« Hémorragie post-partum (approche clinique) » : différence entre les versions

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}}{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}
}}{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}La définition de l'hémorragie du post-partum est une perte de plus de 500 ml de sang par le tractus génital après un accouchement. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gowri|nom1=Ramanathan|prénom2=Sabaratnam|nom2=Arulkumaran|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|série=FIGO Kuala Lumpur 2006|volume=28|numéro=11|date=2006-11-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/S1701-2163(16)32308-8|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216316323088|consulté le=2022-06-08|pages=967–973}}</ref>
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gowri|nom1=Ramanathan|prénom2=Sabaratnam|nom2=Arulkumaran|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|série=FIGO Kuala Lumpur 2006|volume=28|numéro=11|date=2006-11-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/S1701-2163(16)32308-8|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216316323088|consulté le=2022-06-08|pages=967–973}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jessica L.|nom1=Bienstock|prénom2=Ahizechukwu C.|nom2=Eke|prénom3=Nancy A.|nom3=Hueppchen|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=New England Journal of Medicine|date=2021-04-28|doi=10.1056/NEJMra1513247|lire en ligne=https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1513247|consulté le=2022-06-24}}</ref>


Or, l'hémorragie post-partum peut aussi être définie comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Dean|nom1=Leduc|prénom2=Vyta|nom2=Senikas|prénom3=André B.|nom3=Lalonde|titre=No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=12|date=2018-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.09.024|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024|consulté le=2022-06-08|pages=e841–e855}}</ref>  
Certaines sociétés définissent également l'hémorragie du post-partum comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Dean|nom1=Leduc|prénom2=Vyta|nom2=Senikas|prénom3=André B.|nom3=Lalonde|titre=No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=12|date=2018-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.09.024|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024|consulté le=2022-06-08|pages=e841–e855}}</ref>  


La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les [[Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|classes du choc hémorragique ATLS]].<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber|titre=Sabiston Textbook of Surgery|passage=44-94|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=2176|isbn=0323640621|lire en ligne=}}</ref>
La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les [[Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|classes du choc hémorragique ATLS]].<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber|titre=Sabiston Textbook of Surgery|passage=44-94|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=2176|isbn=0323640621|lire en ligne=}}</ref>


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.<ref name=":1" /> De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.<ref name=":0" /> L'HPP se produit donc, pour la plupart, dans le 3e stade du travail.<!-- Plutôt 4e stade de l'accouchement, soit expulsion du placenta ad 1h post ?
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.<ref name=":1" /> De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.<ref name=":0" />


Je pense que le 4e stade est plutôt théorique - j'enlèverais tout simplement la phrase...  -->
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Azar|nom1=Mehrabadi|prénom2=Shiliang|nom2=Liu|prénom3=Sharon|nom3=Bartholomew|prénom4=Jennifer A.|nom4=Hutcheon|titre=Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=36|numéro=1|date=2014-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/s1701-2163(15)30680-0|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0|consulté le=2022-06-24|pages=21–33}}</ref>
 
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. (à sourcer :  https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0)<nowiki/>)


==Étiologies==
==Étiologies==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}
Les étiologies possible de l'HPP sont listées ci-dessous.<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum|périodique=Journal SOGC|volume=22|numéro=4|date=2000-04-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31531-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315312|consulté le=2022-06-11|pages=282–294}}</ref><ref name=":4" /> Ce sont les «4T» de l'hémorragie du post-partum:
  {| class="wikitable"
|+Les principales causes de l'hémorragie du post-partum (les « 4 T ») <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum|périodique=Journal SOGC|volume=22|numéro=4|date=2000-04-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31531-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315312|consulté le=2022-06-11|pages=282–294}}</ref><ref name=":4" />
!
!
|-
|Tonus
(70%)
|Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve :


* Tonus (70%)
* la {{Étiologie|nom=distension utérine|principale=0}}
** un utérus distendu
* la {{Étiologie|nom=fatigue du myomètre|principale=0}}
** une fatigue du myomètre
* la {{Étiologie|nom=chorioamnionite|principale=0}}
** une {{Étiologie|nom=chorioamnionite|principale=0}}
* les {{Étiologie|nom=anomalies fonctionnelles de l'utérus|principale=0|affichage=anomalies fonctionnelles}} et {{Étiologie|nom=anomalies anatomiques de l'utérus|principale=0|affichage=anatomiques de l'utérus}}, incluant les {{Étiologie|nom=fibromes|principale=0}}
** des anomalies utérines fonctionnelles
* les {{Étiologie|nom=médicamenteux|principale=0|affichage=médicaments}} entraînant une diminution du tonus, comme l'épidurale et le sulfate de magnésium.
** des médicaments relaxant l'utérus (comme l'épidurale).
|-
* Tissu (10%)
|Tissus
**une {{Étiologie|nom=rétention placentaire|principale=0}} complète ou partielle
(10%)
** un placenta anormal ({{Étiologie|nom=placenta previa|principale=0}}, {{Étiologie|nom=placenta accreta|principale=0|affichage=accreta}}, {{Étiologie|nom=Placenta increta|principale=0|affichage=increta}} ou {{Étiologie|nom=Placenta pecreta|principale=0|affichage=pecreta}})
|Qui peuvent consister en :
** une {{Étiologie|nom=atonie utérine|principale=0}} (rétention de caillots).


*Trauma (20%)
*la {{Étiologie|nom=rétention placentaire|principale=0}} complète ou partielle
**une déchirure vaginale, cervicale ou périnéale
* la placentation anormale ({{Étiologie|nom=placenta previa|principale=0}} et {{Étiologie|nom=placenta accreta|principale=0|affichage=accreta}}, qu'il soit {{Étiologie|nom=Placenta increta|principale=0|affichage=increta}} ou {{Étiologie|nom=Placenta percreta|principale=0|affichage=percreta}})
**une {{Étiologie|nom=rupture utérine|principale=0}}
* la {{Étiologie|nom=rétention de caillots|principale=0}}, le plus souvent de façon concomitante à l'atonie utérine.
**une {{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}.
|-
*Thrombine (1%)
|Traumas
**une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}}
(20%)
**un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}}
|Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté :
**une {{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}}
**une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}}
**une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}}
**une {{Étiologie|nom=anticoagulation|principale=0}}.


*les {{Étiologie|nom=déchirures vaginales|principale=0}}, {{Étiologie|nom=déchirures cervicales|principale=0|affichage=cervicales}} ou {{Étiologie|nom=déchirures périnéales|principale=0|affichage=périnéales}}
*la {{Étiologie|nom=rupture utérine|principale=0}}
*l'{{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}.
|-
|Thrombine
(1%)
|Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement :
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}}
*un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}}
*une {{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}}
*une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et un syndrome de {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}}
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}}
*une {{Étiologie|nom=anticoagulation|principale=0}}.
|}
*
*
==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Normalement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, ce qui diminue les saignements. Ces contractions permettent aussi la séparation du placenta de la paroi utérine. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés et le placenta risque de ne pas complètement se détacher. L'hémostase est donc compromise dans cette situation.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés et augmentation du délais d'expulsion placentaire. Il peut ainsi y avoir dystocie de la 3e phase du travail avec augmentation directement liée du risque d'HPP.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" />


Il y a également une relâche de facteurs hémostatiques localement. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont responsable de l'hémostase. Un trouble de coagulation entraîne un grand risque de saignement pour cette raison. <ref name=":5" />
Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.<ref name=":5" />


De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total. Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.<ref name=":5" />
De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.<ref name=":5" />


Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine une réponse physiologique du corps : tachycardie, vasoconstriction périphérique et augmentation de le contractilité du myocarde. Cela peut alors mener à une instabilité hémodynamique. <ref name=":1" />
Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.<ref name=":1" />


