« Hémorragie post-partum (approche clinique) » : différence entre les versions
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*une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}} | *une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}} | ||
*un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}} | *un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}} | ||
*une {{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}} | *une {{Étiologie|nom=coagulation intravasculaire disséminée|principale=0}} ({{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}}) | ||
*une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et un syndrome de {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}} | *une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et un syndrome de {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}} | ||
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}} | *une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}} | ||
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==Physiopathologie== | ==Physiopathologie== | ||
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés | {{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" /> | ||
Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.<ref name=":5" /> | Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.<ref name=":5" /> | ||
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**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}} | **la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}} | ||
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}} | **l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}} | ||
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=instrumentation}} de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du | **l'{{Facteur de risque discriminant|nom=instrumentation}} de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps. | ||
*Thrombine (coagulation) | *Thrombine (coagulation) | ||
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse thrombotique}} (prise d'anticoagulants) | **la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse thrombotique}} (prise d'anticoagulants) | ||
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*À l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} : | *À l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} : | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale | **une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale | ||
**un {{Signe clinique discriminant|nom=hématome}}<!-- Comment on peut objectiver ça ? --> | **un {{Signe clinique discriminant|nom=hématome}}<!-- Comment on peut objectiver ça ? | ||
J'avoue que l'hématome va se former + tard (rarement en phase aigue...) Je suis d'accord pour l'enlever! --> | |||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}} | **une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}} | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}. | **une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}. | ||
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==Approche clinique== | ==Approche clinique== | ||
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}Voici un schéma de l'approche clinique et de l'intégration de ceux-ci par l'auteure.<!-- Pertinent dans le contexte où, techniquement, il faudrait le faire en mode wiki... ? -->[[Fichier:Approche clinique de l'HPP.png|centré|vignette|797x797px|Résumé des symptômes, signes cliniques et des examens paracliniques de l'HPP]] | {{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}Voici un schéma de l'approche clinique et de l'intégration de ceux-ci par l'auteure.<!-- Pertinent dans le contexte où, techniquement, il faudrait le faire en mode wiki... ? | ||
Boff, je suis d'accord avec toi... -->[[Fichier:Approche clinique de l'HPP.png|centré|vignette|797x797px|Résumé des symptômes, signes cliniques et des examens paracliniques de l'HPP]] | |||
==Traitement== | ==Traitement== | ||
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Les traitements de l'hémorragie post-partum sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. | {{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Les traitements de l'hémorragie post-partum sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. | ||
=== Prévention de l'hémorragie du post-partum<!-- J'ai juste commencé à mettre des trucs vite vite de même ! C'est par ailleurs moi qui a ajouté cette section. Qu'en penses-tu ? --> === | === Prévention de l'hémorragie du post-partum<!-- J'ai juste commencé à mettre des trucs vite vite de même ! C'est par ailleurs moi qui a ajouté cette section. Qu'en penses-tu ? Je suis bien d'accord qu'une section "prévention" est essentielle dans l'article! Est-il possible de faire une section séparée du traitement? ou avant? On dirait que ça fit +/- après la phrase d'introduction "les traitements de l'hémorragie PP sont spécifiques..." qq minutes plus tard: Hey ben: il y a déjà une section prévention haha en bas de traitement!! --> === | ||
Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'hémorragie du post-partum. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave. | Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'hémorragie du post-partum. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave. | ||
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### Ex. 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible | ### Ex. 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible | ||
## Massage utérin et traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au-niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt) | ## Massage utérin et traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au-niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt) | ||
## Envisager une | ## Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes. | ||
## S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin. | ## S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin. | ||
# Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales. | # Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales. | ||
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*# Oxytocine : 10 à 20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension). | *# Oxytocine : 10 à 20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension). | ||
*#* Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer une rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots. S'il y a une rétention, passer à la section suivante. Il faut aussi éliminer les lacérations comme cause d'HPP. | *#* Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer une rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots. S'il y a une rétention, passer à la section suivante. Il faut aussi éliminer les lacérations comme cause d'HPP. | ||
