Herpès génital

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Herpès génital
Maladie

Poussée d'herpès génital sur une vulve
Caractéristiques
Signes Écoulement urétral, Vésicules, Cervicite, Pustules, Croûtes, Douleur à la mobilisation du col , Rectite, Douleur à la palpation abdominale , Douleur au toucher rectal , Érythème du pénis, ... [+]
Symptômes
Métrorragie, Myalgies, Céphalée , Lésion traumatique cutanée (approche clinique), Cervicite, Lymphadénopathie (approche clinique), Sensation de défécation incomplète, Dysurie , Asymptomatique , Prurit anal , ... [+]
Diagnostic différentiel
Ulcères aphteux, Hydradénite suppurée, Furoncle, Psoriasis, Vaginite à candida, Balanite, Syndrome de Behçet, Cancer de la vulve, Cancer du pénis, Granulome inguinal, ... [+]
Informations
Terme anglais Genital herpes
Wikidata ID Q7476596
Spécialités infectiologie, gynécologie, obstétrique, urologie, médecine de famille, santé publique


L'herpès génital est une infection chronique par le virus herpès simplex de type 1 ou 2.[1]

Épidémiologie

L'incidence annuelle de l'herpès génital au Canada est inconnue[2]. De nombreux cas d'infection ne sont pas diagnostiqués et les rapports épidémiologiques ne donnent qu’un tableau partiel de l’incidence et de la prévalence du virus de l'herpes simplex (VHS)[3].

La sérologie spécifique de type permet de distinguer les anticorps anti-VHS-1 et anti-VHS-2[1]. Cependant, un résultat sérologique positif n’identifie pas le site d’infection[note 1], ce qui limite son utilité pour estimer la prévalence de l’herpès génital[1]. La séroprévalence du VHS-2 chez les Canadiens de 14 à 50 ans était estimée à 13,6% entre 2009 et 2011[4]. En Colombie-Britannique, une étude a rapporté une séroprévalence globale de 17,3 %[5]. La séroprévalence augmentait avec l’âge, se situant entre 7,1 % chez les femmes âgées de 15 à 19 ans et 28,2 % chez celles âgées de 40 à 44 ans[5].

Les femmes sont plus à risque de contracter l'herpès génital d'un partenaire de sexe masculin que l'inverse. Selon des études sur des couples hétérosexuels dont l'un des partenaires avait une infection génitale au VHS-2 symptomatique récurrente, les taux de transmission annuels variaient entre 11 et 17 % chez les couples où l'homme avait initialement contracté l'infection et entre 3 et 4 % chez les couples où la femme avait initialement contracté l'infection.[6][7]

Étiologies

Virus herpès simplex visualisé par microscopie électronique

Les deux types de virus herpès simplex, VHS-1 et VHS-2, causent l'herpès génital[1]. La transmission du VHS se fait par contact de peau à peau lors des périodes d'excrétion virale symptomatique et asymptomatique[7]. Dans le cadre d'une étude, 70 % des cas de transmission étaient attribuables à un contact sexuel durant des périodes d'excrétion virale asymptomatique[7]. L'excrétion asymptomatique est plus fréquente peu de temps après l'acquisition de l'infection et en présence d'une infection génitale au VHS-2[8][9][10].

Le VHS-1 cause l'herpès oro-labial et est généralement acquis par contact non sexuel (y compris les baisers) pendant l'enfance[11]. L'infection génitale au VHS-1 s'acquiert généralement par contact oro-génital et peut également résulter d'un contact génito-génital[12][13][14]. Le VHS-2 se transmet habituellement par contact génito-génital et rarement par contact oro-génital[15].

Le VHS-2 a déjà été la cause la plus fréquente d'herpès génital[16]. Présentement, le nombre de cas d'infection génital au VHS-1 est en augmentation, particulièrement chez la femme[12][17]. Des études indiquent que plus de 50% des infections sont causées par le VHS-1. Les jeunes affichent un pourcentage plus élevé[18][19].

Le fait d'être atteint par un type de VHS ne protège pas complètement contre l'acquisition d'une infection par le même type de VHS à un autre site anatomique ou par un autre type de VHS. Les signes et les symptômes de la seconde infection peuvent être moins sévères.[20]

Physiopathologie

La période d'incubation d'une infection nouvellement acquise varie de 1 à 26 jours, la médiane étant de 6 à 8 jours. Le virus pénètre dans les tissus muqueux et cutanés et se réplique. Il entre dans une phase de latence dans les ganglions sensitifs sacrés où il peut rester inactif pendant des années.[21]

