospitalisation si modérée-sévère

Si Hospitalisation

• Traitement HTA comme pour HTA gestationnelle
• TA DIE
• Protéinurie+diurèse DIE
• Pesée 2X / semaine
• Bilan biologique régulier
• Écho de croissance foetale q 2 semaines et brofil biophysique+TFR q 7 jours
• Déclenchement à 37 semaines

Si sévère ou HELLP

• Référer en gynéco pour prise en charge avec signes neurologiques et monitoring foetal continu
• MgSO4 IV ad 24h en post-partum
• Si HELLP : infusion de plasma frais ou plasmaphérèse

Éclampsie

• ABC
• O2
• Décubitus latéral gauche
• MgSO4, diazepam
• Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal

À surveiller avec MgSO4 : flushing, hyporéflexie, somnolence, dépression respiratoire/cardiaque, faiblesse, toxicité rénale si IR ou BCC concomitant

Suivi

Un ATCD de prééclampsie ou d'HTA gestationnelle est un FDR de la prééclampsie, les femmes devront être suivies en clinique de grossesse à risque pour les grossesses subséquentes

Complications

Syndrome de HELLP : complications de la prééclampsie

• H : Hémolyse
• EL : Elevated Liver enzymes
• LP : Low Platelets

Ultimement, l'éclampsie est une complication de la prééclampsie

Drapeaux rouges

Tout symptôme mentionné dans histoire devrait faire songer à de la prééclampsie sévère

Syndrome de HELLP

Notes

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Références

Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p, p.31

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