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* la {{Drapeau rouge|nom=douleur thoracique}}
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* la {{Drapeau rouge|nom=dyspnée}}
* la {{Drapeau rouge|nom=dyspnée}}
* l'{{Drapeau rouge|nom=altération de l'état de conscience}}
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents personnels de varices oesophagiennes}}  
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents personnels de varices oesophagiennes}}  
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents personnels de cirrhose hépatique}}
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents personnels de cirrhose hépatique}}
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=== Tests de laboratoire ===
=== Tests de laboratoire ===
Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH <ref name=":4" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Lena|nom1=Mocker|prénom2=Ralf|nom2=Hildenbrand|prénom3=Tsuneo|nom3=Oyama|prénom4=Bernd|nom4=Sido|titre=Implementation of endoscopic submucosal dissection for early upper gastrointestinal tract cancer after primary experience in colorectal endoscopic submucosal dissection|périodique=Endoscopy International Open|volume=7|numéro=4|date=2019-04|issn=2364-3722|pmid=30931376|pmcid=6428673|doi=10.1055/a-0854-3610|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30931376/|consulté le=2020-12-17|pages=E446–E451}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|nom1=Chinese Journal of Internal Medicine|nom2=National Medical Journal of China|nom3=Chinese Journal of Digestion|nom4=Chinese Journal of Digestive Endoscopy|titre=[Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2018, Hangzhou)]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803174|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803174/|consulté le=2020-12-17|pages=173–180}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Y.|nom1=Bai|prénom2=Z. S.|nom2=Li|titre=[Standardize the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding based on the update guidelines]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803170|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803170/|consulté le=2020-12-17|pages=161–163}}</ref><ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref> :
Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH <ref name=":4" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Lena|nom1=Mocker|prénom2=Ralf|nom2=Hildenbrand|prénom3=Tsuneo|nom3=Oyama|prénom4=Bernd|nom4=Sido|titre=Implementation of endoscopic submucosal dissection for early upper gastrointestinal tract cancer after primary experience in colorectal endoscopic submucosal dissection|périodique=Endoscopy International Open|volume=7|numéro=4|date=2019-04|issn=2364-3722|pmid=30931376|pmcid=6428673|doi=10.1055/a-0854-3610|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30931376/|consulté le=2020-12-17|pages=E446–E451}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|nom1=Chinese Journal of Internal Medicine|nom2=National Medical Journal of China|nom3=Chinese Journal of Digestion|nom4=Chinese Journal of Digestive Endoscopy|titre=[Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2018, Hangzhou)]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803174|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803174/|consulté le=2020-12-17|pages=173–180}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Y.|nom1=Bai|prénom2=Z. S.|nom2=Li|titre=[Standardize the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding based on the update guidelines]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803170|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803170/|consulté le=2020-12-17|pages=161–163}}</ref><ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref> :
*la {{Investigation|nom=formule sanguine complète|indication=}} : pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes.
*la {{Investigation|nom=formule sanguine complète|indication=}} : pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes
*la {{Investigation|nom=créatinine|indication=}} et l'{{Investigation|nom=urée|indication=}} : une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH
*la {{Investigation|nom=créatininémie|indication=}} et l'{{Investigation|nom=urée plasmatique|indication=|affichage=urée}} : une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH
*le {{Investigation|nom=grouper|indication=}}/{{Investigation|nom=croiser|indication=}}
*le {{Investigation|nom=grouper|indication=}}/{{Investigation|nom=croiser|indication=}}
*l'{{Investigation|nom=INR|indication=}}/{{Investigation|nom=TCA|indication=}}
*l'{{Investigation|nom=INR|indication=}}/{{Investigation|nom=TCA|indication=}}
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L'AGA-CAG recommande d'utiliser un score de Blatchford '''d'un ou moins''' pour identifier les patients à '''faible risque''' de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. <ref name=":2" /> Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.<ref name=":06" />
L'AGA-CAG recommande d'utiliser un score de Blatchford '''d'un ou moins''' pour identifier les patients à '''faible risque''' de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. <ref name=":2" /> Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.<ref name=":06" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
! colspan="2" |Score de Blatchford<ref name=":4" />
! colspan="2" |Score de Blatchford<ref name=":4" />
|-
|-
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2
2
|}
|}
== Prise en charge ==
== Traitement ==