==Évaluation clinique==
==Évaluation clinique==
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===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}
Les facteurs de risque peuvent être divisés selon les « 4T » de l'HPP, comme mentionnés ci-dessus.
Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents personnels d'hémorragie du post-partum}} et l'{{Facteur de risque discriminant|nom=âge maternel avancé}} :<ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Fran Berard|auteur2=P. James Ruiter|et al.=oui|titre=Manuel du cours - Gestion du travail et de l'accouchement (GESTA)|passage=|lieu=|éditeur=SOGC|date=2021|pages totales=614|isbn=|lire en ligne=}}</ref>  
 
Les facteurs de risque à rechercher sont :<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" />  
*Tonus
*Tonus
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}}
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}}
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}}
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}}
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=macrosomie}}
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=macrosomie}}
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=surstimulation ocytocique}}
**le travail prolongé
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=nulliparité}} et la {{Facteur de risque discriminant|nom=grande multiparité}} (soit > 4)
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=travail prolongé}} ou l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}}
**l' utilisation d'oxytocine
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}.
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalies utérines}} (ex: {{Facteur de risque|nom=fibromes}}).
*Tissus
*Tissu
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgies utérines}} antérieures, incluant les curetages
**{{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgie utérine}} antérieure
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}}
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}}
**le {{Facteur de risque|nom=décollement placentaire}}.
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=décollement placentaire}}.
*Trauma
*Traumas
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}}
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}}
**le travail rapide
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}}
**{{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgie utérine}}
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=instrumentation}} de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forcepts.
**un placenta fundique
**l'utilisation de {{Facteur de risque|nom=forceps}}ou {{Facteur de risque|nom=ventouse}}.
*Thrombine (coagulation)
*Thrombine (coagulation)
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse thrombotique}} (prise d'anticoagulants)
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse thrombotique}} (prise d'anticoagulants)
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}}
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}}
**la {{Facteur de risque|nom=mort foetale}}ou {{Facteur de risque|nom=souffrance foetale}}.
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=mort foetale in utero}} ou la {{Facteur de risque discriminant|nom=souffrance foetale in utero}}.
*
*


===Questionnaire===
===Questionnaire===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml <u>ou</u> d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre plus rapidement un collapsus vasculaire.  
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml '''ou''' d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire.  


Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" />  
Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" />  


* les {{Symptôme discriminant|nom=Nausées et vomissements|affichage=nausées et vomissements}}
* les {{Symptôme discriminant|nom=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=vomissements}}
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}}  
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}}  
*la {{Symptôme discriminant|nom=diaphorèse}}
*la {{Symptôme discriminant|nom=diaphorèse}}


*des {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}}
*les {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}}
*des {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus.
*les {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} intense en contexte de rupture utérine.


===Examen clinique===
===Examen clinique===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement.   
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également pertinent d'estimer visuellement ou {{Examen clinique|nom=quantification des saignements|affichage=quantitativement les saignements}}.   


À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" />  
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" />  
*à la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :  
*À la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :  
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}
**une {{Signe clinique|nom=léthargie}}.
**une {{Signe clinique discriminant|nom=léthargie}}.
*à l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} :  
*À l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} :  
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale
**un {{Signe clinique discriminant|nom=hématome}}
**un {{Signe clinique discriminant|nom=hématome}}<!-- Comment on peut objectiver ça ? -->
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}.
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}.
*à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}}
*À l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}}
**un {{Signe clinique discriminant|nom=remplissage capillaire}} lent
**un {{Signe clinique discriminant|nom=temps de remplissage capillaire prolongé}}
**la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}}.
**la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}}.
*À la {{Examen clinique|nom=quantification des saignements}}
**Évaluation visuelle des saignements (souvent sous-estimé)
**Quantification avec le retour dans la suction.
*Au {{Examen clinique|nom=bilan ingesta/excreta}}
*Au {{Examen clinique|nom=bilan ingesta/excreta}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=oligurie}}
**une {{Signe clinique discriminant|nom=oligurie}}
Ligne 137 : Ligne 144 :
==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}
Les examens paracliniques suggérés lorsqu'une patiente présente une HPP sont :<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref>  
Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il est suggéré d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :<ref name=":6" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref>  
*une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}}   
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}}, à la recherche de :  
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=anémie}}
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=anémie}}
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}}
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}}
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose (approche clinique)|affichage=leucocytose}}
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose (approche clinique)|affichage=leucocytose}}.
**L'hémoglobine et l'hématocrite ne sont pas fiables en hémorragie aiguë. Par contre, il peuvent servir de valeur de base.
*les études de coagulation : {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=PTT|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|indication=Pour la raison Y}}
*une étude de coagulation : le {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=PTT|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|indication=Pour la raison Y}}
*le {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé|indication=pour les transfusions sanguines}}
*un {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé|indication=pour les transfusions sanguines}}
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine sérique|indication=Pour la raison Y}}
*une {{Examen paraclinique|nom=créatinine sérique|indication=Pour la raison Y}}
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=Pour la raison Y}} (Na, K, calcium)
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=Pour la raison Y}} (Na, K, calcium)
*un {{Examen paraclinique|nom=lactate}}<ref name=":6" />
*les {{Examen paraclinique|nom=lactate}}<nowiki/>s
*un {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}}.<ref name=":6" />
*le {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}}.


