Hémorragie digestive haute (approche clinique)

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Hémorragie digestive haute (HDH)
Approche clinique
Esophageal varices - wale.jpg
Caractéristiques
Étiologies Malformations vasculaires, Syndrome de Mallory-Weiss, Tumeurs, Angiodysplasie, Ulcère gastroduodénal, Oesophagite érosive, Duodénite, Varices gastro-oesophagiennes, Gastropathie hypertensive, Varices gastriques
Drapeaux rouges syncope, hypotension, pâleur, diaphorèse, tachycardie, douleur thoracique, dyspnée, altération de l'état de conscience, antécédents personnels de varices oesophagiennes, antécédents personnels de cirrhose hépatique, antécédents récents de chirurgie aortique
Complications Choc hémorragique, Anémie
Informations
Terme anglais Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms Saignement digestif haut
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs

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[ Classe (v1) ]

Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Si le saignement est en aval, on parlera alors d'hémorragie digestive basse.

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'HDH est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.[1] L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. [1] De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. [2] La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux [2][3].

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies les plus fréquentes comprennent [4][1] :

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.[5]

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants [6][5]:

3.2 Examen clinique[modifier | w]

Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :

  • les signes vitaux :
    • la présence d'HTO
    • les signes suggestifs d'un choc hémorragique
      • la tachycardie
      • l'hypotension artérielle
      • la tachypnée
      • une diurèse abaissée
      • de l'anxiété
  • l'examen abdominal
    • une épigastralgie pourrait faire penser à un ulcère
  • les examens cardiaque et pulmonaire
  • l'examen ORL
    • certains épistaxis se déguisent parfois en HDH
  • les signes d'atteinte hépatique chronique :
    • l'érythème palmaire
    • les angiomes stellaires
    • la gynécomastie
    • l'ictère
    • l'ascite
  • le toucher rectal (l'apparence des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais elle n'est pas un bon indicateur)[9].

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique[10] :

5 Investigation[modifier | w]

5.1 Tests de laboratoire[modifier | w]

Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH [1][11][12][13][14] :

5.2 Endoscopie gastro-oesophagienne[modifier | w]

L'OGD est la modalité d'investigation de choix pour l'HDH. Voir la section Traitement.

5.3 Tube nasogastrique[modifier | w]

L'aspiration par tube nasogastrique lors de l'investigation des HDH est controversée[9][15]. Habituellement, cette technique est utilisée afin de clarifier si l'origine du saignement provient de la partie supérieure à l'angle de Treitz (davantage utilisée en contexte de méléna ou d'hématochézie)[9]. Ainsi, si l'aspirat a un aspect bilieux, on pensera davantage à une hémorragie digestive basse[16]. Cependant, si le liquide observé a une autre apparence, cela oriente vers une HDH et la gastroscopie est indiquée. Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG d'emblée[1][15][17].

5.4 Autres modalités[modifier | w]

Les autres modalités d'investigation comprennent [1] :

  • l'angiographie (modalité de choix en deuxième ligne)
  • la colonoscopie (indiquée si l'endoscopie est normale et qu'il y a présence de méléna ou d'hématochézie).

6 Stratification des patients[modifier | w]

Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.

6.1 Score de Rockall[modifier | w]

L'objectif du score de Rockall est de prédire la récidive hémorragique et le risque de mortalité.

Lorsque le score de Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont 4,3% de risque de récidive du saignement et 0,1% de risque de mortalité. En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .[14]

Il existe également un Rockall pré-endoscopique qui peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique. Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation[2].

Score de Rockall[18]
Variables Réponse Score
Âge < 60 ans

60-79 ans

> 80 ans

0

1

2

Signes hémodynamiques

de choc

Aucun

Pouls > 100/min et TAS > 100 mmHg

Pouls > 100/min et TAS < 100 mmHg

0

1

2

Comorbidités Aucune

Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique ou comorbidité majeure

Insuffisance rénale, insuffisance hépatique ou néoplasie métastatique

0

2

3

Diagnostic Mallory Weiss

Tout autre diagnostic

Néoplasie digestive

0

1

2

Stigmates d'hémorragie récente Aucuns

Présence de sang, caillot adhérent ou vaisseau visible

0

2

6.2 Score de Blatchford[modifier | w]

Le score de Blatchford est utile pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique (meilleur que le Rockall pour cet objectif[1]).