Un épisode initial primaire (primoinfection) survient lorsque les personnes ne possédant pas d'anticorps anti-VHS-1 ou anti-VHS-2 acquièrent le virus. Un épisode initial non primaire est le premier épisode clinique d'herpès génital chez une personne possédant des anticorps anti-VHS en raison d'une infection antérieure. Les anticorps peuvent être homologues (du même type que lors d'une infection antérieure) ou hétérologues (épisode causé par une infection d'un autre type de VHS).[14]

La réactivation épisodique (poussée d'herpès) peut provoquer des épisodes asymptomatiques ou symptomatiques d'excrétion virale[22]. Elle peut être le premier épisode d'herpès génital détecté[1]. La récurrence est un épisode clinique manifeste attribuable à une réactivation virale dans les ganglions sensitifs sacrés[23][24]. Elle peut être associée à des facteurs tels que les menstruations, le stress émotionnel, la maladie (surtout avec fièvre), les relations sexuelles, une intervention chirurgicale et la prise de certains médicaments[25].

La transmission est possible en présence ou en l'absence de lésions génitales par[26] :

  • contact sexuel vaginal, anal ou oro-génital, avec ou sans pénétration
  • contact de muqueuse à muqueuse
  • partage des objets sexuels.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont [27][28]:

Questionnaire

La période d'incubation d'une infection nouvellement acquise varie de 1 à 26 jours, la médiane étant de 6 à 8 jours[1].

L'infection primaire peut être asymptomatique [Pr: 60 %][24] et 20% auront une présentation atypique[6]. Les symptômes incluent[14] :

Par rapport à une infection primaire, une infection non primaire présente[14] :

Les symptômes des récurrences sont[14] :

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants[14] :

Examens paracliniques

Examens paracliniques de l'herpès génital
Test Indications Commentaires
Test d'amplification des acides nucléiques (TAAN)[Se: ~100 %[38]][Sp: ~100 %[39]]
  • Infection suspectée[1]
  • Culture virale indétectable[1]
  • Manifestations neurologiques (méningite ou encéphalite) ou systémiques[1]
  • Infection néonatale[40][41].
Le TAAN est très sensible et spécifique. Il permet l'obtention de résultats dans un court délai.[42][43][44]
Culture virale[Se: 94 %[45]]
  • Pour déterminer le type de VHS[20][46]
  • Lors d'une résistance aux antiviraux suspectée[47]

Le TAAN est à considéré lorsqu'un résultat de culture faux négatif est suspecté[42][44]. Si non disponible, la culture peut être répétée au moyen de prélèvements de lésions fraîches[1].

La culture virale fournit de l'information sur la sensibilité[47]. Elle varie en fonction de la lésion dont un échantillon a été prélevé (94 % pour les vésicules, 87 % pour les lésions pustuleuses et 70 % pour les ulcères)[3]. Elle diminue lorsque les lésions commencent à se cicatriser et est faible pour les lésions récurrentes[3].
Sérologie du VHS-2[Se: 80,5 %[48]][Sp: 98,5 %[49]] et du VHS-1[Se: 91 %[50]][Sp: 96,4 %[51]]
  • Présence de signes et de symptômes d'herpès génital avec un TAAN ou une culture négative ou non effectués[52].
    • Il est préférable de répéter ces tests plutôt que de recourir à la sérologie[1].
  • Pour déterminer la nécessité de mesures préventives lorsque des partenaires sexuels sont soupçonnés d'être sérodifférents ou sérodiscordants[3].
  • Lorsqu'un premier épisode d'herpès génital survient pendant la grossesse[41]
    • La présence ou l'absence d'anticorps spécifiques de type peut aider à différencier une infection primaire d'une infection non primaire. Cela est important compte tenu du risque accru de transmission verticale lorsque l'herpès génital est acquis en fin de grossesse[41]
La sérologie ne devrait pas être utilisée pour le dépistage des personnes asymptomatiques[1]. Elle fournit souvent des résultats faussement négatifs aux stades précoces de l'infection[53][54][55]. Chez environ 80 % des personnes atteintes du VHS-2, une séroconversion survient dans les 4 semaines suivant l'infection[56]. Le délai de détection peut excéder 3 mois[57]. Un résultat sérologique positif peut être attribuable à une infection oro-labiale[57].

Dépistage d'autres ITSS

L'examen paraclinique de l'herpès génital devraient inclure un dépistage des ITSS suivantes [58]:

Approche clinique

Un ensemble de vésicules ou de pustules sur un fond érythémateux évoque l'herpès. Les manifestations cliniques de l'herpès génital varient considérablement, et il peut être difficile de distinguer les épisodes primaires, non primaires et récurrents en raison du chevauchement des manifestations.[1]

En général, les épisodes primaires se caractérisent par un plus grand nombre de symptômes généraux et les lésions se situent à différents stades de cicatrisation[56]. Les épisodes non primaires sont associés à des manifestations moins graves et de plus courtes durées[14]. Les lésions sont moins répandues[14]. Les épisodes récurrents sont généralement unilatéraux tandis que les épisodes primaires sont souvent bilatéraux[56].