*# Misoprostol : 400-800 mcg PO, SL, IR ou intravaginal. Ce médicament n'est pas approuvé par Santé Canada pour l'HPP, mais il est quand même utilisé. Ne convient pas pour l'hémorragie active et importante. | *# Misoprostol : 400-800 mcg PO, SL, IR ou intravaginal. Habituellement, il est de mise de donner 2 comprimés (1 comprimé = 200 mcg) SL, ainsi que 3 comprimés IR. Ce médicament n'est pas approuvé par Santé Canada pour l'HPP, mais il est quand même utilisé. Ne convient pas pour l'hémorragie active et importante. | ||
*# Carboprost : 0,25 mg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures). | *# Carboprost : 0,25 mg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures). | ||
*# Carbetocin : 100 mcg IV ou IM, dose unique. Ce médicament est surtout utilisé dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque. | *# Carbetocin : 100 mcg IV ou IM, dose unique. Ce médicament est surtout utilisé dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque. | ||
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* Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée. | * Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée. | ||
* Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU 800 misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%. | * Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU 800 misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%. | ||
** Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de | ** Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de <!-- Jamais lu sur cette méthode, même dans mon GESTA il me semble! --> peut être employée. Elle consiste en l'installation d'une sonde nasogastrique dans la veine ombilicale à environ 40 cm, injecter le médicament et clamper le cordon par la suite. | ||
* Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite. | * Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite. | ||
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* Oxytocine <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments|url=https://www.bcbdexther.fr/BcbDextherWeb/monographie/get?idProduit=75437&p=rO0ABXNyACBmci5yZXNpcC5zZXJ2aWNlcy5vYmplY3RzLktFWVVybAAAAAAAMJXBAgAESQAJaWRQcm9kdWl0SQAEbW9kZUwAAmNldAASTGphdmEvbGFuZy9TdHJpbmc7TAACc2VxAH4AAXhwAAEmrQAAAAJ0ABNSRVNJUC1MRS1DT05TRUlMTEVSdAAXNzE3ODk4MTI4MzExMTc3MjEyMTExNDg=|site=www.bcbdexther.fr|consulté le=2022-06-13}}</ref> | * Oxytocine <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments|url=https://www.bcbdexther.fr/BcbDextherWeb/monographie/get?idProduit=75437&p=rO0ABXNyACBmci5yZXNpcC5zZXJ2aWNlcy5vYmplY3RzLktFWVVybAAAAAAAMJXBAgAESQAJaWRQcm9kdWl0SQAEbW9kZUwAAmNldAASTGphdmEvbGFuZy9TdHJpbmc7TAACc2VxAH4AAXhwAAEmrQAAAAJ0ABNSRVNJUC1MRS1DT05TRUlMTEVSdAAXNzE3ODk4MTI4MzExMTc3MjEyMTExNDg=|site=www.bcbdexther.fr|consulté le=2022-06-13}}</ref> | ||
** Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV). | ** Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV). | ||
** Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, souffrance foetale (si | ** Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, souffrance foetale (si accouchement non-imminent), placenta previa, hypertonie utérine. | ||
* Hemabate | * Hemabate | ||
** Effets secondaires :<ref name=":4" /><ref name=":7" /> nausées | ** Effets secondaires :<ref name=":4" /><ref name=":7" /> Diarrhée, nausées, bouffées de chaleur, céphalée. | ||
** Contre-indications :<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=carboprost monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/973.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | ** Contre-indications :<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=carboprost monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/973.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> Asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active; pelvipéritonite active. | ||
* Duratocin<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Carbetocin monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/972.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | * Duratocin<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Carbetocin monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/972.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | ||
** Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements. | ** Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements. | ||
** Contre-indications: | ** Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement. | ||
* Ergonovine | * Ergonovine | ||
** Effets secondaires :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Ergometrine monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/121.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | ** Effets secondaires :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Ergometrine monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/121.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> Nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%) | ||
** Contre-indications<ref name=":1" /><ref name=":4" /> : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH | ** Contre-indications<ref name=":1" /><ref name=":4" /> : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH. | ||
* Cytotec<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Misoprostol monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/228.htm#effets|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | * Cytotec<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Misoprostol monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/228.htm#effets|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> | ||
** Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie | ** Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie | ||
** Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions | ** Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions. | ||
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Version du 26 juin 2022 à 07:43
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Symptômes discriminants | Crampes abdominales, Nausées, Dyspnée (symptôme), Vertige (symptôme), Asthénie (symptôme), Douleur abdominale, Vomissement (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique) |
Signes cliniques discriminants |
Anémie, Rétention placentaire, Pâleur, Oligurie, Anurie, Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Lacération, Asthénie (symptôme), Rétention des membranes foetales, ... [+] |
Examens paracliniques |
Calcémie, Formule sanguine complète, Électrolytes, PTT, D-dimères sériques, INR, Gaz veineux, Créatininémie, Lactates, Groupé-croisé, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Anurie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), Hypotension artérielle (signe clinique) |