=== Évaluation des pertes sanguines ===
=== Évaluation des pertes sanguines ===
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|Confus, léthargique
|Confus, léthargique
|}
|}
=== Réplétion volémique et produits sanguins ===
===Première ligne===
Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement <ref name=":2" />. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants <ref name=":4" /><ref name=":3" /> :
{| class="wikitable"
|+Traitement disponibles en cas d'HDH<ref name=":4" />
!Médicament
!Commentaires
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!Produits sanguins
|Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement <ref name=":2" />. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants <ref name=":4" /><ref name=":3" /> :
*transfusion de culot globulaire si :  
*transfusion de culot globulaire si :  
**'''Hb < 70 g/L'''
**'''Hb < 70 g/L'''
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**albumine / créatinine ou '''INR > 1,5.'''   
**albumine / créatinine ou '''INR > 1,5.'''   
Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer <ref name=":2" />. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales.   
Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer <ref name=":2" />. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales.   
===Traitement pharmacologique===
|-
==== Inhibiteurs de la pompe à protons ====
!Inhibiteurs de la pompe à protons
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'''<nowiki/>''''HDH non variqueuses<ref name=":4" />.  
|Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'''<nowiki/>''''HDH non variqueuses<ref name=":4" />.'''<nowiki/>'''
*Le traitement par '''IPP IV pré-OGD''' est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque).  
*Le traitement par '''IPP IV pré-OGD''' est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque).  
*Le traitement par '''IPP post-OGD''' devrait respecter les conditions suivantes :
*Le traitement par '''IPP post-OGD''' devrait respecter les conditions suivantes :
**s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de '''80 mg de pantoprazole''' suivi d'une perfusion continue de '''8 mg/h''', et ce, pendant '''72 heures'''<ref name=":4" /><ref name=":2" />. À la suite de cette intervention, la prise d'''<nowiki/>'IPP PO BID pendant 14 jours''' suivi d'une prise '''d'IPP PO DIE''' pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée<ref name=":2" />.   
**s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de '''80 mg de pantoprazole''' suivi d'une perfusion continue de '''8 mg/h''', et ce, pendant '''72 heures'''<ref name=":4" /><ref name=":2" />. À la suite de cette intervention, la prise d'''<nowiki/>'IPP PO BID pendant 14 jours''' suivi d'une prise '''d'IPP PO DIE''' pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée<ref name=":2" />.'''<nowiki/>'''    
**si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des '''IPP PO''' de durée variant en fonction de l'étiologie<ref name=":2" />.  
**si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des '''IPP PO''' de durée variant en fonction de l'étiologie<ref name=":2" />.  
Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD <ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Adrian J|nom1=Stanley|prénom2=Loren|nom2=Laine|titre=Management of acute upper gastrointestinal bleeding|périodique=BMJ|date=2019-03-25|issn=0959-8138|issn2=1756-1833|doi=10.1136/bmj.l536|lire en ligne=https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.l536|consulté le=2021-01-10|pages=l536}}</ref>. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés<ref name=":12" />.
Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD <ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Adrian J|nom1=Stanley|prénom2=Loren|nom2=Laine|titre=Management of acute upper gastrointestinal bleeding|périodique=BMJ|date=2019-03-25|issn=0959-8138|issn2=1756-1833|doi=10.1136/bmj.l536|lire en ligne=https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.l536|consulté le=2021-01-10|pages=l536}}</ref>. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés<ref name=":12" />.


