« Hémorragie digestive haute (approche clinique) » : différence entre les versions

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| spécialités =Gastro-entérologie, Chirurgie générale  
| spécialités =Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs
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|wikidata_id=|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}{{Symptôme|nom=|affichage=|prévalence=}}{{Signe clinique|nom=|affichage=|prévalence=}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=6-1|nom=Hémorragie digestive haute}}{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Définition}}L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'[[Système digestif|angle de Treitz]]. Dans le cas contraire, on parlera d'[[Hémorragie digestive basse|hémorragie digestive basse]]. L'HDH se manifeste habituellement par une [[hématémèse]] (vomissement de sang frais ou de caillot) ou un [[méléna]] (selles foncées et goudronneuses). Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Connexion nécessaire — Wikimedica|url=https://wikimedi.ca/wiki/Gastro-ent%C3%A9rologie/H%C3%A9morragies_digestives|site=wikimedi.ca|consulté le=2019-02-13}}</ref>. L'[[hématochézie]] (passage de sang frais au niveau du rectum), quant à elle, est habituellement suggestive d'une hémorragie digestive basse (HDB), mais peut également indiquer une HDH. <ref name=":0" />
|wikidata_id=|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=6-1|nom=Hémorragie digestive haute}}L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'[[Système digestif|angle de Treitz]]. Si le saignement est en aval, on parlera alors d'[[Hémorragie digestive basse|hémorragie digestive basse]].


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Épidémiologie}} L'hémorragie digestive haute (HDH) est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.<ref name=":4" /> L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. <ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?l=fr|site=App Store|consulté le=2020-12-07}}</ref> De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alan N.|nom1=Barkun|prénom2=Majid|nom2=Almadi|prénom3=Ernst J.|nom3=Kuipers|prénom4=Loren|nom4=Laine|titre=Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=171|numéro=11|date=2019-12-03|issn=0003-4819|pmid=31634917|pmcid=PMC7233308|doi=10.7326/M19-1795|lire en ligne=https://annals.org/aim/fullarticle/2753604/management-nonvariceal-upper-gastrointestinal-bleeding-guideline-recommendations-from-international-consensus|consulté le=2020-12-12|pages=805}}</ref> La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux <ref name=":2" /><ref name=":3" />.     
L'HDH est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.<ref name=":4" /> L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. <ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?l=fr|site=App Store|consulté le=2020-12-07}}</ref> De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alan N.|nom1=Barkun|prénom2=Majid|nom2=Almadi|prénom3=Ernst J.|nom3=Kuipers|prénom4=Loren|nom4=Laine|titre=Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=171|numéro=11|date=2019-12-03|issn=0003-4819|pmid=31634917|pmcid=PMC7233308|doi=10.7326/M19-1795|lire en ligne=https://annals.org/aim/fullarticle/2753604/management-nonvariceal-upper-gastrointestinal-bleeding-guideline-recommendations-from-international-consensus|consulté le=2020-12-12|pages=805}}</ref> La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux <ref name=":2" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Dhiraj|nom1=Tripathi|prénom2=Adrian J|nom2=Stanley|prénom3=Peter C|nom3=Hayes|prénom4=David|nom4=Patch|titre=UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients|périodique=Gut|volume=64|numéro=11|date=2015-11|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|pmid=25887380|pmcid=PMC4680175|doi=10.1136/gutjnl-2015-309262|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2015-309262|consulté le=2020-12-12|pages=1680–1704}}</ref>.     


== Étiologies ==
== Étiologies ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}Les étiologies les plus fréquentes comprennent <ref name=":04">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121</ref><ref name=":4" /> :
Les étiologies les plus fréquentes comprennent <ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref><ref name=":4" /> :
*{{Étiologie|nom=Non-variqueuses}} (80%) :   
*les étiologies non variqueuses (80%) :   
**[[Ulcère gastroduodénal]] (40% à 50%).
**l'{{Étiologie|nom=ulcère gastroduodénal}} (40% à 50%)
***Parmi ceux-ci, la majorité est secondaire à des ulcères duodénaux (30%)
**l'{{Étiologie|nom=oesophagite érosive}} (11%)
**[[Oesphagite|Oesophagite érosive]] (11%)
**la {{Étiologie|nom=duodénite}} (10%)
**[[Duodénite]] (10%)
**le {{Étiologie|nom=syndrome de Mallory-Weiss}} (5% à 15%)
**[[Mallory-Weiss|Déchirures de Mallory-Weiss]] (5% à 15%)
**les {{Étiologie|nom=malformations vasculaires}} (5%)
**Malformations vasculaires (5%)
**les {{Étiologie|nom=tumeurs}} (2%)
**Tumeurs (2%)
**les autres étiologies (5%)
**Autres (5%).
*les étiologies variqueuses (20%) :
*{{Étiologie|nom=Variqueuses}} (20%) :
**les {{Étiologie|nom=varices gastro-oesophagiennes}} (>90%)  
**[[Varices gastro-oesophagiennes]] (>90%)  
**la {{Étiologie|nom=gastropathie hypertensive}} (< 5%)
**Gastropathie hypertensive (< 5%)
**les {{Étiologie|nom=varices gastriques}} (rare).
**Varices gastriques (rare).
Chez les personnes âgées, l'[[ulcère peptique]] et l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie}} sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en-US|auteur1=|titre=Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition|périodique=Merck Manuals Professional Edition|date=2018|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gi-bleeding/overview-of-gi-bleeding|consulté le=2019-02-13|pages=}}</ref>
==Physiopathologie==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Physiopathologie}}


==Approche clinique==
==Approche clinique==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}  
Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants <ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref><ref name=":0" />:
*les symptômes suggestifs d'un saignement (la quantité de sang et la chronologie) :
**la présence d'une {{Questionnaire|nom=hématémèse|indication=}}
**la présence de {{Questionnaire|nom=méléna|indication=}}<ref group="note">Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir.</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Connexion nécessaire — Wikimedica|url=https://wikimedi.ca/wiki/Gastro-ent%C3%A9rologie/H%C3%A9morragies_digestives|site=wikimedi.ca|consulté le=2019-02-13}}</ref>
**la présence d'une {{Questionnaire|nom=hématochézie|indication=}} (habituellement suggestive d'une HDB, mais peut également indiquer une HDH)
*les signes et symptômes associés :
**la {{Questionnaire|nom=syncope|indication=}}, la {{Questionnaire|nom=lipothymie|indication=}}, les {{Questionnaire|nom=étourdissements|indication=}} ou l'{{Questionnaire|nom=hypotension orthostatique|indication=}} (si le saignement est suffisamment sévère)
**l'{{Questionnaire|nom=asthénie|indication=}} et la {{Questionnaire|nom=fatigue|indication=}}
**la {{Questionnaire|nom=douleur abdominale|indication=}}
**les {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}}
**la {{Questionnaire|nom=dysphagie|indication=}}
**l'{{Questionnaire|nom=ictère|indication=}}
**les {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}}


Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants <ref name=":05">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121</ref> :
*les comorbidités
*L'hémorragie (quantité de sang et la chronologie) :
**la {{Questionnaire|nom=cirrhose hépatique|indication=}} (étiologies variqueuses)
**{{Symptôme|nom=Hématémèse|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**l'{{Questionnaire|nom=anévrisme de l'aorte abdominale|indication=}} (fistule aorto-entérique)
***Vomissement de sang frais
**l'{{Questionnaire|nom=ulcère gastroduodénal|indication=}}  
***Couleur rouge ou "grain de café"
**une {{Questionnaire|nom=coagulopathie|indication=}}  
**{{Symptôme|nom=Hématochézie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**l'{{Questionnaire|nom=anémie|indication=}}  
***Passage de sang frais au niveau du rectum
***Habituellement une manifestation d'hémorragie digestive basse, mais également possible en hémorragie digestive haute massive <ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en-US|auteur1=|titre=Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition|périodique=Merck Manuals Professional Edition|date=2018|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gi-bleeding/overview-of-gi-bleeding|consulté le=2019-02-13|pages=}}</ref>
**{{Symptôme|nom=Méléna|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
***Selles noires et/ou goudronneuses.
*Les signes et symptômes associés :
**[[Syncope]] ou [[Hypotension orthostatique (mesure)|hypotension orthostatique]]
***Si le saignement est suffisamment sévère
**{{Symptôme|nom=Asthénie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}  
**{{Symptôme|nom=Douleur abdominale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}  
**{{Symptôme|nom=Dysphagie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**{{Signe clinique|nom=Ictère (signe clinique)|affichage=Ictère}}
**{{Symptôme|nom=Symptômes B|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}


*Les comorbidités
*la prise concomitante de médicaments :
**les {{Questionnaire|nom=anti-inflammatoires non stéroïdiens|indication=}}
**les {{Questionnaire|nom=antiplaquettaires|indication=}}
**l'{{Questionnaire|nom=aspirine|indication=}}
**les {{Questionnaire|nom=anticoagulants|indication=}}


*La prise concomitante de médicaments :
*les éléments orientant vers un pseudo-méléna <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Lanthier|url=https://app.lanthiermed.com/page/gastroenterologie/fr_hemorragie_digestive.html/hdh|site=app.lanthiermed.com|consulté le=2020-12-17}}</ref> :
**[[AINS|Anti-inflammatoires (AINS)]]
**le {{Questionnaire|nom=Pepto-Bismol|indication=}}  
**[[Antiplaquettaire]]<nowiki/>s
**le {{Questionnaire|nom=boudin|indication=}}
**[[Aspirine]]
**le {{Questionnaire|nom=fer|indication=}}
**[[Anticoagulants]]
*la {{Questionnaire|nom=consommation d'alcool|indication=}}.  
*La consommation d'alcool
{| class="wikitable"
|+Antécédents
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
| colspan="3" |'''Médicamenteux'''
|-
|Prise chronique d'AINS
|
* [[Gastrite]]
* [[Ulcère gastro-duodénal|Ulcère gastroduodénal]]
|
|-
| colspan="3" |'''Gastro-entérologiques'''
|-
|Cirrhose hépatique
|Varices gastro-oesophagiennes
|
|-
| colspan="3" |'''Psychiatriques'''
|-
|[[Anorexie]] / [[boulimie]]
|[[Syndrome de Mallory-Weiss]]
|À ce moment l'hématémèse sera précédée de vômissements normaux.
|-
| colspan="3" |'''Vasculaire'''
|-
|[[Anévrisme de l'aorte abdominale|Anévrisme de l'aorte abdominal]]
|Fistule aorto-entérique
|
|-
|'''Hématologique'''
|
|
|-
|Hémorragie antérieure (purpura, ecchymose, hématurie)
|[[Diathèse hémorragique]]
|
|}
{| class="wikitable"
|+Revue des systèmes (PQRST)
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|Douleur épigastrique
| rowspan="2" |
* [[Ulcère peptique]]
* [[Néoplasie de l'estomac]]
| rowspan="2" |Surtout si affectés par la prise de nourriture ou les [[anti-acides]].
|-
|Inconfort épigastrique
|-
|Satiété précoce
| rowspan="3" |
* [[Néoplasie de l'estomac]]
| rowspan="3" |
|-
|Symptômes B
|-
|Diathèse hémorragique
|-
|Fatigue, faiblesse, HTO
|
* [[Anémie]]
* [[Choc|Choc hypovolémique]]
|Peut également indiquer un processus chronique décompensé
|-
|Efforts de vômissements
|
* [[Mallory-Weiss|Syndrome de Mallory-Weiss]]
|Surtout si l'hématémèse est précédée de vomissements normaux
|-
|Dysphagie
|
* [[Oesophagite]]
|
|}
{| class="wikitable"
|+Habitudes de vie
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|Alcoolisme
|[[Cirrhose|Cirrhose alcoolique]]
|
|}
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}
Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :
 
*les {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=Dépister le choc hémorragique}} :  
Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :
**la présence d'HTO
*Les signes vitaux :  
**les signes suggestifs d'un choc hémorragique
**Signes [[Hypotension orthostatique (mesure)|d'orthostatismes]]
***la tachycardie
**Signes de [[Choc|choc hypovolémique]]
***l'hypotension artérielle
*Une atteinte [[Cirrhose|hépatique chronique]] :
***la tachypnée
**{{Signe clinique|nom=Érythème palmaire|affichage=Érythème palmaire}}
***une diurèse abaissée
**{{Signe clinique|nom=Angiomes stellaires|affichage=Angiomes stellaires}}
***de l'anxiété
**{{Signe clinique|nom=Gynécomastie|affichage=Gynécomastie}}
*l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal|indication=}}
**{{Signe clinique|nom=Ictère (signe clinique)|affichage=Ictère}}
**une épigastralgie pourrait faire penser à un ulcère
**{{Signe clinique|nom=Ascite|affichage=Ascite}}
*les {{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=|affichage=examens cardiaque}} et {{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=|affichage=pulmonaire}}
*Inspection des selles <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=upper%20bleeding&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H684000|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-07}}</ref> :
*l'{{Examen clinique|nom=examen ORL|indication=|affichage=examen ORL}}
**La coloration des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais n'est pas un bon indicateur.
**certains épistaxis se déguisent parfois en HDH
{| class="wikitable"
*les signes d'atteinte hépatique chronique :
|+
**l'érythème palmaire
! colspan="5" |Caractérisation de la perte sanguine <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Choc hémorragique|url=https://www.revmed.ch/RMS/2014/RMS-N-438/Choc-hemorragique|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2020-12-07}}</ref>
**les angiomes stellaires
|-
**la gynécomastie
!
**l'ictère
|grade 1
**l'ascite
|grade 2
*le {{Examen clinique|nom=toucher rectal|indication=Dépister le choc hémorragique}} (l'apparence des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais elle n'est pas un bon indicateur)<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=upper%20bleeding&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H684000|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-07}}</ref>.
|grade 3
|grade 4
|-
|Perte sanguine en % volume circulant
(ml/70 kg)
|0-15%
(< 750 ml)
|15-30%
(750 -1500 ml)
|30-40%
(1500-2000 ml)
|> 40 %
(> 2000 ml)
|-
|Fréquence cardiaque (bpm)
|< 100
|> 100
|> 120
|> 140
|-
|Pression artérielle systolique (mmHg)
|Normale
|Normale ou diminuée
|diminuée
|diminuée
|-
|Fréquence respiratoire (cycles/min)
|14-20
|20-30
|30-40
|> 40
|-
|Diurèse (ml/heure)
|> 30
|20-30
|5-15
|Nulle
|-
|Status neurologique
|Anxiété légère
|Anxiété modérée, soif
|Anxiété, confusion
|Agitation, léthargie, coma
|}
 
== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales?query=saignement%20digestif|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-12-09}}</ref> :  
Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales?query=saignement%20digestif|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-12-09}}</ref> :  
* {{Drapeau rouge|nom=Syncrope}}
* la {{Drapeau rouge|nom=syncope}}
* {{Drapeau rouge|nom=Hypotension (signe clinique)}}
* l'{{Drapeau rouge|nom=hypotension}}
* {{Drapeau rouge|nom=Pâleur}}  
* la {{Drapeau rouge|nom=pâleur}}
* {{Drapeau rouge|nom=Diaphorèse}}
* la {{Drapeau rouge|nom=diaphorèse}}
* {{Drapeau rouge|nom=Tachycardie (signe clinique)}}
* la {{Drapeau rouge|nom=tachycardie}}
* la {{Drapeau rouge|nom=douleur thoracique}}
* la {{Drapeau rouge|nom=dyspnée}}
* l'{{Drapeau rouge|nom=altération de l'état de conscience}}
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents personnels de varices oesophagiennes}}
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents personnels de cirrhose hépatique}}
* des {{Drapeau rouge|nom=antécédents récents de chirurgie aortique}}.


== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Investigation}}
=== Tests de laboratoire ===
=== Tests de laboratoire ===
Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH <ref name=":4" /><ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30931376</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803174</ref><ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803170</ref><ref name=":06" /> :
Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH <ref name=":4" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Lena|nom1=Mocker|prénom2=Ralf|nom2=Hildenbrand|prénom3=Tsuneo|nom3=Oyama|prénom4=Bernd|nom4=Sido|titre=Implementation of endoscopic submucosal dissection for early upper gastrointestinal tract cancer after primary experience in colorectal endoscopic submucosal dissection|périodique=Endoscopy International Open|volume=7|numéro=4|date=2019-04|issn=2364-3722|pmid=30931376|pmcid=6428673|doi=10.1055/a-0854-3610|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30931376/|consulté le=2020-12-17|pages=E446–E451}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|nom1=Chinese Journal of Internal Medicine|nom2=National Medical Journal of China|nom3=Chinese Journal of Digestion|nom4=Chinese Journal of Digestive Endoscopy|titre=[Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2018, Hangzhou)]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803174|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803174/|consulté le=2020-12-17|pages=173–180}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Y.|nom1=Bai|prénom2=Z. S.|nom2=Li|titre=[Standardize the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding based on the update guidelines]|périodique=Zhonghua Nei Ke Za Zhi|volume=58|numéro=3|date=2019-03-01|issn=0578-1426|pmid=30803170|doi=10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803170/|consulté le=2020-12-17|pages=161–163}}</ref><ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Catiele|nom1=Antunes|prénom2=Eddie L.|nom2=Copelin II|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262121|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/|consulté le=2020-12-17}}</ref> :
*Une formule sanguine complète (FSC)
*la {{Investigation|nom=formule sanguine complète|indication=}} : pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes
**Pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes.
*la {{Investigation|nom=créatininémie|indication=}} et l'{{Investigation|nom=urée plasmatique|indication=|affichage=urée}} : une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH
*Frottis sanguin
*le {{Investigation|nom=grouper|indication=}}/{{Investigation|nom=croiser|indication=}}
**Un volume globulaire moyen (VGM) faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive.
*l'{{Investigation|nom=INR|indication=}}/{{Investigation|nom=TCA|indication=}}
*Créatinine et urée
*le {{Investigation|nom=bilan hépatique|indication=}}
**Une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH.
*l'{{Investigation|nom=albumine|indication=}}
*Étude de coagulation
*le {{Investigation|nom=frottis sanguin|indication=}}
*Bilan hépatique
**un VGM faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive
*Albumine
**cet examen est moins pertinent en aigu
*Grouper / croiser
*le {{Investigation|nom=bilan martial|indication=}} et les {{Investigation|nom=réticulocytes|indication=}} (pas essentiel si saignement manifeste).
=== Endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) ===
=== Endoscopie gastro-oesophagienne ===
*Objectif :
L'{{Examen paraclinique|nom=OGD|indication=}} est la modalité d'investigation de choix pour l'HDH. Voir la section ''Traitement''.
**Identifier la source et potentiellement traiter le saignement
=== Tube nasogastrique ===
*Période d'administration :
L'{{Examen paraclinique|nom=aspiration par tube nasogastrique|indication=}} lors de l'investigation des HDH est controversée<ref name=":1" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Stamatis|nom1=Karakonstantis|prénom2=Emmanouil|nom2=Tzagkarakis|prénom3=Dimitra|nom3=Kalemaki|prénom4=Charalampos|nom4=Lydakis|titre=Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence|périodique=Expert Review of Gastroenterology & Hepatology|volume=12|numéro=1|date=2018-01-02|issn=1747-4124|issn2=1747-4132|doi=10.1080/17474124.2018.1398646|lire en ligne=https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17474124.2018.1398646|consulté le=2020-12-09|pages=63–72}}</ref>. Habituellement, cette technique est utilisée afin de clarifier si l'origine du saignement provient de la partie supérieure à l'angle de Treitz (davantage utilisée en contexte de méléna ou d'hématochézie)<ref name=":1" />. Ainsi, si l'aspirat a un aspect bilieux, on pensera davantage à une hémorragie digestive basse<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Loren|nom1=Laine|prénom2=Dennis M|nom2=Jensen|titre=Management of Patients With Ulcer Bleeding|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=107|numéro=3|date=2012-03|issn=0002-9270|doi=10.1038/ajg.2011.480|lire en ligne=https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2012/03000/Management_of_Patients_With_Ulcer_Bleeding.6.aspx|consulté le=2020-12-17|pages=345–360}}</ref>. Cependant, si le liquide observé a une autre apparence, cela oriente vers une HDH et la gastroscopie est indiquée. Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG d'emblée<ref name=":4" /><ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Daniel J.|nom1=Pallin|prénom2=John R.|nom2=Saltzman|titre=Is nasogastric tube lavage in patients with acute upper GI bleeding indicated or antiquated?|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=74|numéro=5|date=2011-11-01|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2011.07.007|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001651071101933X|consulté le=2020-12-16|pages=981–984}}</ref>.   
