Hépatoblastome

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Hépatoblastome (HB)
Maladie

Coupe histologique d'un hépatoblastome (à droite sur l'image) et du tissu hépatique sain (à gauche sur l'image). Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine.
Caractéristiques
Signes Distension abdominale , Masse hépatique, Puberté précoce (approche clinique), Augmentation prématurée du volume testiculaire, Pubarche prématurée, Changement de la voix, Température corporelle élevée
Symptômes
Hypoglycémie, Confusion, Frissons, Convulsions, Anorexie , Retard staturo-pondéral, Altération de l'état de conscience , Fatigue , Perte de poids
Diagnostic différentiel
Lymphome, Carcinome hépatocellulaire, Métastases hépatiques, Hyperplasie nodulaire focale, Adénome hépatique
Informations
Terme anglais Hepatoblastoma
Wikidata ID Q1607658
Spécialités Pédiatrie, Gastro-entérologie, Oncologie

Page non révisée

L'hépatoblastome est la tumeur hépatique maligne primitive la plus courante chez les patients pédiatriques, survenant principalement au cours des deux premières années de vie[1].

Épidémiologie

Globalement, l'hépatoblastome demeure une tumeur rare, ne comprenant qu'environ 1% de toutes les tumeurs pédiatriques[2]. Le taux d'incidence aux États-Unis était d'environ 9 cas par million d'enfants âgés de moins d'un an entre 2006 et 2010[3]. Ce taux est en augmentation en Amérique du Nord et en Europe et il y a une légère prédominance masculine[4][5].

Étiologies

La plupart des tumeurs sont sporadiques et d'étiologie incertaine[3][6]. Néanmoins, le tiers des cas peut être associé à certains syndromes héréditaires (voir la section Facteurs de risque)[6].

Physiopathologie

Certaines mutations génétiques ont été associées à l'hépatoblastome. La mutation la plus courante implique la voie de signalisation Wnt qui se traduit par l'accumulation de bêta-caténine; ces mutations sont présentes dans une proportion plus élevée de cas sporadiques[7]. Par immunohistochimie, la bêta-caténine présente généralement un motif de coloration membranaire dans les types fœtaux les plus différenciés et un schéma de coloration nucléaire dans les types histologiques moins différenciés[8]. Dans les cas agressifs, l'activation de la signalisation TERT (transcriptase inverse de la télomérase humaine) et MYC a été démontrée[5][9].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Le tiers des cas d'hépatoblastome peut être associé aux syndromes héréditaires et anomalies congénitales suivants [3][6]:

Par ailleurs, la période prénatale comporte des facteurs de risques suivants[3][6][10]:

La période néonatale est associée aux facteurs de risque suivants  :

Questionnaire

Les symptômes à rechercher sont non spécifiques et incluent[2][5][11] :

Certaines manifestations paranéoplasiques de l'hépatoblastome incluent des épisodes récurrents d'hypoglycémie avec perte de conscience, convulsions et confusion[12].

Examen clinique

Les signes à rechercher à l'examen demeurent non spécifiques et incluent :

Dans certains cas, la tumeur sécrète des gonadotrophines, ce qui peut entrainer une puberté précoce isosexuelle. Ces manifestations affectant principalement les garçons, il convient alors de rechercher une augmentation précoce du volume testiculaire, une pubarche prématurée ou un changement de la voix[14].

Examens paracliniques

Imagerie

Hépatoblastome au TDM chez un adulte avec caractéristiques rhabdoïdes

L'échographie abdominale (imagerie initiale) révèle classiquement une lésion hépatique solide, souvent au lobe droit[15].

Pour préciser le diagnostic, déterminer l'étendue de la masse hépatique et planifier l'intervention chirurgicale, les examens d'imagerie suivants peuvent s'avérer utiles[Niveau insuffisant] [2][15]:

À noter, la tomodensitométrie thoracique peut aider à détecter les métastases pulmonaires puisque le poumon est la localisation la plus fréquente des métastases et jusqu'à 20% des cas présentent des métastases[2].

Laboratoires

L' est typiquement augmentée[Se: 0.90 %] et peut servir à suivre la réponse au traitement.

D'autres examens de laboratoires s'avèrent utiles[5][11][15][16][Niveau insuffisant]:

Histopathologie

La biopsie hépatique s'avère nécessaire afin de confirmer le diagnostic[5][15].

Les hépatoblastomes proviennent de cellules souches hépatiques primitives qui donnent naissance aux composantes épithéliales du foie. Classiquement, ces tumeurs sont divisées en deux grandes catégories[16]:

  • le type épithélial
  • le type mixte épithélial et mésenchymateux.

Plus précisément, le type épithélial comprend les sous-types suivants :

  • fœtal, comprenant les catégories suivantes :
    • bien différencié, caractérisé par :
      • une alternance de zones claires et sombres en raison de la teneur variable en glycogène cytoplasmique (observation à faible puissance)
      • une population uniforme d'hépatocytes disposés en trabécules de 2 à 3 cellules d'épaisseur (observation à puissance élevée)
      • l'hématopoïèse extramédullaire
      • un faible taux mitotique
    • encombré ou actif sur le plan mitotique
    • pléomorphe, peu différencié
    • anaplasique
  • pléomorphe
  • embryonnaire, le sous-type le plus souvent rencontré et caractérisé par des cellules basophiles avec un cytoplasme peu abondant et une vitesse mitotique accrue qui sont disposées en nids, trabécules, acini, pseudorosettes ou feuille
  • macrotrabéculaire, organisé en trabécules de plus de dix cellules d'épaisseur
  • à petites cellules indifférenciées, se composant de cellules rondes uniformes et dyscohésives disposées en feuilles avec une activité mitotique accrue et dont certains cas présentent une perte de INI1, suggérant une association possible avec des tumeurs rhabdoïdes primaires du foie
  • cholangioblastique, avec des canaux biliaires, généralement situés à la périphérie des feuillets épithéliaux
  • mixte[5].