L'AGA-C'''<nowiki/>'''AG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. <ref name=":2" />
L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. <ref name=":2" />
 
|-
==== Vasoconstricteur ====
!Vasoconstricteur
Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les saignements variqueux <ref name=":3" /> et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l''''hémostase''' ou jusqu'à un maximum de '''5 jours'''. <ref name=":3" /><ref name=":11" /> L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué<ref name=":06" />.  
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* Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les '''saignements variqueux''' <ref name=":3" /> et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l''''hémostase''' ou jusqu'à un maximum de '''5 jours'''. <ref name=":3" /><ref name=":11" /> L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué<ref name=":06" />.
Habituellement, '''la somatostatine''' (un bolus de 250 suivi d'une perfusion de 250 mcg/h) ou la '''terlipressine''' IV (2 mg IV q 4h) sont indiqués en première ligne<ref name=":3" />. Si ces deux molécules ne sont pas disponibles, '''l'octréotide''' IV constitue la meilleure option (un bolus de 20-50 mcg suivi d'une perfusion de 25-50 mcg/h)<ref name=":3" />.
* Médicaments suggérés : 
 
** En première ligne<ref name=":3" />
==== Antibiotiques ====
*** '''Somatostatine''' IV : bolus de 250 mcg IV puis 250 mcg/h
Les antibiotiques ('''ciprofloxacine IV''' ou '''cefriaxone IV''') sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée. <ref name=":3" /> <ref name=":11" /><ref name=":4" /><ref name=":1" /> Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. <ref name=":3" /> La durée du traitement devrait être d'environ '''7 jours'''. <ref name=":11" /><ref name=":4" /><ref name=":1" />
*** '''Terlipressine''' IV : 2 mg IV q 4h
 
** Deuxième ligne<ref name=":3" />
==== Érythromycine ====
*** '''Octréotide''' IV : bolus de 20-50 mcg IV puis 25-50 mcg/h.
L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique<ref name=":4" />. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac.  
|-
 
!Endoscopie gastro-oesophagienne
==== Acide tranexamique ====
|
Il n'y a aucun rôle pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.
* Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement<ref name=":4" />). À la suite de l'OGD, 80 à 90 % des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive<ref name=":4" />.
* L'OGD est généralement réalisée dans les '''24 heures''' suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant<ref name=":2" />. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants :
** s'il y a présence d'une '''instabilité hémodynamique''', l'endoscopie devrait être effectuée '''immédiatement''' après la réplétion volémique initiale<ref name=":4" /><ref name=":3" />
** si l'on suspecte une '''hémorragie variqueuse,''' alors l'endoscopie devrait être administrée dans les '''12 heures'''<ref name=":11" />.
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!Antibiotiques
|
* Les antibiotiques ('''ciprofloxacine''' IV ou '''cefriaxone''' IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée<ref name=":3" />
* Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique.  
* La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours.  
|-
!Érythromycine
|
* L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique<ref name=":4" />. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac.
|-
!Acide tranexamique
|
* Il n'y a '''aucun rôle''' pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.
|-
!Hospitalisation
|
* Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins '''72 heures''' après la procédure<ref name=":2" />.
|-
!Intubation endotrachéale
|
* Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure.
* L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes.
|}


=== Endoscopie gastro-oesophagienne ===
=== Deuxième ligne ===
Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement<ref name=":4" />). À la suite de l'administration de l'OGD, 80 à 90% des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive<ref name=":4" />.
 
L'OGD est généralement réalisée dans les '''24 heures''' suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant<ref name=":2" />. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants :
*s'il y a présence d'une '''instabilité hémodynamique''', l'endoscopie devrait être effectuée '''immédiatement''' après la réplétion volémique initiale<ref name=":4" /><ref name=":3" />
*si l'on suspecte une '''hémorragie variqueuse,''' alors l'endoscopie devrait être administrée dans les '''12 heures'''<ref name=":11" />.
=== Autres modalités thérapeutiques ===
En ce qui concerne les saignements '''non variqueux,''' les modalités complémentaires comprennent :   
En ce qui concerne les saignements '''non variqueux,''' les modalités complémentaires comprennent :   
* l''''angiographie'''  
* l''''angiographie'''  
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**le tube de Sengstaken-Blackemore<ref name=":3" />
**le tube de Sengstaken-Blackemore<ref name=":3" />
*les modalités définitives incluent une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles<ref name=":3" />.
*les modalités définitives incluent une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles<ref name=":3" />.
=== Hospitalisation  ===
Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins '''72 heures''' après la procédure<ref name=":2" />.
=== Intubation endotrachéale ===
Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure. L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes.
== Suivi ==
== Suivi ==
Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients<ref name=":0" />.
Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients<ref name=":0" />.