**L'endoscopie haute devrait être effectuée dans les '''24 heures''' suivant l'admission, le tout, après avoir fait les efforts de réanimation initiaux <ref name=":2" />
**L'endoscopie haute devrait être effectuée dans les '''12 heures''' si le patient présente des caractéristiques cliniques à haut risque :
***Tachycardie
***Hypotension
***Vomissements sanglants
***Aspiration nasogastrique
**À administrer '''immédiatement''' après la réplétion volémique si le patient est instable <ref name=":4" /> <ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Dhiraj|nom1=Tripathi|prénom2=Adrian J|nom2=Stanley|prénom3=Peter C|nom3=Hayes|prénom4=David|nom4=Patch|titre=UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients|périodique=Gut|volume=64|numéro=11|date=2015-11|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|pmid=25887380|pmcid=PMC4680175|doi=10.1136/gutjnl-2015-309262|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2015-309262|consulté le=2020-12-12|pages=1680–1704}}</ref>
**De plus, selon un guide de pratique de la société américaine de l'endoscopie gastrointestinale (ASGE), les patients chez qui l'on suspecte une hémorragie variqueuse devraient recevoir une endoscopie dans les '''12 heures.''' <ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>
**Selon l'AGA-CAG, l'administration de l'endoscopie ne devrait pas être retardée chez les patients utilisant des anticoagulants. <ref name=":2" />
*Épidémiologie <ref name=":4" /> :
**80 à 90% des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive
**1-2 % des OGD n'identifient pas le site de saignement
*Indications de l'intervention endoscopique :
**Pour les saignement '''non-variqueux''' :
***Une intervention endoscopique peut être justifiée en fonction des résultats de l'endoscopie supérieure :
****Si un patient a un ulcère avec une base propre, aucune intervention n'est nécessaire <ref name=":2" /> :
*****Ces patients peuvent manger dans les prochaines 24 heures
****Si un vaisseau saignant est visualisé ou s'il y a des stigmates d'hémorragie récente (haut risque), les options thérapeutiques peuvent inclure <ref name=":4" /> :
*****La coagulation thermique pour obtenir l'hémostase
*****L'injection locale d'épinéphrine
******N'est pas utilisée seule (seulement utilisée en combinaison avec une autre modalité)<ref name=":2" />  
*****L'utilisation de clips
******Selon l'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG), les clips sont à favoriser chez les patients avec des stigmates à haut risque <ref name=":2" />  
*****La combinaison d'une ou plusieurs méthodes
******'''Recommandations pour les saignements non-variqueux''' :
*******Recommandations de l'app chirurgie : thérapie thermique ou (épinéphrine jumelée avec une deuxième modalité) > clip/sclérosant seul <ref name=":4" />
*******Recommandations de l'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG) : thérapie thermique ou injection de sclérosants sont recommandés. <ref name=":2" /> L'utilisation de clips est également recommandée <ref name=":2" />. Chacune de ces méthodes peuvent être utiles, tout dépendant de la situation clinique. <ref name=":2" />
**Pour les saignements '''variqueux''' (varices oesophagiennes) :
***La '''ligature endoscopique''' des varices est recommandée comme étant le traitement de choix. <ref name=":3" /> <ref name=":11" />
****Les ligatures devraient être effectuées à des intervalles de '''2-4 semaines''', et ce, jusqu'à l'atteinte de l'hémostase. <ref name=":3" />
*****Habituellement, le contrôle du saignement nécessite 2-4 sessions. <ref name=":11" /
****Une fois le saignement contrôlé, le patient devrait recevoir une '''endoscopie de contrôle à 3 et à 6 mois.'''
*****Une récidive de la varice devrait être traité par une autre ligature.
***La sclérothérapie endoscopique est également très utile pour contrôler le saignement chez plus de 90% des patients avec saignement variqueux. <ref name=":11" />
****La sclérothérapie peut être administrée chez les patients dont la ligature endoscopique est difficile d'un point de vue technique. <ref name=":11" />
****Elle peut être administrée par injection de l'agent sclérosant directement dans la varice ou par une injection para-variqueuse. <ref name=":11" />
***À la suite d'une hémostase obtenue par ligature et traitements pharmacologique, l'utilisation d'un '''shunt intrahépatique par voie transjugulaire''' (TIPS ou TIPSS) précoce (< 72 heures) devrait être considérée en fonction de la disponibilité des ressources et du stade cirrhotique du patient (Child's B ou C). <ref name=":3" />
****Autres indications du TIPS :
*****Récidive du saignement malgré l'action combinée d'une ligature endoscopique et de béta-bloquants non-cardiosélectifs (BBNS) <ref name=":3" /><ref name=":11" />. 
*****Chez les patients Child's A ou B (TIPS non-indiqué), il est recommandé d'effectuer une chirurgie shunt où l'expertise et les ressources le permettent <ref name=":3" />.   


=== Autres modalités ===
=== Autres modalités ===
Les autres modalités d'investigation comprennent <ref name=":4" /> :  
Les autres modalités d'investigation comprennent <ref name=":4" /> :  
* Angiographie :
* l'{{Examen paraclinique|nom=angiographie|indication=}} (modalité de choix en deuxième ligne)
** Modalité de choix en deuxième ligne  
* la {{Examen paraclinique|nom=colonoscopie|indication=}} (indiquée si l'endoscopie est normale et qu'il y a présence de méléna ou d'hématochézie).
* Gorgée de barium :
 
** Contre-indiqué, car cette modalité peut interférer avec l'OGD, l'angiographie et/ou la chirurgie
== Stratification des patients ==
* Côlonoscopie :
Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.  
** Indiqué si présence de méléna/hématochézie accompagné d'une endoscopie normale.  


