Hyperglycémie

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Hyperglycémie
Maladie
Caractéristiques
Signes Faiblesse musculaire, Vision trouble, Asymptomatique , Aucun signe clinique , Perte de poids
Symptômes
Polyphagie, Infections, Vertige , Fatigue , Polydipsie , Polyurie
Informations
Terme anglais Hyperglycemia
Wikidata ID Q271993
Spécialités Endocrinologie, médecine d'urgence, médecine familiale

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Objectif du CMC
Anomalies de la glycémie (37-1)

L'hyperglycémie est définie comme l'élévation de la glycémie au delà des valeurs normales suivantes[1]:

  • une glycémie à jeun >7 mmol/L
  • une glycémie de >= 11,1 mmol/L 2h après un test de provocation avec 75g de glucose
  • une glycémie postprandiale >10 mmol/L[2].

L'hyperglycémie peut s'observer autant chez les patients diabétiques que non diabétiques. Cette page traite de l'hyperglycémie aiguë.

Pour la prise en charge à long terme de l'hyperglycémie chronique, se référer à la page diabète sucré.

Étiologies

Les causes d'hyperglycémie sont nombreuses. On peut les regrouper de la manière suivante :

Physiopathologie

Plusieurs mécanismes sont impliqués dans l'installation de l'hyperglycémie, dont le débalancement des niveaux d'insuline, qui est la principale hormone hypoglycémiante de l'organisme participant à la régulation de l'homéostasie glucidique. Une hyperglycémie peut donc être vu suivant[5]:

  • une résistance à l'insuline par augmentation des taux de catécholamines : une condition vue dans le diabète de type 2, les endocrinopathies et les états hypermétaboliques comme les brûlures, les traumatismes et l'hypothermie
  • la destruction des cellules bêta des ilots de Langherans productrices d'insuline, d'origine :

L'hyperglycémie cause une diminution du volume extracellulaire par appel osmotique, ayant comme conséquence :

  • une diurèse osmotique : en dépassant la capacité rénale de réabsorption de glucose
  • une perte électrolytique : dont le potassium, secondaire à la diurèse osmotique
  • une polydipsie : par déshydratation, secondaire à la diurèse
  • des étourdissements et une hypotension orthostatique : par déshydratation
  • une perte de poids : par perte d'eau, de calories et par augmentation de la lipolyse et de la protéolyse qui ne sont plus inhibés en l'absence d'insuline
  • une vision trouble : par augmentation de l'osmolarité, pouvant mener à un œdème rétinien et du cristallin.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l'hyperglycémie sont[6]:

Questionnaire

L'hyperglycémie a très souvent un début insidieux, sans manifestations cliniques. Seront également rapportés [7][8]:

Les cas d'hyperglycémie sévère peuvent se traduire cliniquement de diverses manières selon la pathologie[9]:

Présentation selon le type d'hyperglycémie sévère
Acidocétose diabétique (ACD) Hyperglycémie hyperosmolaire (HH)
Symptômes rapides sur une période de 24h Symptômes insidieux persistants plusieurs jours avant l'hospitalisation
Tachypnée Polydipsie
Douleur abdominale Polyurie
Nausées et vomissements Perte de poids
Constipation, iléus Vision floue, paresthésies, symptômes neurologiques focaux
Symptômes neurologiques (moins fréquent que dans l'HH) Altération de l'état de conscience, coma

Examen clinique

L'hyperglycémie peut se présenter avec une perte de poids, une faiblesse musculaire ou une vision trouble, mais on ne retrouve, en général, pas de signes cliniques.

L'examen physique permet de mettre en évidence des complications de l'hyperglycémie, dont l'acidocétose diabétique et l'hyperglycémie hyperosmolaire, qui se manifestent notamment par des signes de déplétion volémique [6][9]:

Il est également pertinent de rechercher les complications d'un diabète chronique.

Les complications d'un diabète mal traité[10]
Système Complications possibles
à l'examen des membres inférieurs des signes de pied diabétique:
  • des ulcères
  • des callosités
  • des infections
  • une gangrène
  • des hypoesthésies en gants et chaussettes
à l'examen cardiaque des signes de MCAS:
  • des souffles cardiaques
  • un déplacement du choc apexien
à l'examen vasculaire périphérique et des membres inférieurs des signes de MVAS
  • une perte de pilosité
  • une froideur
  • des ulcères
  • un érythème
  • une atrophie cutanée
  • une hypertrophie des ongles
  • des plaies
à l'examen neurologique

une neuropathie diabétique:

  • une hypoesthésie en gants et chaussettes
  • une diminution de la proprioception et de la perception des vibrations
à l'examen ophtalmologique des signes de rétinopathie diabétique:
  • des exsudats rétiniens
  • une diminution de l'acuité visuelle

Examens paracliniques

Afin de mettre en évidence l'hyperglycémie et ses complications, on peut procéder à des tests paracliniques comme[7][9]:

  • la glycémie sera élevée[note 2]
  • la FSC avec différentiel, pour les états inflammatoires et pour les étiologies thrombotiques
  • un ECG, pour l'infarctus aigu du  %ocarde
  • l'alcoolémie
  • la lipase pour les maladies pancréatiques
  • la TSH (en particulier si diabète de type 1)

Dans le but de déterminer l'élément causal de l'hyperglycémie ou dépister ses complications, on peut aussi procéder aux tests suivants :

Comparaison paraclinique d'une hyperglycémie, d'une acidocétose diabétique et de l'état hyperglycémique hyperosmolaire[9][11][12]
Examen Hyperglycémie Acidocétose diabétique Hyperglycémie hyperosmolaire
Glycémie à jeun >7mmol/L N/A N/A
Glucose plasmatique aléatoire >11mmol/L >11mmol/L >33,3 mmol/L (mais peut être plus basse chez ceux prenant des ISGLT-2)
Test de tolérance au glucose (75g) >11mmol/L N/A N/A
HbA1c >=6,5% N/A N/A
Osmolarité sérique N/A 300-320 mOsmL/mL >320 mOsmL/mL
Cétones plasmatiques N/A Une cétonémie, dont le B-hydroxybutyrate étant 3 fois plus élevé que l'acétoacétate Normal ou légèrement élevé
Fonction rénale N/A Une légère élévation de la créatinine et de l'urée due à l'hypovolémie Une élévation de la créatinine et de l'urée beaucoup plus importante due à l'hypovolémie plus sévère
Bilan électrolytique ((Na+, K+, Cl-) et Ca2+ ionisé) N/A Un trou anionique élevé, suite à :
  • une hyponatrémie : due à la polyurie et au déplacement osmotique
  • une hyperkaliémie initial afin de compenser l'acidose, qui mènera à une hypokaliémie par diurèse
Une légère hyponatrémie et hypokaliémie possibles
Gaz artériel N/A Une acidose métabolique Pas d'acidose
Analyse urinaire avec bandelette N/A Une glycosurie et une cétonurie Absence de cétonurie

Approche clinique

L'approche clinique de l'hyperglycémie doit commencer par la recherche de l'étiologie et l'identification de situations d'urgence (acidocétose diabétique et état hyperosmolaire). Il est à noter que la plupart des diabètes de type 1 sont découverts lors d'un épisode d'acidocétose diabétique.

Si le patient est connu diabétique, il faut également évaluer la compliance à la médication.

Si le patient n'est pas connu diabétique, il est important d'éliminer les causes réversibles, telles que l'usage de corticostéroïdes et les états inflammatoires, et d'identifier avec les tests paracliniques un diabète de novo, selon les critères suivants[3] :

  • la présence de symptômes hyperglycémiques:
    • au moins 1 des résultats suivants :
      • une HbA1c >6,5%
      • une glycémie au hasard >11mmol/L
      • une glycémie à jeun >7mmol/L
      • une épreuve de tolérance au glucose >11mmol/L

À noter qu'en l'absence de symptômes hyperglycémiques, un autre test de confirmation doit être effectué[3].

Traitement

Contenu TopMédecine
  • Glycémie normale, mais pas si normale que ça… (SI) (SPU)

Les objectifs et stratégies de traitement doivent être individualisés. Ils visent l’élimination des symptômes d'hyperglycémie et la réduction des complications à long terme.[7] Chez les personnes chez qui le diabète de type 1 est soupçonné, les tests de confirmation ne doivent pas retarder le début du traitement pour éviter une détérioration rapide[3].

Le traitement doit être adapté au contexte[10]:

Traitement initial de l'hyperglycémie
Soins ambulatoires Soins hospitaliers
Traitement de l'étiologie Traitement de l'étiologie
Révision de la médication, notamment ceux pris récemment, et de la compliance médicamenteuse Échelle glycémique avec insulines basales, rapides et corrections
Revoir les habitudes de vie Glycémie capillaire QID et ajustement de l'échelle PRN
Si doute d'un diabète de novo : considérer un traitement d'emblée Diète diabétique d'emblée
Majorer l'insuline et les hypoglycémiants oraux Monitoring cardiaque PRN
Débuter l'insuline PRN, notamment si le patient est sous corticothérapie Perfusion d'insuline PRN