L'AGA-CAG recommande d'utiliser un score de Blatchford d'un ou moins pour identifier les patients à faible risque de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. [2] Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.[14]

Score de Blatchford[1]
Facteurs de risque à l'admission Score
Urée (mmol/L)

6.5-8.0

8.0-10.0

10.0-25.0

> 25

2

3

4

6

Hémoglobine pour les homme (g/dL)

12.0-13.0

10.0-12.0

< 10.0

1

3

6

Hémoglobine pour les femmes (g/dL)

10.0-12.0

< 10.0

1

6

Tension artérielle systolique (mmHg)

100-109

90-99

90

1

2

3

Autres marqueurs

Fréquences cardiaques > 100/min

Présentation avec méléna

Présentation avec syncope

1

1

2

7 Traitement[modifier | w]

7.1 Évaluation des pertes sanguines[modifier | w]

Avant toute réplétion volémique, que ce soit par produit sanguin ou par des solutés de cristalloïdes, il est essentiel d'évaluer les pertes sanguines cliniquement. Ce tableau permet d'évaluer les pertes sanguines.

Classification des pertes sanguines [19]
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perte sanguine (%) < 15 15 à 30 31 à 40 > 40
Fréquence cardiaque (bpm) 60 à 100 101 à 120 121 à 140 > 140
Tension artérielle Normale Normale Diminuée Dimininuée
État psychologique Légèrement anxieux Modérément anxieux Anxieux, confus Confus, léthargique

7.2 Première ligne[modifier | w]

Traitement disponibles en cas d'HDH[1]
Médicament Commentaires
Produits sanguins Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement [2]. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants [1][3] :
  • transfusion de culot globulaire si :
    • Hb < 70 g/L
    • Hb < 80 g/L (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
  • transfusion de plaquette si :
    • plaquettes < 50 x 109 /L
    • le patient prend de l'aspirine chronique
  • administration de FFP si :
    • albumine / créatinine ou INR > 1,5.

Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer [2]. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale[20]. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales.

Inhibiteurs de la pompe à protons Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH non variqueuses[1].
  • Le traitement par IPP IV pré-OGD est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque).
  • Le traitement par IPP post-OGD devrait respecter les conditions suivantes :
    • s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de 80 mg de pantoprazole suivi d'une perfusion continue de 8 mg/h, et ce, pendant 72 heures[1][2]. À la suite de cette intervention, la prise d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée[2].
    • si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP PO de durée variant en fonction de l'étiologie[2].

Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD [21]. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés[21].

L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. [2]

Vasoconstricteur
  • Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les saignements variqueux [3] et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. [3][20] L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué[14].
  • Médicaments suggérés :
    • En première ligne[3]
      • Somatostatine IV : bolus de 250 mcg IV puis 250 mcg/h
      • Terlipressine IV : 2 mg IV q 4h
    • Deuxième ligne[3]
      • Octréotide IV : bolus de 20-50 mcg IV puis 25-50 mcg/h.
Endoscopie gastro-oesophagienne
  • Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement[1]). À la suite de l'OGD, 80 à 90 % des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive[1].
  • L'OGD est généralement réalisée dans les 24 heures suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant[2]. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants :
    • s'il y a présence d'une instabilité hémodynamique, l'endoscopie devrait être effectuée immédiatement après la réplétion volémique initiale[1][3]
    • si l'on suspecte une hémorragie variqueuse, alors l'endoscopie devrait être administrée dans les 12 heures[20].
Antibiotiques
  • Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée[3]
  • Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique.
  • La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours.
Érythromycine
  • L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique[1]. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac.
Acide tranexamique
  • Il n'y a aucun rôle pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.
Hospitalisation
  • Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins 72 heures après la procédure[2].
Intubation endotrachéale
  • Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure.
  • L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes.

7.3 Deuxième ligne[modifier | w]

En ce qui concerne les saignements non variqueux, les modalités complémentaires comprennent :

  • l'angiographie
  • la chirurgie qui comporte les indications suivantes :
    • HDH instable et > 6 unités de transfusions
    • réfractaire au traitement endoscopique
    • récidive malgré le deuxième traitement endoscopique
    • récidive et le patient est en choc
    • saignement continu (> 3 culots/jours).

En ce qui concerne les saignements variqueux, les interventions supplémentaires comprennent :

  • les mesures permettant de contrôler le saignement en aigu :
    • la tamponnade par ballon (ne devrait pas rester en place > 24h)[20]
    • le tube de Sengstaken-Blackemore[3]
  • les modalités définitives incluent une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles[3].

8 Suivi[modifier | w]

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients[5].

9 Complications[modifier | w]

La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.

10 Notes[modifier | w]

  1. Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir.

