Hyperglycémie
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Faiblesse musculaire, Vision trouble, Asymptomatique , Aucun signe clinique , Perte de poids |
| Symptômes |
Polyphagie, Infections, Vertige , Fatigue , Polydipsie , Polyurie |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q271993 |
| Spécialité | Endocrinologie |
 Page non révisée | |
Anomalies de la glycémie (37-1)
L'hyperglycémie est définie comme l'élévation de la glycémie au delà des valeurs normales suivantes[1]:
- glycémie à jeun > 7 mmol / L
- glycémie postprandiale > 10 mmol / L.
L'hyperglycémie peut s'observer autant chez les patients diabétiques que les non diabétiques. Cette page traite de l'hyperglycémie aiguë.
Pour la prise en charge à long terme de l'hyperglycémie chronique, se référer à la page diabète sucré.
Étiologies
Les causes d'hyperglycémie sont nombreuses. On peut les regrouper de la manière suivante:
- les causes aiguës[2]:
- la non compliance ou oubli de la médication hypoglycémiante (notamment l'insuline)
- un état inflammatoire important et certaines infections (cytomégalovirus, rubéole congénitale)
- une hyperglycémie réactive postopératoire
- un infarctus aigu du myocarde ou un accident vasculaire cérébral
- l'hypothermie
- un traumatisme
- une brûlure importante
- des apports exogènes importants: nutrition parentérale totale, solutés dextrosés, de l'alcoolisme
- certains médicaments et drogues (ex.: glucocorticoïdes, stéroides, antipsychotiques atypiques, phénytoïne, thiazidiques, sympathomimétiques, inhibiteurs de protéases, pentamidine, niacine, etc.)
- les causes chroniques décompensées, mal contrôlées ou découvertes de novo[3][2]:
- le diabète sucré (prédiabète, diabète de type 2, diabète de type 1, MODY, LADA, diabète gestationnel) et ses complications (acidocétose diabétique et état hyperosmolaire)
- les troubles endocriniens: syndrome de Cushing, acromégalie, phéochromocytome, hyperthyroidie et thyrotoxicose, glucagonome, somatostatinome, etc.
- les maladies pancréatiques : fibrose kystique, pancréatite chronique, cancer du pancréas, post-pancréatectomie, etc.
- d'autres syndromes génétiques parfois associés au diabète (dystrophie myotonique, syndrome de Down, syndrome de Prader-Willi, etc.).
- des formes rares de diabète à médiation immunitaire.
Physiopathologie
L'insuline est la principale hormone hypoglycémiante de l'organisme. De ce fait, elle régule l'homéostasie glucidique. La physiopathologie de l'hyperglycémie résulte d'une carence en insuline et survient dans l'une des conditions suivantes[4]:
- un excès de production (ex.: état de stress) ou d'apport exogène en glucose (ex: nutrition parentérale, solutés);
- une résistance à l'action de l'insuline par augmentation des taux de catécholamines (principal mécanisme dans le diabète de type 2, les endocrinopathies et les états hypermétaboliques tels que les brûlures, les traumatismes et l'hypothermie);
- une insuffisance de sécrétion d'insuline due à la destruction des cellules bêta des ilots de Langherans qui peut être d'origine auto-immune (diabète type 1) ou inflammatoire (pancréatite, hémochromatose, cancer du pancréas, fibrose kystique).
L'hyperglycémie cause une diminution du volume extracellulaire par appel osmotique entraînant des pertes urinaires d'eau et d'électrolyte (notamment de potassium qui sort de l'espace intracellulaire). Si l'effet perdure ou s'accentue, il peut mener à des conditions aigues comme l'acidocétose diabétique ou l'hyperglycémie hyperosmolaire[4].
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de l'hyperglycémie sont[5]:
- l'âge
- l'obésité
- une grossesse
- une mauvaise compliance au traitement
- une maladie grave
- une hospitalisation, un séjour aux soins intensifs ou une chirurgie.
Questionnaire
L'hyperglycémie a très souvent un début insidieux, sans manifestations cliniques. Seront également rapportés [3][6]:
- de la polyurie
- de la polydipsie
- de la fatigue
Les cas d'hyperglycémie sévère peuvent se traduire cliniquement de diverses manières selon la pathologie[7]:
| Acidocétose diabétique (ACD) | Hyperglycémie hyperosmolaire (HH) |
|---|---|
| Symptômes rapides sur une période de 24h | Symptômes insidieux persistants plusieurs jours avant l'hospitalisation |
| Tachypnée | Polydipsie |
| Douleur abdominale | Polyurie |
| Nausées et vomissements | Perte de poids |
| Constipation, iléus | Vision floue, paresthésies, symptômes neurologiques focaux |
| Symptômes neurologiques (moins fréquent que dans l'HH) | Altération de l'état de conscience, coma |
Examen clinique
L'hyperglycémie n'a normalement pas de signes cliniques. L'examen physique permet de mettre en évidence des complications de l'hyperglycémie (acidocétose diabétique et hyperglycémie hyperosmolaire), qui se manifestent notamment par des signes de déplétion volémique [5][7]:
- signes vitaux: présence d'hypotension, de tachycardique, tachypnée (respiration de Kussmaul)
- apparence générale: l'altération de l'état de conscience pouvant aller jusqu'au coma, des signes de déshydratation (muqueuses sèches, un pli cutané), une haleine fruitée[note 1]
- examen cardiovasculaire: un temps de recoloration capillaire diminué, des extrémités froides, un pouls radial diminué
- signes neurologiques (Glasgow < 15, déficits focaux).