L'infection génitale à VHS-1 et VHS-2 est fréquemment associée à la pharyngite herpétique.[14]

Les personnes évaluées ou traitées pour l'herpès génital devraient être dépistées pour[58]:

  • la syphilis
  • la gonorrhée
  • la chlamydiose
  • le VIH conformément aux recommandations en vigueur.

Diagnostic

Le diagnostic de l'herpès génital est principalement clinique. En raison des implications thérapeutiques et psychologique de la maladie, il est recommandé en cas de primoinfection de procéder à un test de confirmation.[26]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend les autres autres causes d'ulcérations anogénitales, dont[62] :

Traitement

Les premiers épisodes d'herpès génital sont généralement traités par des antiviraux, à moins que toutes les lésions aient formé des croûtes ou qu'elles soient cicatrisées[1]. Le traitement peut accélérer la guérison, prévenir les complications, réduire le fardeau psychologique, améliorer la qualité de vie et réduire le risque de transmission.[64] Il doit être amorcé dès que possible, puisqu'il peut réduire la durée de l'excrétion virale, de la douleur locale et des symptômes constitutionnels ainsi que le temps de formation des croûtes et de cicatrisation des lésions[65][66][67].

Les indications de traitement comprennent[68][69] :

  • un premier épisode d'herpès génital avant la formation de croûtes
  • les épisodes récurrents, dès l'apparition des symptômes prodromiques
  • les épisodes très symptomatiques
  • une infection disséminée et sévère.

Le soutien psychologique et un counseling peuvent être employés. Des analgésiques et des laxatifs pourraient être nécessaires en cas de poussées d'herpès anal.[1]

Il faut maintenir une abstinence sexuelle complète jusqu'à la guérison des lésions[26].

Traitement de l'herpès génital pour les personnes adultes non enceintes
1er

épisode

  • acyclovir 200 mg PO 5 fois par jour x 5 - 10 jours [A, 1, Santé Canada][65] OU
  • famciclovir 250 mg PO TID x 5 jours [A, 1, Santé Canada][66] OU
  • valacyclovir 1000 mg PO BID x 10 jours [A, 1, Santé Canada][67]

Afin d'optimiser les bienfaits du traitement, celui-ci doit être amorcé dans les délais suivants :

  • l'acyclovir dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes [A, 1, Santé Canada][65]
  • le famciclovir dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes [A, 1, Santé Canada][66]
  • le valacyclovir dans les 3 jours suivant l'apparition des symptômes [A, 1, Santé Canada][67]
Épisode récurrent Remarques :
  • un traitement plus court par l'acyclovir à 800 mg PO TID pendant 2 jours semble aussi efficace que le traitement par l'acyclovir à 200 mg PO 5 fois par jour pendant 5 jours[1]
  • le valacyclovir doit être pris dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes[70]
  • le famciclovir doit être pris dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes[71].
Traitement suppressif Un traitement antiviral suppressif quotidien réduit la durée, la fréquence et la gravité des récurrences, atténue l'excrétion virale asymptomatique et la transmission du virus, mais n'éradique pas le virus[6][84][85]. Il peut réduire la morbidité psychologique chez les personnes présentant de nombreuses récurrences[86].

Le traitement suppressif est indiqué dans les cas suivants :

  • des récurrences fréquentes (généralement tous les 2 mois ou 6 fois par année)[1]
  • des complications importantes causées par l'infection[20]
  • les partenaires sérodifférents ou sérodiscordants[87]
  • les personnes ayant plusieurs partenaires sexuels[87].

Pendant la grossesse

Traitement pendant la grossesse
1er épisode et épisode récurrent
  • acyclovir 200 mg PO QID x 5 - 10 jours [A, 1, Santé Canada][88]
Une infection nouvellement acquise pendant la grossesse doit être traitée par l'acyclovir par voie orale ou intraveineuse selon la gravité de l'infection[68] Le traitement oral par l'acyclovir est aussi recommandé pour les épisodes non primaires et récurrents[68][89].


L'accouchement par césarienne peut réduire le risque de transmission verticale. Il est recommandé en cas d'infection acquise au cours du 3e trimestre de grossesse, particulièrement dans les situations suivantes[90] :

  • des lésions génitales ou des symptômes prodromiques sont présents au moment de l'accouchement ou sont apparus dans les 6 semaines précédant l'accouchement[68]
  • en cas de rupture des membranes, idéalement dans les quatre 4 heures qui suivent, car on pense qu'il prévient la transmission de l'infection au nouveau-né[91][92].
Traitement suppressif Le traitement est efficace pour réduire le risque d'épisodes récurrents symptomatiques et d'excrétion virale asymptomatique au moment de l'accouchement et la nécessité d'une césarienne.[95][96][97]


Le traitement doit être amorcé à compter de la 36e semaine et poursuivi jusqu'à l'accouchement pour toute personne ayant des antécédents de VHS-2 et pour celles qui ont eu une récidive d'herpès génital au cours de l'année précédente. La césarienne n'est pas nécessaire sauf en cas de lésions génitales au moment de l'accouchement.[88][98][93][94][99]

Suivi

L'abstinence sexuelle doit être complète jusqu'à guérison des lésions[26].