|
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.[1][2]
Certaines sociétés définissent également l'hémorragie du post-partum comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.[3]
La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les classes du choc hémorragique ATLS.[4]
Épidémiologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.[3] De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.[1]
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.[5]
Étiologies
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
|
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
|
Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Tonus
(70%) |
Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve :
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Tissus
(10%) |
Qui peuvent consister en :
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Traumas
(20%) |
Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté :
|
Thrombine
(1%) |
Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement :
|
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.[8][3]
Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.[8]
De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.[8]
Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.[3]
Évaluation clinique
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique. Elle détaille les différents items qu'un clinicien doit rechercher lorsqu'il évalue le patient. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: |
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Facteurs de risque
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les principaux facteurs de risque discriminants à l'histoire. Ces facteurs de risques servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Facteur de risque discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Les facteurs de risque à rechercher chez les patients qui se présentent avec céphalée sont :
|
Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les antécédents personnels d'hémorragie du post-partum et l'âge maternel avancé :[1][2][3][6][9][10]
- Tonus
- le polyhydramnios
- la grossesse gemellaire
- la macrosomie
- la surstimulation ocytocique
- la nulliparité et la grande multiparité (soit > 4)
- le travail prolongé ou l'accouchement précipité
- la rupture prolongée des membranes.
- Tissus
- les chirurgies utérines antérieures, incluant les curetages
- la multiparité
- les anomalie placentaire
- le décollement placentaire.
- Traumas
- la césarienne
- l'accouchement précipité
- l'instrumentation de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps.
- Thrombine (coagulation)
- la diathèse thrombotique (prise d'anticoagulants)
- l'hémorragie antepartum
- la mort foetale in utero ou la souffrance foetale in utero.
Questionnaire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
|
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml ou d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire.
Les symptômes susceptibles d'être présents sont :[9][8]
- les nausées et les vomissements
- la dyspnée
- la diaphorèse
- les étourdissements
- les crampes abdominales dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une douleur abdominale intense en contexte de rupture utérine.
Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également pertinent d'estimer visuellement ou quantitativement les saignements.
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :[9][7][8]
- À la prise des signes vitaux :
- une tachycardie
- une tachypnée
- une hypotension
- une léthargie.
- À l'examen gynécologique :
- une lacération vaginale, périnéale ou cervicale
- un hématome
- une rétention des membranes foetales ou rétention placentaire
- une atonie utérine.
- À l'examen des téguments
- Au bilan ingesta/excreta
Examens paracliniques
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
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Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :[4][9]
- la formule sanguine complète, à la recherche de :
- une anémie
- une thrombopénie
- une leucocytose.
- les études de coagulation : fibrinogène, INR, PTT, D-dimères sériques
- le groupé-croisé
- la créatinine sérique
- les électrolytes (Na, K, calcium)
- les lactates
- le gaz veineux.
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :[3]
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: | |
Voici un schéma de l'approche clinique et de l'intégration de ceux-ci par l'auteure.
Traitement
Toute contribution serait appréciée.
Description: | La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies) |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Les traitements de l'hémorragie post-partum sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine.
Prévention de l'hémorragie du post-partum
Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'hémorragie du post-partum. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave.
La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes :
- Dépistage des facteurs de risque maternels de mauvaise issus obstétricale
- Prise en charge active de la troisième phase du travail
- Administration systématique d'utérotoniques selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé.
- Ex. 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible
- Massage utérin et traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au-niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt)
- Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes.
- S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin.
- Administration systématique d'utérotoniques selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé.
- Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales.
Prise en charge de l'hémorragie primaire causée par une atonie utérine [3][9][7][11]
- Appeler de l'aide. Le gynécologue de garde est une bonne ressource.
- Évaluer l'ABC.
- Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.
- Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente.
- Installer un second accès IV de bon calibre pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.
- Installer une sonde urinaire, vider la vessie et monitorer le output urinaire.
- Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.
- Commencer l'administration de drogues utérotoniques et des autres agents favorisant l'hémostase
- Oxytocine : 10 à 20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).
- Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer une rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots. S'il y a une rétention, passer à la section suivante. Il faut aussi éliminer les lacérations comme cause d'HPP.