Les complications d'un diabète mal traité peuvent être aussi mises en évidence[8]:
- à l'examen des membres inférieurs: des signes de pied diabétique (ulcères, callosités, infections, gangrène, hypoesthésie en gants et chaussettes)
- à l'examen cardiaque: des signes de MCAS (souffles, déplacement du choc apexien)
- à l'examen vasculaire périphérique: des signes de MVAS (perte de pilosité, froideur, ulcères, érythème, atrophie cutanée, hypertrophie des ongles, plaies)
- à l'examen neurologique: une neuropathie diabétique (hypoesthésie en gants et chaussettes, diminution de la proprioception et de la perception des vibrations).
- à l'examen ophtalmologique: des signes de rétinopathie diabétique (exsudats rétiniens).
Examens paracliniques
Les examens paracliniques doivent être faits dans l'objectif de mettre en évidence l'étiologie de l'hyperglycémie (bilan cardiaque, bilan infectieux, etc.) Voici un exemple de tests paracliniques qui doivent être envisagés[3][7]:
- Pour tous:
- S'il faut rechercher une étiologie aiguë au diabète ou à sa décompensation:
- FSC
- Électrolytes sériques
- Fonction rénale (urée, créatinine)
- Osmolalité sérique
- Cétones plasmatiques
- ECG
- Radiologie pulmonaire
- ALT
- Bilan lipidique
- TSH (en particulier si diabète de type 1)
- bandelette urinaire à la recherche d'une cétonurie
- Gaz de sang artériel
- Hémoculture
- Culture d'urine
- Culture de gorge
- Lipase
- Alcoolémie
- etc.
| Diabète | Acidocétose diabétique | Hyperglycémie hyperosmolaire |
|---|---|---|
| Glucose plasmatique aléatoire et à jeun | Glucose plasmatique | Glucose plasmatique |
| Test de tolérance au glucose (75g) | Gaz veineux ou artériel + anion gap | Osmolalité plasmatique |
| HbA1c | Ions (Na, K, Cl) et Ca ionisé | Ions (Na, K, Cl) et Ca ionisé |
| Lactates | Gaz veineux ou artériel + anion gap | |
| Cétonémie | bandelette urinaire à la recherche d'absence de cétonurie | |
| bandelette urinaire à la recherche d'une cétonurie |
Approche clinique
L'approche clinique de l'hyperglycémie doit commencer par la recherche de l'étiologie et l'identification de situations d'urgence (acidocétose diabétique et état hyperosmolaire). Il est à noter que la plupart des diabètes de type 1 sont découverts lors d'un épisode d'acidocétose diabétique.
Si le patient est connu diabétique, il faut également évaluer la compliance à la médication.
Si le patient n'est pas connu diabétique:
- Rechercher des causes réversibles: utilisation de corticostéroides, était inflammatoire (infection, post-opératoire), etc.
- Identifier les diabètes de novo [9]:
| Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L |
| Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L (à jeun depuis 8 heures) |
| Glycémie plasmatique ≥ 11,1 mmol/L (à 2 h) dans un test de tolérance au glucose oral de 75 g |
| HbA1c ≥ 6,5 % (chez l'adulte) |
En l'absence d'hyperglycémie symptomatique, si un seul résultat de test de laboratoire est positif, un autre test de confirmation doit être effectué. En cas d'hyperglycémie symptomatique, le diagnostic est posé [9].
Traitement
Les objectifs et stratégies de traitement doivent être individualisés. Ils visent l’élimination des symptômes d'hyperglycémie et la réduction des complications à long terme.[3] Chez les personnes chez qui le diabète de type 1 est soupçonné, les tests de confirmation ne doivent pas retarder le début du traitement pour éviter une détérioration rapide[9].