Version du 13 janvier 2021 à 21:22

Hémorragie digestive haute (HDH)
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... [+]
Drapeaux rouges
Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... [+]
Informations
Terme anglais Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms Saignement digestif haut
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs

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Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Si le saignement est en aval, on parlera alors d'hémorragie digestive basse.

Épidémiologie

L'HDH est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.[1] L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. [1] De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. [2] La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux [2][3].

Étiologies

Les étiologies les plus fréquentes comprennent [4][1] :

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.[5]

Approche clinique

Questionnaire

Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants [6][5]:

Examen clinique

Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :

  • les signes vitaux (Dépister le choc hémorragique) :
    • la présence d'HTO
    • les signes suggestifs d'un choc hémorragique
      • la tachycardie
      • l'hypotension artérielle
      • la tachypnée
      • une diurèse abaissée
      • de l'anxiété
  • l'examen abdominal
    • une épigastralgie pourrait faire penser à un ulcère
  • les examens cardiaque et pulmonaire
  • l'examen ORL
    • certains épistaxis se déguisent parfois en HDH
  • les signes d'atteinte hépatique chronique :
    • l'érythème palmaire
    • les angiomes stellaires
    • la gynécomastie
    • l'ictère
    • l'ascite
  • le toucher rectal (Dépister le choc hémorragique) (l'apparence des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais elle n'est pas un bon indicateur)[9].

Drapeaux rouges

Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique[10] :

Investigation

Tests de laboratoire

Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH [1][11][12][13][14] :

Endoscopie gastro-oesophagienne

L'OGD est la modalité d'investigation de choix pour l'HDH. Voir la section Traitement.

Tube nasogastrique

L'aspiration par tube nasogastrique lors de l'investigation des HDH est controversée[9][15]. Habituellement, cette technique est utilisée afin de clarifier si l'origine du saignement provient de la partie supérieure à l'angle de Treitz (davantage utilisée en contexte de méléna ou d'hématochézie)[9]. Ainsi, si l'aspirat a un aspect bilieux, on pensera davantage à une hémorragie digestive basse[16]. Cependant, si le liquide observé a une autre apparence, cela oriente vers une HDH et la gastroscopie est indiquée. Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG d'emblée[1][15][17].

Autres modalités

Les autres modalités d'investigation comprennent [1] :

  • l'angiographie (modalité de choix en deuxième ligne)
  • la colonoscopie (indiquée si l'endoscopie est normale et qu'il y a présence de méléna ou d'hématochézie).

Stratification des patients

Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.

Score de Rockall

L'objectif du score de Rockall est de prédire la récidive hémorragique et le risque de mortalité.

Lorsque le score de Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont 4,3% de risque de récidive du saignement et 0,1% de risque de mortalité. En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .[14]

Il existe également un Rockall pré-endoscopique qui peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique. Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation[2].

Score de Rockall[18]
Variables Réponse Score
Âge < 60 ans

60-79 ans

> 80 ans

0

1

2

Signes hémodynamiques

de choc

Aucun

Pouls > 100/min et TAS > 100 mmHg

Pouls > 100/min et TAS < 100 mmHg

0

1

2

Comorbidités Aucune

Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique ou comorbidité majeure

Insuffisance rénale, insuffisance hépatique ou néoplasie métastatique

0

2

3

Diagnostic Mallory Weiss

Tout autre diagnostic

Néoplasie digestive

0

1

2

Stigmates d'hémorragie récente Aucuns

Présence de sang, caillot adhérent ou vaisseau visible

0

2

Score de Blatchford

Le score de Blatchford est utile pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique (meilleur que le Rockall pour cet objectif[1]).