==Drapeaux rouges==
==Drapeaux rouges==

Version du 24 juin 2022 à 12:19

Hémorragie post-partum
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Crampes abdominales, Nausées, Dyspnée (symptôme), Vertige (symptôme), Asthénie (symptôme), Douleur abdominale, Vomissement (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique)
Signes cliniques discriminants
Anémie, Rétention placentaire, Pâleur, Oligurie, Anurie, Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Lacération, Asthénie (symptôme), Rétention des membranes foetales, ... [+]
Examens paracliniques
Calcémie, Formule sanguine complète, Électrolytes, PTT, D-dimères sériques, INR, Gaz veineux, Créatininémie, Lactates, Groupé-croisé, ... [+]
Drapeaux rouges
Anurie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), Hypotension artérielle (signe clinique)
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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.[1][2]

Certaines sociétés définissent également l'hémorragie du post-partum comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.[3]

La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les classes du choc hémorragique ATLS.[4]

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.[3] De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.[1]

Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.[5]

Étiologies

La section obligatoire Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce).
  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].
Les principales causes de l'hémorragie du post-partum (les « 4 T ») [1][3][6][7]
Tonus

(70%)

Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve :
Tissus

(10%)

Qui peuvent consister en :
Traumas

(20%)

Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté :
Thrombine

(1%)

Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement :

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés et augmentation du délais d'expulsion placentaire. Il peut ainsi y avoir dystocie de la 3e phase du travail avec augmentation directement liée du risque d'HPP.[8][3]

Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.[8]

De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.[8]

Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.[3]

Évaluation clinique

La section obligatoire Évaluation clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique. Elle détaille les différents items qu'un clinicien doit rechercher lorsqu'il évalue le patient.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen clinique en un ou des paragraphes dans la section Évaluation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Évaluation clinique
    • (Aucun texte)
    • Facteurs de risque
      • (Texte)
    • Questionnaire
      • (Texte)
    • Examen clinique
      • (Texte)

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les principaux facteurs de risque discriminants à l'histoire. Ces facteurs de risques servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les facteurs de risque discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Facteur de risque discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Facteur de risque est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Les antécédents personnels, familiaux, les habitudes de vie et les médicaments sont détaillés dans cette section (et non dans la section Questionnaire).
  • Cette section ne détaille pas les facteurs de risque d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les facteurs de risque à rechercher chez les patients qui se présentent avec céphalée sont :
  • des antécédents personnels de migraine [Facteur de risque discriminant] qui pourront indiquer cette pathologie
  • des antécédents personnels de cancer [Facteur de risque discriminant], un drapeau rouge qui évoque des métastases cérébrales
  • l'utilisation chronique de médicaments pour les céphalées [Facteur de risque discriminant] qui pourrait entraîner une céphalée de surconsommation médicamenteuse
  • le tabagisme [Facteur de risque discriminant], pouvant indiquer des métastases cérébrales.

Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les antécédents personnels d'hémorragie du post-partum et l'âge maternel avancé :[1][2][3][6][9][10]

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml ou d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire.