Le traitement doit être adapté au contexte[8]:
| Soins ambulatoires | Soins hospitaliers |
|---|---|
| Traiter l'étiologie si pertinent | Diète diabétique |
| Revoir les médicaments et la prise récente | Échelle glycémique avec insulines basales, rapides et corrections |
| Revoir les habitudes de vie et la compliance médicamenteuse | Glycémie capillaire QID et ajustement de l'échelle PRN |
| Considérer insuline pour patients sous corticothérapie | Traitement de l'étiologie |
| Majorer l'insuline, les hypoglycémiants oraux et débuter l'insuline PRN | Monitoring cardiaque PRN |
| Si doute diabète de novo: considérer traitement d'emblée | Perfusion d'insuline PRN |
Insulinothérapie
Voici un exemple de protocole d'insuline simplifié :
Insuline sous-cutanée[3] Déjeuner Dîner Souper Coucher Prandiales (indiquer le type) _ unités _ unités _ unités X Basale (indiquer le type) _ unités X X _ unités
Correction[3] Glycémie Dose aux repas Exemple de départ Dose au coucher <= 3,9 Aviser et traiter l'hypoglycémie 4 à 8 Donner doses du tableau ci-dessus 8,1 à 10 _ unités 0 10,1 à 13 _ unités 2 13,1 à 16 _ unités 4 16,1 à 20 _ unités 6 Aviser _ unités[note 3] > 20 _ unités Aviser et 8 Aviser et _ unités[note 3] Points importants[3]:
- Si le patient est à jeun, diminuer les doses d'insuline ou les cesser.
- Débuter un soluté dextrosé.
L'insulinothérapie est généralement recommandée en cas d'élévation persistante de la glycémie ≥ 10 mmol/L. L'objectif est un contrôle glycémique modéré (entre 7.8–10 mmol/L).
La glycémie devrait être vérifiée toutes les 4 à 6 heures au minimum, soit avant chaque repas et au coucher. La prévention et le traitement de l'hypoglycémie (généralement définie comme ≤ 3.9 mmol/L) doivent aussi être considérés[1].
Les perfusions intraveineuses d'insuline peuvent contrôler l'hyperglycémie plus efficacement que l'insuline sous-cutanée dans certains contextes aigus:[10]
- En post-opératoire de chirurgie cardiaque (risque élevé d'infection de plaie);
- Chez les patients diabétiques ayant un contrôle glycémique sous-optimal avec un traitement conventionnel à l'insuline sous-cutanée, en particulier ceux admis aux soins intensifs ou ayant un traitement concommittant qui interfère avec le traitement de l'hyperglycémie (e.g. corticothérapie).
Suivi
Au suivi, le patient avec un diabétique de novo devra être revu ou dirigé vers son médecine de famille ou une clinique de diabète. Au minimum, l'hémoglobine glyquée devra être recontrôlée. L'éducation du patient sera la clé de la prise en charge. En effet, il est important de s'assurer que le patient comprenne bien les causes de sa maladie, les complications aiguës et chroniques possibles, et les mesures de prévention[5].
Pour les patients hospitalisés, la prise en charge et le suivi sont multidisciplinaires. Le suivi se fait par des glycémies capillaires effectués QID. Il faut aussi surveiller le niveau de conscience toutes les 2 à 4 heures jusqu'à résolution de l'état aigu[3][7].
Complications
L'hyperglycémie si non contrôlée peut entraîner les complications suivantes[2]:
- l'état hyperosmolaire et l'acidocétose diabétique
- les infections
- une guérison lente des plaies
- un allongement du séjour hospitalier
- complications microvasculaires (néphropathie, rétinopathie, neuropathie) et macrovasculaires (coronaropathies, cardiomyopathies, arythmies, maladie artérielle périphérique et maladies cérébrovasculaires).
Prévention
L'hyperglycémie peut être prévenue par les mesures suivantes[3]:
- compliance au traitement
- surveillance de la glycémie
- en milieu hospitalier, vérification DIE de la pertinence des solutés et des médicaments hyperglycémiants
- en milieu hospitalier, l'utilisation de protocoles d'insuline bien ajustés[2].
Notes
- ↑ Causée par l'acétone expirée (dite similaire à l'odeur du dissolvant pour vernis à ongles).
- ↑ Mais peut être normale en cas d'acidocétose euglycémique.
- ↑ 3,0 et 3,1 Il est suggéré d'y aller avec une dose de 50% de l'échelle des repas pour éviter les hypoglycémies nocturnes.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/05/24 à partir de Hyperglycemia (StatPearls / Hyperglycemia (2020/02/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613650 (livre).
- ↑ 1,0 et 1,1 « L'hyperglycémie », sur Diabète Québec (consulté le 14 novembre 2021)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) « Emergencies (Diabetes) », sur Lanthier (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 et 3,8 (en) Mouri M et Badireddy M, « Hyperglycemia », sur PubMed (PMID 28613650, consulté le 24 mai 2020) Erreur de référence : Balise
<ref>incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents. - ↑ 4,0 et 4,1 Jeannette Goguen, « Urgences hyperglycémiques chez l'adulte », Elsevier, (lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 et 5,2 « Diabète sucré - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 14 novembre 2021)
- ↑ « Hyperglycemia (High Blood Glucose) | ADA », sur diabetes.org (consulté le 26 octobre 2022)
- ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 et 7,4 (en) « Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis »
- ↑ 8,0 et 8,1 « My Site - Ressources Françaises », sur guidelines.diabetes.ca (consulté le 16 novembre 2021)
- ↑ 9,0 9,1 et 9,2 (en) « Diabetes », sur Lanthier (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ (en) « Intravenous Insulin Therapy », sur Medscape (consulté le 5 novembre 2022)