11 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 et 1,15 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 7 décembre 2020)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 et 2,11 (en) Alan N. Barkun, Majid Almadi, Ernst J. Kuipers et Loren Laine, « Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group », Annals of Internal Medicine, vol. 171, no 11,‎ , p. 805 (ISSN 0003-4819, PMID 31634917, PMCID PMC7233308, DOI 10.7326/M19-1795, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 (en) Dhiraj Tripathi, Adrian J Stanley, Peter C Hayes et David Patch, « UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients », Gut, vol. 64, no 11,‎ , p. 1680–1704 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, PMID 25887380, PMCID PMC4680175, DOI 10.1136/gutjnl-2015-309262, lire en ligne)
  4. Catiele Antunes et Eddie L. Copelin II, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262121, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 (en-US) « Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  6. Catiele Antunes et Eddie L. Copelin II, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262121, lire en ligne)
  7. « Connexion nécessaire — Wikimedica », sur wikimedi.ca (consulté le 13 février 2019)
  8. « Lanthier », sur app.lanthiermed.com (consulté le 17 décembre 2020)
  9. 9,0 9,1 et 9,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 décembre 2020)
  10. « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 9 décembre 2020)
  11. Lena Mocker, Ralf Hildenbrand, Tsuneo Oyama et Bernd Sido, « Implementation of endoscopic submucosal dissection for early upper gastrointestinal tract cancer after primary experience in colorectal endoscopic submucosal dissection », Endoscopy International Open, vol. 7, no 4,‎ , E446–E451 (ISSN 2364-3722, PMID 30931376, PMCID 6428673, DOI 10.1055/a-0854-3610, lire en ligne)
  12. Chinese Journal of Internal Medicine, National Medical Journal of China, Chinese Journal of Digestion et Chinese Journal of Digestive Endoscopy, « [Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2018, Hangzhou)] », Zhonghua Nei Ke Za Zhi, vol. 58, no 3,‎ , p. 173–180 (ISSN 0578-1426, PMID 30803174, DOI 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.005, lire en ligne)
  13. Y. Bai et Z. S. Li, « [Standardize the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding based on the update guidelines] », Zhonghua Nei Ke Za Zhi, vol. 58, no 3,‎ , p. 161–163 (ISSN 0578-1426, PMID 30803170, DOI 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.001, lire en ligne)
  14. 14,0 14,1 14,2 et 14,3 Catiele Antunes et Eddie L. Copelin II, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262121, lire en ligne)
  15. 15,0 et 15,1 (en) Stamatis Karakonstantis, Emmanouil Tzagkarakis, Dimitra Kalemaki et Charalampos Lydakis, « Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence », Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, vol. 12, no 1,‎ , p. 63–72 (ISSN 1747-4124 et 1747-4132, DOI 10.1080/17474124.2018.1398646, lire en ligne)
  16. (en-US) Loren Laine et Dennis M Jensen, « Management of Patients With Ulcer Bleeding », American Journal of Gastroenterology, vol. 107, no 3,‎ , p. 345–360 (ISSN 0002-9270, DOI 10.1038/ajg.2011.480, lire en ligne)
  17. (en) Daniel J. Pallin et John R. Saltzman, « Is nasogastric tube lavage in patients with acute upper GI bleeding indicated or antiquated? », Gastrointestinal Endoscopy, vol. 74, no 5,‎ , p. 981–984 (ISSN 0016-5107, DOI 10.1016/j.gie.2011.07.007, lire en ligne)
  18. (en) Hyasinta Jaka, Mheta Koy, Anthony Liwa et Rodrick Kabangila, « A Fibreoptic endoscopic study of upper gastrointestinal bleeding at Bugando Medical Centre in northwestern Tanzania: A retrospective review of 240 cases », BMC Research Notes, vol. 5, no 1,‎ , p. 200 (ISSN 1756-0500, DOI 10.1186/1756-0500-5-200, lire en ligne)
  19. (en) Duncan McGuire, Ari Gotlib et Jordan King, « Capillary Refill Time », StatPearls,‎ (lire en ligne)
  20. 20,0 20,1 20,2 et 20,3 Joo Ha Hwang, Amandeep K. Shergill, Ruben D. Acosta et Vinay Chandrasekhara, « The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage », Gastrointestinal Endoscopy, vol. 80, no 2,‎ , p. 221–227 (ISSN 0016-5107, DOI 10.1016/j.gie.2013.07.023, lire en ligne)
  21. 21,0 et 21,1 (en) Adrian J Stanley et Loren Laine, « Management of acute upper gastrointestinal bleeding », BMJ,‎ , l536 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, DOI 10.1136/bmj.l536, lire en ligne)