- Misoprostol : 400-800 mcg PO, SL, IR ou intravaginal. Habituellement, il est de mise de donner 2 comprimés (1 comprimé = 200 mcg) SL, ainsi que 3 comprimés IR. Ce médicament n'est pas approuvé par Santé Canada pour l'HPP, mais il est quand même utilisé. Ne convient pas pour l'hémorragie active et importante.
- Carboprost : 0,25 mg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).
- Carbetocin : 100 mcg IV ou IM, dose unique. Ce médicament est surtout utilisé dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque.
- Ergométrine : 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses.
- Acide tranexamique : 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose aux 30 minutes.
- Oxytocine : 10 à 20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).
- Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.
- Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.
- Combler l'utérus avec de la gaze chirurgicale
- Un ballon de Bakri peut être inséré. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.
- Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : embolisation des artères utérines, ligature de l'iliaque interne, sutures de B-Lynch et de Cho et l'hystérectomie. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué.
Si l'hémorragie est causée par une rétention placentaire :[3][7]
- Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine partielle sera identifiée lors de la révision utérine.
- Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.
- Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU 800 misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.
- Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de peut être employée. Elle consiste en l'installation d'une sonde nasogastrique dans la veine ombilicale à environ 40 cm, injecter le médicament et clamper le cordon par la suite.
- Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.
Si l'hémorragie est causée par un trauma :[3][7]
- Rupture utérine : Laparotomie
- Inversion utérine : Replacer l'utérus de manière non-chirurgicale
- Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.
- Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.
- Lacération : Réparation par des sutures si possible
La prise en charge des coagulopathies ne sera pas abordée dans cet article.
Précisions sur les médicaments utérotoniques
- Oxytocine [12]
- Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).
- Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, souffrance foetale (si accouchement non-imminent), placenta previa, hypertonie utérine.
- Hemabate
- Duratocin[14]
- Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.
- Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.
- Ergonovine
- Cytotec[16]
- Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie
- Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
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Exemple: | |
Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.
Des suivis de la formule sanguine complète, de la créatinine et des électrolytes (Na, K, Ca) doivent être organisés. Une attention particulière doit être posée sur l'hémoglobine. Il se pourrait qu'elle aille chuté sous le seuil transfusionnel.
Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale.[7][9]
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | |
Les complications occasionnée par l'HPP sont :[3][8][17]
- l'anémie ferriprive
- le syndrome de Sheehan
- l'insuffisance rénale aiguë
- la transfusion ainsi que les réactions transfusionnelles
- la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- le choc hémorragique (classes de l'ATLS)
- le syndrome d'Asherman
- l'hystérectomie.
Prévention de l'hémorragie du post-partum
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
La gestion active du 3e stade du travail permet de prévenir les pertes sanguines et l'anémie post-partum. Ce concept permet l'expulsion spontanée du placenta, mais en assistant cette expulsion pour permettre au myomètre de se contracter ainsi réduire les pertes sanguines.[3][7]
Premièrement, de l'oxytocine IV (20-40 unités dans 1 litre à 250 mL/h) ou de l'oxytocine 10 unités IM devrait être administré lors de la sortie de l'épaule antérieure. L'administration IM est conseillée par la SOGC.[3]
Le clampage immédiat du cordon pourrait permettre de diminuer les risques d'HPP, mais la Société canadienne de pédiatrie recommande un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme. Cela permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson à la naissance. [18] Les risques et bénéfices doivent être évalués.[3][7]
Une traction contrôlée du cordon ombilical après le clampage peut aussi réduire les risques d'HPP.[7]
Le massage utérin peut aussi aider à prévenir une atonie utérine.
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: | |
Notes
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
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Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
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Exemple: | |
- ↑ 1,0 1,1 1,2 et 1,3 (en) Gowri Ramanathan et Sabaratnam Arulkumaran, « Postpartum Hemorrhage », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, série FIGO Kuala Lumpur 2006, vol. 28, no 11, , p. 967–973 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/S1701-2163(16)32308-8, lire en ligne)
- ↑ 2,0 et 2,1 (en) Jessica L. Bienstock, Ahizechukwu C. Eke et Nancy A. Hueppchen, « Postpartum Hemorrhage », New England Journal of Medicine, (DOI 10.1056/NEJMra1513247, lire en ligne)
- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 et 3,14 Dean Leduc, Vyta Senikas et André B. Lalonde, « No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 40, no 12, , e841–e855 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2018.09.024, lire en ligne)
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