== Prise en charge ==
=== Score de Rockall ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Prise en charge}}
L'objectif du score de Rockall est de prédire '''la récidive hémorragique''' et '''le risque de mortalité'''.  
===Approche systématique===
La prise en charge de l'HDH se fait selon une approche systématique <ref name=":4" /> :
*Prise en charge générale ([[ATLS|protocole ATLS]])
*Anamnèse et examen physique
*Tests de laboratoire
*Tube nasogastrique (TNG)
*Traitement pharmacologique
*Stratification des patients
*Endoscopie
*Spécificités en fonction de l'étiologie
[[Fichier:Algorithme hémorragie digestive haute V2.0.png|alt=|vignette|600x600px|Algorithme de prise en charge de l'hémorragie digestive haute <ref name=":4" /><ref name=":3" />]]


===Prise en charge générale (protocole ATLS)===
Lorsque le score de Rockall est utilisé, les patients avec '''deux points ou moins''' sont considérés comme à '''faible risque''' et ont 4,3% de risque de récidive du saignement et 0,1% de risque de mortalité. En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .<ref name=":06" />
Les étapes clefs de la prise en charge globale comprennent :
*Une intubation endotrachéale élective si le patient n'est pas en mesure de maintenir une perméabilité adéquate de ses voies respiratoires.
*Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement <ref name=":2" /> :
**Au moins deux cathéters d'accès périphérique de grand diamètre (au moins de calibre 18).
***Des transfusions sanguines doivent être administrées pour maintenir les cibles suivantes <ref name=":4" /> :
****Hémoglobine (Hb) :
*****'''Hb > 70 g/L'''
*****'''Hb > 100 g/L''' (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
*****L'AGA-CAG recommande d'administrer des transfusions aux patients sans atteinte cardiovasculaire et ayant une hémoglobine '''< 80 g/L'''. <ref name=":2" />
****Plaquettes :
*****Plaquettes > 50 x 10<sup>9</sup> /L <ref name=":3" />
*****Il faut également administrer des plaquettes si le patient prend de l'aspirine chronique.
****Facteurs de coagulation :
*****Administrer du FFP si albumine / créatinine ou INR > 1,5 <ref name=":3" /> 
*****Effectuer une OGD si INR < 1,5
**Cependant, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer <ref name=":2" />. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale. <ref name=":11" />  


=== Tube nasogastrique (TNG) ===
Il existe également un Rockall pré-endoscopique qui peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique. Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation<ref name=":2" />.
L'utilité du tube nasogastrique dans la prise en charge des HDH est controversé<ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Stamatis|nom1=Karakonstantis|prénom2=Emmanouil|nom2=Tzagkarakis|prénom3=Dimitra|nom3=Kalemaki|prénom4=Charalampos|nom4=Lydakis|titre=Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence|périodique=Expert Review of Gastroenterology & Hepatology|volume=12|numéro=1|date=2018-01-02|issn=1747-4124|issn2=1747-4132|doi=10.1080/17474124.2018.1398646|lire en ligne=https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17474124.2018.1398646|consulté le=2020-12-09|pages=63–72}}</ref>
* Une aspiration par TNG devrait être effectuée chez les patients où l'on suspecte une HDH <ref name=":10" /> <ref name=":4" />
* Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG à tous les patients <ref name=":4" /><ref name=":1" /><ref name=":6" />
===Traitement pharmacologique===
Voici les différentes modalités pharmacologiques pouvant être utilisées dans la prise en charge de l'HDH :
*Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) <ref name=":4" />:
**Utilisés pour traiter les patients atteints d'''<nowiki/>''''HDH ne venant pas d'une rupture de varices
***Le traitement par IPP pré-OGD est controversé.
****Le traitement par IPP pré-OGD n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque.
***Les patients présentant des saignements importants doivent être traités avec un bolus de '''80 mg d'IPP''' suivi d'une perfusion continue
***La durée typique du traitement est de '''72 heures''' pour les patients présentant des lésions à haut risque visualisées sur l'OGD <ref name=":2" />
****Pour ces patients, l'utilisation continue d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale <ref name=":2" />
***Si l'endoscopie était normale ou ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP oraux
**Prophylaxie secondaire :
***L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. <ref name=":2" />
*Les vasoconstricteurs :
**Indications :
***Utilisé pour traiter les saignement provenant d'une rupture de varices <ref name=":3" /> :
****Les vasoconstricteurs sont indiqués chez tous les patients avec un saignement variqueux et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. <ref name=":3" /><ref name=":11" />
****Habituellement, '''la somatostatine ou la terlipressine''' sont indiqués en première ligne. Si ces deux molécules ne sont pas disponibles, '''l'octréotide''' constitue la meilleure option. <ref name=":3" />
*****L'octréotide est habituellement administrée sous forme de bolus intraveineux de 20 mcg à 50 mcg, suivi d'une perfusion continue à un débit de 25 mcg à 50 mcg par heure
*****Son rôle est limité aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué<ref name=":06" />
*L'érythromycine <ref name=":4" /> :
**Objectif :
***Augmenter la visualisation à l'endoscopie
**Indications :
***Saignement sévère ou quantité de sang importante dans l'estomac
*Les antibiotiques <ref name=":4" /> <ref name=":1" /> :
**Indications :
***Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée. <ref name=":3" /> <ref name=":11" />
***Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. <ref name=":3" /> La durée du traitement devrait être d'environ '''7 jours'''. <ref name=":11" />
*Les béta-bloquants non-cardiosélectifs (BBNS)
**Indications :
***Les BBNS ('''propanolol ou nadolol''') sont indiqués en prévention secondaire pour les saignement variqueux conjointement avec la ligature endoscopique de varices. <ref name=":3" /><ref name=":11" />
***L'utilisation des BBNS en monothérapie devrait être basée sur les préférences du patient et le jugement du clinicien. <ref name=":3" />
****Si une prescription de BBNS en monothérapie est optée, il n'est pas recommandé de procéder à une autre endoscopie, sauf si indication clinique. <ref name=":3" />
=== Stratification des patients ===
Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.  


==== Le score de Rockall ====
*Objectif :
**Conçu pour prédire la récidive hémorragique et la mortalité.
*Inclusions :
**Comprend l'âge, les comorbidités, la présence d'un état de choc et les stigmates endoscopiques.
*Rockall pré-endoscopique :
**Un Rockall pré-endoscopique est également disponible et peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique.
**Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation <ref name=":2" />
*Interprétation :
**Lorsque le score Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont une probabilité de 4,3% de saignement et une mortalité de 0,1%.
**En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .<ref name=":06">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121</ref>
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
! colspan="5" |Score de Rockall<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Hémorragie digestive haute : utilité des scores pronostiques|url=https://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-305/Hemorragie-digestive-haute-utilite-des-scores-pronostiques|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2020-12-08}}</ref>
! colspan="3" |Score de Rockall<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Hyasinta|nom1=Jaka|prénom2=Mheta|nom2=Koy|prénom3=Anthony|nom3=Liwa|prénom4=Rodrick|nom4=Kabangila|titre=A Fibreoptic endoscopic study of upper gastrointestinal bleeding at Bugando Medical Centre in northwestern Tanzania: A retrospective review of 240 cases|périodique=BMC Research Notes|volume=5|numéro=1|date=2012-12|issn=1756-0500|doi=10.1186/1756-0500-5-200|lire en ligne=https://bmcresnotes.biomedcentral.com/articles/10.1186/1756-0500-5-200|consulté le=2020-12-20|pages=200}}</ref>
|-
|-
| rowspan="2" |Variables
|Variables
| colspan="3" |Score
|Réponse
|
|Score
|-
|0
|1
|2
|3
|-
|-
|Âge
|Âge
|< 60 ans
|< 60 ans
|60-79 ans
60-79 ans
|> 80 ans
 