Les symptômes susceptibles d'être présents sont :[9][8]

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également pertinent d'estimer visuellement ou quantitativement les saignements.

À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :[9][7][8]

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant
Commentaires:
 
  • En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé.
  • La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
  • une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières
  • une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique :
    • en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique
  • une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles
  • etc.

Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il est suggéré d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :[4][9]

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :[3]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 
Résumé des symptômes, signes cliniques et des examens paracliniques de l'HPP

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies)
Commentaires:
 
  • Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme).
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte.
  • Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:
 

Les traitements de l'hémorragie post-partum sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine.

Dans le cas d'une hémorragie primaire causée par une atonie utérine :[3][9][7][11]

  • Appeler de l'aide. Le gynécologue de garde est une bonne ressource.
  • Évaluer l'ABC.
  • Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.
  • Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque.
  • Installer un second large accès IV pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.
  • Installer une sonde urinaire, vider la vessie et monitorer le output urinaire.
  • Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.
  • Commencer l'administration de drogues utérotoniques :
    1. Oxytocine : 10-20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).
      • Avant d'administrer d'autres drogues utérotoniques, éliminer une rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots. S'il y a une rétention, passer à la section suivante. Il faut aussi éliminer les lacérations comme cause d'HPP.
    2. Carboprost (Hemabate) : 0,25 mg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).
    3. Carbetocin (Duratocin) : 100 mcg IV ou IM, dose unique. Ce médicament est surtout utilisé dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque.
    4. Misoprostol (Cytotec) : 400-800 mcg PO, SL, IR ou intravaginal. Ce médicament n'est pas approuvé par Santé Canada pour l'HPP, mais il est quand même utilisé. Ne convient pas pour l'hémorragie active et importante.
    5. Ergométrine (ergonovine) : 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses.
    6. Acide tranexamique (Cyklokapron) : 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose aux 30 minutes.
  • Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.
    • Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.
    • Combler l'utérus avec de la gaze chirurgicale
    • Un ballon de Bakri peut être inséré. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.
  • Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : embolisation des artères utérines, ligature de l'iliaque interne, sutures de B-Lynch et de Cho et l'hystérectomie. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué.

Si l'hémorragie est causée par une rétention placentaire :[3][7]

  • Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine partielle sera identifiée lors de la révision utérine.
  • Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.
  • Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU 800 misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.
    • Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de Pipingas peut être employée. Elle consiste en l'installation d'une sonde nasogastrique dans la veine ombilicale à environ 40 cm, injecter le médicament et clamper le cordon par la suite.
  • Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.

Si l'hémorragie est causée par un trauma :[3][7]

  • Rupture utérine : Laparotomie
  • Inversion utérine : Replacer l'utérus de manière non-chirurgicale
    • Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.
    • Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.
  • Lacération : Réparation par des sutures si possible

La prise en charge des coagulopathies ne sera pas abordée dans cet article.

Précisions sur les médicaments utérotoniques

  • Oxytocine [12]
    • Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).
    • Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, souffrance foetale (si acocuchement non-imminent), placenta previa, hypertonie utérine.
  • Hemabate
    • Effets secondaires :[7][13] nausées, diarrhée, bouffées de chaleur, céphalée.
    • Contre-indications :[13] asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active; pelvipéritonite active.
  • Duratocin[14]
    • Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.
    • Contre-indications: maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.
  • Ergonovine
    • Effets secondaires :[15] nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)
    • Contre-indications[3][7] : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH
  • Cytotec[16]
    • Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie
    • Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.

Des suivis de la formule sanguine complète, de la créatinine et des électrolytes (Na, K, Ca) doivent être organisés. Une attention particulière doit être posée sur l'hémoglobine. Il se pourrait qu'elle aille chuté sous le seuil transfusionnel.

Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale.[7][9]

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
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Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Les complications occasionnée par l'HPP sont :[3][8][17]

Prévention de l'hémorragie du post-partum

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Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
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Commentaires:
 
Exemple:
 

La gestion active du 3e stade du travail permet de prévenir les pertes sanguines et l'anémie post-partum. Ce concept permet l'expulsion spontanée du placenta, mais en assistant cette expulsion pour permettre au myomètre de se contracter ainsi réduire les pertes sanguines.[3][7]

Premièrement, de l'oxytocine IV (20-40 unités dans 1 litre à 250 mL/h) ou de l'oxytocine 10 unités IM devrait être administré lors de la sortie de l'épaule antérieure. L'administration IM est conseillée par la SOGC.[3]

Le clampage immédiat du cordon pourrait permettre de diminuer les risques d'HPP, mais la Société canadienne de pédiatrie recommande un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme. Cela permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson à la naissance. [18] Les risques et bénéfices doivent être évalués.[3][7]

Une traction contrôlée du cordon ombilical après le clampage peut aussi réduire les risques d'HPP.[7]

Le massage utérin peut aussi aider à prévenir une atonie utérine.

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
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  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
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Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

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Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES

Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

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Toute contribution serait appréciée.

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Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 et 1,3 (en) Gowri Ramanathan et Sabaratnam Arulkumaran, « Postpartum Hemorrhage », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, série FIGO Kuala Lumpur 2006, vol. 28, no 11,‎ , p. 967–973 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/S1701-2163(16)32308-8, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 (en) Jessica L. Bienstock, Ahizechukwu C. Eke et Nancy A. Hueppchen, « Postpartum Hemorrhage », New England Journal of Medicine,‎ (DOI 10.1056/NEJMra1513247, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 et 3,14 Dean Leduc, Vyta Senikas et André B. Lalonde, « No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 40, no 12,‎ , e841–e855 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2018.09.024, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 (en) Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber, Sabiston Textbook of Surgery, Elsevier, 2176 p. (ISBN 0323640621), p. 44-94
  5. ↑ Azar Mehrabadi, Shiliang Liu, Sharon Bartholomew et Jennifer A. Hutcheon, « Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010 », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 36, no 1,‎ , p. 21–33 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/s1701-2163(15)30680-0, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 et 6,1 « Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum », Journal SOGC, vol. 22, no 4,‎ , p. 282–294 (ISSN 0849-5831, DOI 10.1016/S0849-5831(16)31531-2, lire en ligne)
  7. ↑ 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 et 7,10 Céline Leclerc, Christian Rheault, Mémo-Périnatalité, LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE, , 391 p. (ISBN 9782981035028), Hémorragie du post-partum
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 et 8,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 juin 2022)
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 et 9,5 (en) « Post-partum Hemorrage », sur clinicalkey.com, (consulté le 10 juin 2022)
  10. ↑ Fran Berard, P. James Ruiter et al., Manuel du cours - Gestion du travail et de l'accouchement (GESTA), SOGC, , 614 p.
  11. ↑ (en) Len Kelly et Hassanali Kapasi, « Hemabate® for the Management of Post-partum Haemorrhage in a Rural Hospital », Journal SOGC, vol. 21, no 3,‎ , p. 259–264 (ISSN 0849-5831, DOI 10.1016/S0849-5831(16)31546-4, lire en ligne)
  12. ↑ « Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments », sur www.bcbdexther.fr (consulté le 13 juin 2022)
  13. ↑ 13,0 et 13,1 (en) « carboprost monograph », sur Rx vigilance (consulté le 12 juin 2022)
  14. ↑ (en) « Carbetocin monograph », sur Rx vigilance (consulté le 12 juin 2022)
  15. ↑ (en) « Ergometrine monograph », sur Rx vigilance (consulté le 12 juin 2022)
  16. ↑ (en) « Misoprostol monograph », sur Rx vigilance (consulté le 12 juin 2022)
  17. ↑ Chad L. Ulrich, Richard B. Utarnachitt, Kyle Danielson et Alexa Pieri, « Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital », Air Medical Journal, vol. 38, no 6,‎ , p. 440–441 (ISSN 1067-991X, DOI 10.1016/j.amj.2019.07.017, lire en ligne)
  18. ↑ Société canadienne de pédiatrie, « Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme | Société canadienne de pédiatrie », sur cps.ca (consulté le 12 juin 2022)
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