Le type mixte épithélial et mésenchymateux comprend 20-30% des tumeurs et contient une combinaison variable de composants épithéliaux et mésenchymateux. Le plus souvent, le composant épithélial est fœtal ou embryonnaire et le composant mésenchymateux est ostéoïde. Les dérivés stromaux comprennent les cellules fusiformes, les ostéoïdes, les muscles squelettiques et le cartilage. Le type mixte épithélial et mésenchymateux est subdivisé en tumeurs avec des caractéristiques tératoïdes et des tumeurs sans caractéristiques tératoïdes. Les caractéristiques tératoïdes comprennent l'endoderme primitif, les dérivés neuronaux, la mélanine, les éléments squameux et glandulaires[9][5][16].

Approche clinique

La Collaboration internationale sur les tumeurs hépatiques des enfants a construit un système de classification et de stratification des risques destiné à normaliser l’évaluation de l'hépatoblastome à travers le monde. Ce nouveau système de classification incorpore des facteurs pronostiques confirmés issus de systèmes de stratification des risques antérieurs avec de nouveaux facteurs supplémentaires pour stratifier les patients en quatre groupes de risque[5].

Les taux d'alpha-foetoprotéine, l'âge du patient, la classe « Pretreatment Extent of Disease (PRETEXT) » allant de I à IV, la présence de métastases et le facteur d'annotation PRETEXT sont les facteurs pronostiques les plus prédictifs. La classe PRETEXT est basée sur l'étendue de la tumeur dans le foie. Le facteur d'annotation PRETEXT est déterminé comme positif si au moins un des cinq facteurs suivants est présent :

  • atteinte de la veine cave, des trois veines hépatiques ou les deux
  • atteinte de la bifurcation porte ou des deux veines portes droite et gauche ou les deux
  • extension tumorale contiguë extrahépatique
  • tumeur multifocale du foie
  • rupture tumorale au diagnostic.

Le sexe, le faible poids de naissance, la prématurité et le syndrome de Beckwith-Wiedemann n'ont pas été jugés significatifs. Il convient de noter que le type histologique n'a pas été inclus dans ce système de stratification des risques, mais pourrait être incorporé ultérieurement. La validation de ces groupes de risques est en cours[5][9][17].

Diagnostic

Le diagnostic est suspecté par la clinique et les imageries, puis confirmé à la biopsie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'hépatoblastome comprend [5]:

  • le carcinome hépatocellulaire, pouvant ressembler au sous-type macrotrabéculaire de l'hépatoblastome, mais qui affecte généralement une population adulte avec les facteurs de risque suivants :
  • l'hyperplasie nodulaire focale, retrouvée généralement chez les enfants plus âgés et les adultes
  • l'adénome hépatique, pouvant ressembler à des hépatoblastomes fœtaux purs; cependant, ceux-ci surviennent rarement chez les personnes de moins de 5 ans, à moins qu'elles ne présentent un trouble métabolique sous-jacent
  • le lymphome
  • les métastases d'un primaire extra-hépatique.

Traitement

Le traitement de l'hépatoblastome comprend les mesures suivantes [Niveau insuffisant]:

  • la résection chirurgicale (pilier du traitement)
  • la chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante (selon la résécabilité de la tumeur)[18]
  • la transplantation hépatique, offrant un bon taux de survie à long terme lorsque la tumeur est non résécable (environ 60% des cas) et que la chimiothérapie ne parvient pas à réduire la tumeur à une taille résécable[18][19]
  • la radiothérapie, dont les bénéfices demeurent incertains malgré quelques cas non résécables répondant bien[13].

La résection chirurgicale associée à la chimiothérapie néo-adjuvante permet un taux de guérison supérieur à 70%, une amélioration considérable depuis les années 1970, où le taux de guérison n'était que de 30%[9].

Suivi

Les niveaux d'alpha-foetoprotéine sont utiles pour suivre le succès chirurgical et déterminer si la tumeur s'est disséminée[13].

Complications

Les complications possibles incluent [11][15]:

Évolution

Le taux de survie à cinq ans de l'hépatoblastome est supérieur à 75% aux États-Unis[3]. Le pronostic est basé sur de nombreux facteurs, dont l'âge au diagnostic, la classe PRETEXT, la présence de métastases, les taux d'alpha-foetoprotéine, le sous-type histologique, l'exhaustivité de la résection et le stade clinique de la maladie. Le sous-type fœtal bien différencié est associé à un meilleur pronostic par rapport aux sous-types à petites cellules indifférenciées et macrotrabéculaire, associées à un pronostic défavorable[17]. À noter, le sous-type histologique n'a de valeur pronostique qu'avant un traitement par chimiothérapie. L'alfa-foetoprotéine est généralement élevée au moment du diagnostic, mais une baisse significative après une chimiothérapie néo-adjuvante suggère une meilleure réponse au traitement. Le jeune âge au diagnostic a toujours été un facteur de mauvais pronostic. Cependant, cela est remis en question dans de récentes études, où les patients plus jeunes s'en sortent aussi bien que les enfants plus âgés[9]. La présence de tumeurs à la marge de résection, la multifocalité et les métastases se sont révélées être des facteurs de mauvais pronostic. Il a été démontré que l'expression de la bêta-caténine est associée à une plus courte période de survie sans événement, tandis que l'expression d'EpCAM a été associée à une viabilité tumorale plus élevée et à une réponse plus faible à la chimiothérapie néo-adjuvante[20][21].

Références

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