|
> 80 ans
|0
1
 
2
|-
|-
|Signes hémodynamiques  
|Signes hémodynamiques  
de choc
de choc
|Aucun
|Aucun
|Pouls > 100/min
Pouls > 100/min et TAS > 100 mmHg
TA > 100 mmHgg
 
|Pouls > 100/min
Pouls > 100/min et TAS < 100 mmHg
TA < 100 mmHg
|0
|
1
 
2
|-
|-
|Comorbidités
|Comorbidités
|Aucune
|Aucune
|
Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique ou comorbidité majeure
|Insuffisance cardiaque
 
Cardiopathie ischémique
Insuffisance rénale, insuffisance hépatique ou néoplasie métastatique
|Insuffisance rénale
|0
Insuffisance hépatique
2


Néoplasie dépassée
3
|-
|-
|Diagnostic
|Diagnostic
|Mallory Weiss
|Mallory Weiss  
Absence de lésions ou
Tout autre diagnostic


Absence de signes
Néoplasie digestive
|0
1


d'hémorragie
2
|Tout autre diagnostic
|Néoplasie digestive
|
|-
|-
|Stigmates d'hémorragie récente
|Stigmates d'hémorragie récente
|Aucun ou tâches noires
|Aucuns
|
Présence de sang, caillot adhérent ou vaisseau visible
|Présence de sang, caillot adhérent,
|0
hémorragie active ou vaisseau visible
2
|
|}
|}


==== Le score de Blatchford ====
=== Score de Blatchford ===
*Objectif
Le score de Blatchford est utile pour prédire la '''nécessité d'une intervention endoscopique''' (meilleur que le Rockall pour cet objectif<ref name=":4" />).  
**Conçu pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique
 
**Meilleur score que celui de Rockall pour prédire la nécessité d'utiliser une endoscopie haute (OGD) <ref name=":4" />
L'AGA-CAG recommande d'utiliser un score de Blatchford '''d'un ou moins''' pour identifier les patients à '''faible risque''' de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. <ref name=":2" /> Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.<ref name=":06" />
*Inclusions :
**Il comprend les taux d'hémoglobine, la pression artérielle, la présentation d'une syncope, la méléna, les maladies du foie et l'insuffisance cardiaque.
*Interprétation :
**Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.<ref name=":06" />
**L'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG) recommandent d'utiliser un '''score de Blatchford de 1 ou moins''' pour identifier les patients à faible risque de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. <ref name=":2" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
! colspan="2" |Score de Blatchford<ref name=":4" />
! colspan="2" |Score de Blatchford<ref name=":5" />
|-
|-
|Facteurs de risque à l'admission
|Facteurs de risque à l'admission
Ligne 457 : Ligne 203 :
|-
|-
|'''Urée''' (mmol/L)
|'''Urée''' (mmol/L)
6.5-7.9
6.5-8.0


8-9.9
8.0-10.0


10-24.9
10.0-25.0


> 25
> 25
Ligne 472 : Ligne 218 :
6
6
|-
|-
|'''Hémoglobine''' (homme)
|'''Hémoglobine pour les homme''' (g/dL)
120-129
12.0-13.0


100-119
10.0-12.0


< 100
< 10.0
|1
|1


Ligne 484 : Ligne 230 :
6
6
|-
|-
|'''Hémoglobine''' (femme)
|'''Hémoglobine pour les femmes''' (g/dL)
100-119
10.0-12.0


< 100
< 10.0
|1
|1


Ligne 497 : Ligne 243 :
90-99
90-99


< 90
90
|1
|1


Ligne 510 : Ligne 256 :


Présentation avec syncope  
Présentation avec syncope  
 
|1
Hépatopathie
 
Insuffisance cardiaque
|
1


1
1


2
2
|}
== Traitement ==


2
=== Évaluation des pertes sanguines ===
Avant toute réplétion volémique, que ce soit par produit sanguin ou par des solutés de cristalloïdes, il est essentiel d'évaluer les pertes sanguines cliniquement. Ce tableau permet d'évaluer les pertes sanguines.
{| class="wikitable"
! colspan="5" |Classification des pertes sanguines <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Duncan|nom1=McGuire|prénom2=Ari|nom2=Gotlib|prénom3=Jordan|nom3=King|titre=Capillary Refill Time|périodique=StatPearls|date=2020-04-28|lire en ligne=https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/82154/|consulté le=2020-12-20}}</ref>
|-
|
|Classe I
|Classe II
|Classe III
|Classe IV
|-
|Perte sanguine (%)
|< 15
|15 à 30
|31 à 40
|> 40
|-
|Fréquence cardiaque (bpm)
|60 à 100
|101 à 120
|121 à 140
|> 140
|-
|Tension artérielle
|Normale
|Normale
|Diminuée
|Dimininuée
|-
|État psychologique
|Légèrement anxieux
|Modérément anxieux
|Anxieux, confus
|Confus, léthargique
|}
===Première ligne===
{| class="wikitable"
|+Traitement disponibles en cas d'HDH<ref name=":4" />
!Médicament
!Commentaires
|-
!Produits sanguins
|Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement <ref name=":2" />. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants <ref name=":4" /><ref name=":3" /> :
*transfusion de culot globulaire si :
**'''Hb < 70 g/L'''
**'''Hb < 80 g/L''' (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
*transfusion de plaquette si :
**'''plaquettes < 50 x 10<sup>9</sup> /L'''
**le patient prend de l'aspirine chronique
*administration de FFP si :
**albumine / créatinine ou '''INR > 1,5.''' 
Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer <ref name=":2" />. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales. 
|-
!Inhibiteurs de la pompe à protons
|Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'''<nowiki/>''''HDH non variqueuses<ref name=":4" />.'''<nowiki/>'''
*Le traitement par '''IPP IV pré-OGD''' est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque).
*Le traitement par '''IPP post-OGD''' devrait respecter les conditions suivantes :
**s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de '''80 mg de pantoprazole''' suivi d'une perfusion continue de '''8 mg/h''', et ce, pendant '''72 heures'''<ref name=":4" /><ref name=":2" />. À la suite de cette intervention, la prise d'''<nowiki/>'IPP PO BID pendant 14 jours''' suivi d'une prise '''d'IPP PO DIE''' pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée<ref name=":2" />.'''<nowiki/>''' 
**si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des '''IPP PO''' de durée variant en fonction de l'étiologie<ref name=":2" />.
Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD <ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Adrian J|nom1=Stanley|prénom2=Loren|nom2=Laine|titre=Management of acute upper gastrointestinal bleeding|périodique=BMJ|date=2019-03-25|issn=0959-8138|issn2=1756-1833|doi=10.1136/bmj.l536|lire en ligne=https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.l536|consulté le=2021-01-10|pages=l536}}</ref>. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés<ref name=":12" />.