L'AGA-CAG recommande d'utiliser un score de Blatchford d'un ou moins pour identifier les patients à faible risque de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. [2] Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.[14]

Score de Blatchford[1]
Facteurs de risque à l'admission Score
Urée (mmol/L)

6.5-8.0

8.0-10.0

10.0-25.0

> 25

2

3

4

6

Hémoglobine pour les homme (g/dL)

12.0-13.0

10.0-12.0

< 10.0

1

3

6

Hémoglobine pour les femmes (g/dL)

10.0-12.0

< 10.0

1

6

Tension artérielle systolique (mmHg)

100-109

90-99

90

1

2

3

Autres marqueurs

Fréquences cardiaques > 100/min

Présentation avec méléna

Présentation avec syncope

1

1

2

Traitement

Évaluation des pertes sanguines

Avant toute réplétion volémique, que ce soit par produit sanguin ou par des solutés de cristalloïdes, il est essentiel d'évaluer les pertes sanguines cliniquement. Ce tableau permet d'évaluer les pertes sanguines.

Classification des pertes sanguines [19]
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perte sanguine (%) < 15 15 à 30 31 à 40 > 40
Fréquence cardiaque (bpm) 60 à 100 101 à 120 121 à 140 > 140
Tension artérielle Normale Normale Diminuée Dimininuée
État psychologique Légèrement anxieux Modérément anxieux Anxieux, confus Confus, léthargique

Première ligne

Traitement disponibles en cas d'HDH[1]
Médicament Commentaires
Produits sanguins Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement [2]. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants [1][3] :
  • transfusion de culot globulaire si :
    • Hb < 70 g/L
    • Hb < 80 g/L (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
  • transfusion de plaquette si :
    • plaquettes < 50 x 109 /L
    • le patient prend de l'aspirine chronique
  • administration de FFP si :
    • albumine / créatinine ou INR > 1,5.

Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer [2]. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale[20]. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales.

Inhibiteurs de la pompe à protons Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH non variqueuses[1].
  • Le traitement par IPP IV pré-OGD est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque).
  • Le traitement par IPP post-OGD devrait respecter les conditions suivantes :
    • s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de 80 mg de pantoprazole suivi d'une perfusion continue de 8 mg/h, et ce, pendant 72 heures[1][2]. À la suite de cette intervention, la prise d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée[2].
    • si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP PO de durée variant en fonction de l'étiologie[2].

Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD [21]. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés[21].

L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. [2]

Vasoconstricteur
  • Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les saignements variqueux [3] et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. [3][20] L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué[14].
  • Médicaments suggérés :
    • En première ligne[3]
      • Somatostatine IV : bolus de 250 mcg IV puis 250 mcg/h
      • Terlipressine IV : 2 mg IV q 4h
    • Deuxième ligne[3]
      • Octréotide IV : bolus de 20-50 mcg IV puis 25-50 mcg/h.
Endoscopie gastro-oesophagienne
  • Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement[1]). À la suite de l'OGD, 80 à 90 % des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive[1].
  • L'OGD est généralement réalisée dans les 24 heures suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant[2]. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants :
    • s'il y a présence d'une instabilité hémodynamique, l'endoscopie devrait être effectuée immédiatement après la réplétion volémique initiale[1][3]
    • si l'on suspecte une hémorragie variqueuse, alors l'endoscopie devrait être administrée dans les 12 heures[20].
Antibiotiques
  • Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée[3]
  • Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique.
  • La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours.
Érythromycine
  • L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique[1]. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac.
Acide tranexamique
  • Il n'y a aucun rôle pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.
Hospitalisation
  • Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins 72 heures après la procédure[2].
Intubation endotrachéale
  • Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure.
  • L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes.

Deuxième ligne

En ce qui concerne les saignements non variqueux, les modalités complémentaires comprennent :

  • l'angiographie
  • la chirurgie qui comporte les indications suivantes :
    • HDH instable et > 6 unités de transfusions
    • réfractaire au traitement endoscopique
    • récidive malgré le deuxième traitement endoscopique
    • récidive et le patient est en choc
    • saignement continu (> 3 culots/jours).

En ce qui concerne les saignements variqueux, les interventions supplémentaires comprennent :

  • les mesures permettant de contrôler le saignement en aigu :
    • la tamponnade par ballon (ne devrait pas rester en place > 24h)[20]
    • le tube de Sengstaken-Blackemore[3]
  • les modalités définitives incluent une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles[3].

Suivi

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients[5].

Complications

La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.

Notes

  1. Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 et 1,15 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 7 décembre 2020)
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