Insulinothérapie

Voici un exemple de protocole d'insuline simplifié :

Insuline sous-cutanée[7]
Déjeuner Dîner Souper Coucher
Prandiales (indiquer le type) _ unités _ unités _ unités X
Basale (indiquer le type) _ unités X X _ unités
Correction[7]
Glycémie Dose aux repas Exemple de départ Dose au coucher
<= 3,9 Aviser et traiter l'hypoglycémie
4 à 8 Donner doses du tableau ci-dessus
8,1 à 10 _ unités 0
10,1 à 13 _ unités 2
13,1 à 16 _ unités 4
16,1 à 20 _ unités 6 Aviser _ unités[note 3]
> 20 _ unités Aviser et 8 Aviser et _ unités[note 3]

Points importants[7]:

  • Si le patient est à jeun, diminuer les doses d'insuline ou les cesser.
  • Débuter un soluté dextrosé.

L'insulinothérapie S/C est généralement recommandée en cas d'élévation persistante de la glycémie ≥ 10 mmol/L. L'objectif est un contrôle glycémique modéré (entre 7,8–10 mmol/L).

La glycémie devrait être vérifiée toutes les 4 à 6 heures au minimum, soit avant chaque repas et au coucher. La prévention et le traitement de l'hypoglycémie (généralement définie comme ≤ 3,9 mmol/L) doivent aussi être considérés[2].

Une perfusion d'insuline peut contrôler l'hyperglycémie plus efficacement que l'insuline S/C dans certains contextes aigus:[13]

  • en post-opératoire de chirurgie cardiaque (risque élevé d'infection de plaie);
  • chez les patients diabétiques ayant un contrôle glycémique sous-optimal avec un traitement conventionnel à l'insuline sous-cutanée, en particulier ceux admis aux soins intensifs ou ayant un traitement concommittant qui interfère avec le traitement de l'hyperglycémie (e.g. corticothérapie).

Suivi

Le patient avec un diabète de novo devra être revu par son médecin de famille ou dans une clinique de diabète afin de faire le suivi de la HbA1c, d'éduquer le patient sur la prise en charge de sa condition et de la prévention des complications[6].

Pour les patients hospitalisés en contexte aigu, la prise en charge et le suivi sont multidisciplinaires. Des glycémies capillaires sont prises QID et la surveillance du niveau de conscience se fait aux 2 à 4 heures jusqu'à résolution de l'état aigu[7][9].

Complications

L'hyperglycémie non contrôlée peut mener aux complications suivantes[3][5]:

Prévention

L'hyperglycémie peut être prévenue par les mesures suivantes[7]:

  • une bonne compliance au traitement
  • une bonne surveillance de la glycémie
  • la vérification DIE en milieu hospitalier de la pertinence des solutés et des médicaments hyperglycémiants
  • l'utilisation en milieu hospitalier de protocoles d'insuline bien ajustés[3].

Notes

  1. Causée par l'acétone expirée (dite similaire à l'odeur du dissolvant pour vernis à ongles).
  2. Mais peut être normale en cas d'acidocétose euglycémique.
  3. 3,0 et 3,1 Il est suggéré d'y aller avec une dose de 50% de l'échelle des repas pour éviter les hypoglycémies nocturnes.

Références

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  1. « Chapter 3: Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Metabolic Syndrome », sur guidelines.diabetes.ca (consulté le 4 septembre 2023)
  2. 2,0 et 2,1 « L'hyperglycémie », sur Diabète Québec (consulté le 14 novembre 2021)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 et 3,6 « Diabète », sur Lanthier (consulté le 13 septembre 2023)
  4. MIchelle Mouri et Madhu Badireddy, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613650, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Jeannette Goguen, « Urgences hyperglycémiques chez l'adulte », Elsevier,‎ (lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 et 6,2 « Diabète sucré - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 14 novembre 2021)
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 et 7,7 (en) Mouri M et Badireddy M, « Hyperglycemia », sur PubMed (PMID 28613650, consulté le 24 mai 2020) Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  8. « Hyperglycemia (High Blood Glucose) | ADA », sur diabetes.org (consulté le 26 octobre 2022)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 et 9,4 (en) « Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis »
  10. 10,0 et 10,1 « Ressources Françaises », sur guidelines.diabetes.ca (consulté le 16 novembre 2021)
  11. Adebayo Adeyinka et Noah P. Kondamudi, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489232, lire en ligne)
  12. « Les urgences hyperglycémiques | Diabète Québec », (consulté le 3 septembre 2023)
  13. (en) « Intravenous Insulin Therapy », sur Medscape (consulté le 5 novembre 2022)
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