2
L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. <ref name=":2" />
|-
!Vasoconstricteur
|
* Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les '''saignements variqueux''' <ref name=":3" /> et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l''''hémostase''' ou jusqu'à un maximum de '''5 jours'''. <ref name=":3" /><ref name=":11" /> L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué<ref name=":06" />.
* Médicaments suggérés : 
** En première ligne<ref name=":3" />
*** '''Somatostatine''' IV : bolus de 250 mcg IV puis 250 mcg/h
*** '''Terlipressine''' IV : 2 mg IV q 4h
** Deuxième ligne<ref name=":3" />
*** '''Octréotide''' IV : bolus de 20-50 mcg IV puis 25-50 mcg/h.
|-
!Endoscopie gastro-oesophagienne
|
* Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement<ref name=":4" />). À la suite de l'OGD, 80 à 90 % des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive<ref name=":4" />.
* L'OGD est généralement réalisée dans les '''24 heures''' suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant<ref name=":2" />. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants :
** s'il y a présence d'une '''instabilité hémodynamique''', l'endoscopie devrait être effectuée '''immédiatement''' après la réplétion volémique initiale<ref name=":4" /><ref name=":3" />
** si l'on suspecte une '''hémorragie variqueuse,''' alors l'endoscopie devrait être administrée dans les '''12 heures'''<ref name=":11" />.
|-
!Antibiotiques
|
* Les antibiotiques ('''ciprofloxacine''' IV ou '''cefriaxone''' IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée<ref name=":3" />. 
* Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique.
* La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours.
|-
!Érythromycine
|
* L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique<ref name=":4" />. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac.
|-
!Acide tranexamique
|
* Il n'y a '''aucun rôle''' pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.
|-
!Hospitalisation
|
* Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins '''72 heures''' après la procédure<ref name=":2" />.
|-
!Intubation endotrachéale
|
* Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure.
* L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes.
|}
|}
===Spécificités en fonction de l'étiologie ===
Voici les spécificités du traitement en fonction de l'étiologie <ref name=":4" /> :
*[[Ulcère gastroduodénal]]
**Classification de '''Forest''' :
***Ia : Hémorragie avec saignement actif en jet (6%)
***Ib : Hémorragie avec saignement actif en nappe (6%)
***IIa : Hémorragie récente avec vaisseau visible non-hémorragique (8%)
***IIb : Caillot adhérent (8%)
***IIc : Couche rouge/noire (16%)
***III : Pas de stigmate d'hémorragie (55%) 
**Spécificité du traitement :
***Si le patient est atteint d'H.Pylori, l'éradication doit être effectuée. De plus, les patients ayant un ulcère peptique comme cause probable de leur HDH devrait recevoir un test diagnostic pour cette bactérie. <ref name=":2" />
***Si les AINS étaient probablement la cause du saignement, ils doivent être arrêtés et, si cela est absolument nécessaire, des agents alternatifs tels que les AINS sélectifs pour la COX-2 plus un IPP doivent être utilisés.
***En fonction de la classification de Forest :
****Forest Ia à IIb :
*****Thérapie thermique ou (épinéphrine jumelé à une autre modalité)
*****IPP IV x 72h puis PO
*****Hospitalisation x 72h
*****Diète liquide claire après une OGD
****Forest IIc à III :
*****IPP PO (pas d'IPP IV)
*****Hospitalisation si applicable
******Libérer après l'OGD si :
*******État hémodynamique et hémoglobine stable ET
*******Pas d'autres problème ET
*******Ne vit pas seul à la maison
*[[Oesophagite|Oesophagite :]]
**La majorité sont seulement traitées par des IPP, le tout, sans traitement endoscopique
*[[Mallory-Weiss]] :
**Définition :
***Saignement secondaire à la lacération de la jonction gastro-oesophagienne donnant suite aux efforts de vomissements.
***Habituellement auto-résolutif (90%)
**Traitement :
***Indications : saignement sévère ou actif
***Si échec :
****Angiographie
****Chirurgie :
*****Si échec angiographie
*****Gastrotomie haute et ligature des lacérations
*Malformations vasculaires :
**Dieulafoy :
***Définition :
****Vaisseaux sous-muqueux de gros calibre (1-3 mm)
***Traitement  :
****Traitement endoscopique
****Si échec du traitement endoscopique : angiographie
****Si échec de l'angiographie : chirurgie
**GAVE (gastric antral vascular ectasia)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Hémorragie digestive aiguë|url=https://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-233/Hemorragie-digestive-aigue|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2020-12-09}}</ref> :
***Traitement endoscopique : électrocoagulation par l'Argon beamer
**Angiodysplasie :
***Traitement endoscopique : souvent de multiples traitements nécessaires
*
*[[Gastrite|Gastrite de stress]] :
**Traitement :
***Prophylaxie si facteurs de risques présents
***Si hémorragie présente :
****IPP en première ligne
****OGD en deuxième ligne
****Angiographie en troisième ligne :
*****Vassopressine/Octréotide
*****Embolisation
****Chirurgie en quatrième ligne
*Néoplasie :
**Se traite facilement par endoscopie, mais le risque de re-saignement est élevé.
**On favorise une chirurgie oncologique.
*[[Fistule aorto-entérique]] :
**Étiologies :
***Suit un [[Anévrisme de l'aorte abdominale|anévrisme de l'aorte abdominal]] (AAA) ou une aortite
**Diagnostic :
***Tomodensitométrie
**Traitement :
***Angio-embolisation en première ligne
*Varices gastriques
**Épidémiologie<ref name=":11" /> :
***Les varices gastriques sont le plus souvent localisées au niveau du fundus gastrique.
***Elles peuvent être observées chez les patients cirrhotiques et chez ceux ayant une hypertension portale.
**Traitement :
***Les '''varices gastro-oesophagiennes (VGO)''' se prennent en charge comme les varices oesophagiennes isolées <ref name=":3" />.
***Les varices '''gastriques isolées (VGI)''' se traitent habituellement comme suit <ref name=":3" /> :
****Thérapie endoscopique initiale jumelée à des injections de cyanoacrylate
*****L'administration de thrombine peut également être considérée
****La chirurgie TIPS peut aussi être considéré, le tout, en fonction des ressources disponibles.
****Si le contrôle du saignement échoue, alors les options recommandées sont les suivantes <ref name=":3" /> :
*****Hémostase par ballon pour les VGO et les VGI en attente du traitement définitif
*****Chirurgie TIPS est suggérée comme étant la première ligne du traitement définitif
*****L'oblitération transveineuse rétrograde par ballon occlusif (OTR-B) ou shunt chirurgical peuvent être considéré comme deuxième ligne de traitement définitif.
****L'utilisation de BBNS peut également être considérée
****Une fois l'hémostase atteinte, un suivi endoscopique avec cyanoacrylate doit être effectué. <ref name=":3" />
*****Selon la littérature actuelle, il n'y a pas d'indications claire quant à la stratégie à adopter pour le suivi de ces patients. <ref name=":3" />