Chez les femmes en âge de procréer et les hommes, il est important de discuter du risque d'infection néonatale et de la nécessité d'informer les professionnels de la santé pendant leur grossesse[26].

Le suivi clinique est indiqué chez les personnes présentant des épisodes récurrents, les personnes enceintes et lorsque la pharmacorésistance est soupçonnée[1]. La nécessité de poursuivre le traitement suppressif devrait être réévaluée annuellement[100][101][102][103][104].

Les tests de suivi ne sont pas indiqués, sauf dans les cas suivants[1] :

  • en présence de signes ou de symptômes récurrents ou inhabituels
  • pour déterminer la sensibilité in vitro lorsqu'on soupçonne la résistance comme une cause d'échec thérapeutique.

Déclaration et notification aux partenaires

Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales et territoriales

Les infections génitales au VHS sont à déclaration obligatoire dans certaines provinces et certains territoires. La notification aux partenaires est encouragée pour les sensibiliser au risque d’infection et pour qu’ils consultent leur prestataire de soins de santé si nécessaire.[1]

Partenaires sexuels

La notification aux partenaires n'est pas requise comme une mesure de santé publique, notamment parce que la plupart des premiers épisodes sont des récurrences et qu'il est difficile de déterminer si un partenaire sexuel est déjà atteint du VHS.[1]

Encourager les personnes qui présentent un premier épisode d'herpès génital à informer leurs partenaires les plus récents et futurs pour les sensibiliser au risque d'infection et pour qu'ils consultent leur prestataire de soins de santé si nécessaire aux fins de diagnostic et de traitement. Il faut également encourager les personnes présentant des épisodes récurrents à informer leur(s) partenaire(s) sexuel(s) actuels) et futur(s).[1]

Complications

Les complications de l'herpès génital comprennent :

L’herpès génital augmente le risque d’acquisition et de transmission du virus de l’immunodéficience humaine, en particulier lorsque l’infection est récente.[12][113][114][115]

Évolution

L’herpès est une infection chronique caractérisée par des périodes asymptomatiques et des récurrences[1]. En l'absence d'un traitement, la durée moyenne des symptômes d'une infection primaire est de 17 à 20 jours. Celle de l'infection non primaire est de 16 jours et celle de la récurrence est de 9 à 11 jours[14]. Environ 70 à 90 % des personnes atteintes du VHS-2 et 20 à 50 % de celles atteintes du VHS-1 présenteront des épisodes récurrents au cours de la première année suivant l'infection primaire[116][117][118].

Prévention

La prévention de l'herpès génital se fait par[1] :

  • le dépistage des personnes à risque d'ITSS
  • la vaccination contre le virus de l'hépatite A, le virus de l'hépatite B et le virus du papillome humain pour les personnes à risque
  • l'éducation au patient, notamment sur la transmission et les signes et symptômes
  • l'abstinence sexuelle (de la phase prodromique jusqu'à la guérison des lésions [réépithélialistation])
    • elle peut réduire le risque de transmission et d'acquisition de l'herpès pendant la période symptomatique[119]
  • l'utilisation de méthodes barrières
    • le condom réduit, mais n'élimine pas, le risque de transmission ou d'acquisition du VHS[119][120]
    • l'abstinence est à prioriser chez la femme enceinte séronégative dont le partenaire est infecté[119][121][122]
  • la notification aux partenaires
  • le traitement antiviral suppressif.

Le dépistage du VHS n'est pas recommandé chez les personnes n'ayant pas d'antécédents de lésions anogénitales[42][57][123].

Les professionnels de la santé devraient se renseigner sur les antécédents évoquant l'herpès génital chez la femme enceinte[1]. Les données probantes sont insuffisantes pour soutenir le dépistage pendant la grossesse lorsque ni les facteurs de risque ni les antécédents de lésions génitales ne sont identifiés[124][125]. Chez les personnes enceintes ayant une infection au VHS-2 confirmée, les données probantes sont insuffisantes pour appuyer des analyses de routine visant à détecter l'excrétion virale[57][124][125].

Notes

  1. L'herpès pouvant être labial.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 et 1,25 Agence de la santé publique du Canada, « Guide sur l'Herpès génital », sur www.canada.ca, (consulté le 21 juin 2023)
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