=== Autres modalités ===
=== Deuxième ligne ===
Si le saignement persiste malgré une deuxième intervention endoscopique ou si la source du saignement ne peut pas être identifié, il est possible d'utiliser les mesures suivantes<ref name=":4" /> :
En ce qui concerne les saignements '''non variqueux,''' les modalités complémentaires comprennent :
*Pour les saignements '''non-variqueux''' :  
* l''''angiographie'''
**Angiographie
* la '''chirurgie''' qui comporte les indications suivantes :  
**Chirurgie
** HDH instable et > 6 unités de transfusions  
***Indications de la chirurgie :
** réfractaire au traitement endoscopique  
****HDH instable et > 6 unités de transfusions  
** récidive malgré le deuxième traitement endoscopique  
****Réfractaire au traitement endoscopique  
** récidive et le patient est en choc  
****Récidive malgré le deuxième traitement endoscopique  
** saignement continu (> 3 culots/jours).
****Récidive et le patient est en choc  
En ce qui concerne les saignements '''variqueux,''' les interventions supplémentaires comprennent :  
****Saignement continu (> 3 culots/jours)
*les mesures permettant de contrôler le saignement en aigu :  
*Pour les saignements '''variqueux''' :
**la tamponnade par ballon (ne devrait pas rester en place > 24h)<ref name=":11" />
**Les mesures permettant de contrôler le saignement en attendant une mesure plus définitive sont :  
**le tube de Sengstaken-Blackemore<ref name=":3" />
***La tamponnade par ballon <ref name=":11" />  
*les modalités définitives incluent une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles<ref name=":3" />.
****Le ballon ne devrait pas rester en place plus de 24h
***Le tube de Sengstaken-Blackemore <ref name=":3" />
**Les modalités définitives comprennent soit une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles. <ref name=":3" />
**Un transfert vers un centre spécialisé devrait être demandé. <ref name=":3" />
=== Hospitalisation  ===
* Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins '''72 heures''' après la procédure. <ref name=":2" />
== Suivi ==
== Suivi ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients.<ref name=":0" />
Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients<ref name=":0" />.


== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Complications}}La complication la plus sérieuse est celle du {{Complication|nom=choc hémorragique}} et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une {{Complication|nom=anémie}}.
La complication la plus sérieuse est celle du {{Complication|nom=choc hémorragique}} et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une {{Complication|nom=anémie}}.
 
== Particularités ==
 
=== Gériatrie ===
Chez les personnes âgées, l'[[ulcère peptique]] et l'[[angiodysplasie]] sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.<ref name=":0" />


== Notes ==
<references group="note" />
== Références  ==
== Références  ==
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{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020/12/07}}
<references />
<references />

Version du 13 janvier 2021 à 21:22

Hémorragie digestive haute (HDH)
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... [+]
Drapeaux rouges
Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... [+]
Informations
Terme anglais Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms Saignement digestif haut
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs

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Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Si le saignement est en aval, on parlera alors d'hémorragie digestive basse.

Épidémiologie

L'HDH est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.[1] L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. [1] De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. [2] La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux [2][3].

Étiologies

Les étiologies les plus fréquentes comprennent [4][1] :

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.[5]

Approche clinique

Questionnaire

Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants [6][5]:

Examen clinique

Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :

  • les signes vitaux (Dépister le choc hémorragique) :
    • la présence d'HTO
    • les signes suggestifs d'un choc hémorragique
      • la tachycardie
      • l'hypotension artérielle
      • la tachypnée
      • une diurèse abaissée
      • de l'anxiété
  • l'examen abdominal
    • une épigastralgie pourrait faire penser à un ulcère
  • les examens cardiaque et pulmonaire
  • l'examen ORL
    • certains épistaxis se déguisent parfois en HDH
  • les signes d'atteinte hépatique chronique :
    • l'érythème palmaire
    • les angiomes stellaires
    • la gynécomastie
    • l'ictère
    • l'ascite
  • le toucher rectal (Dépister le choc hémorragique) (l'apparence des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais elle n'est pas un bon indicateur)[9].

Drapeaux rouges

Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique[10] :

Investigation

Tests de laboratoire

Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH [1][11][12][13][14] :

Endoscopie gastro-oesophagienne

L'OGD est la modalité d'investigation de choix pour l'HDH. Voir la section Traitement.

Tube nasogastrique

L'aspiration par tube nasogastrique lors de l'investigation des HDH est controversée[9][15]. Habituellement, cette technique est utilisée afin de clarifier si l'origine du saignement provient de la partie supérieure à l'angle de Treitz (davantage utilisée en contexte de méléna ou d'hématochézie)[9]. Ainsi, si l'aspirat a un aspect bilieux, on pensera davantage à une hémorragie digestive basse[16]. Cependant, si le liquide observé a une autre apparence, cela oriente vers une HDH et la gastroscopie est indiquée. Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG d'emblée[1][15][17].

Autres modalités

Les autres modalités d'investigation comprennent [1] :

  • l'angiographie (modalité de choix en deuxième ligne)
  • la colonoscopie (indiquée si l'endoscopie est normale et qu'il y a présence de méléna ou d'hématochézie).

Stratification des patients

Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.

Score de Rockall

L'objectif du score de Rockall est de prédire la récidive hémorragique et le risque de mortalité.

Lorsque le score de Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont 4,3% de risque de récidive du saignement et 0,1% de risque de mortalité. En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .[14]

Il existe également un Rockall pré-endoscopique qui peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique. Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation[2].

Score de Rockall[18]
Variables Réponse Score
Âge < 60 ans

60-79 ans

> 80 ans

0

1

2

Signes hémodynamiques

de choc

Aucun

Pouls > 100/min et TAS > 100 mmHg

Pouls > 100/min et TAS < 100 mmHg

0

1

2

Comorbidités Aucune

Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique ou comorbidité majeure

Insuffisance rénale, insuffisance hépatique ou néoplasie métastatique

0

2

3

Diagnostic Mallory Weiss

Tout autre diagnostic

Néoplasie digestive

0

1

2

Stigmates d'hémorragie récente Aucuns

Présence de sang, caillot adhérent ou vaisseau visible

0

2

Score de Blatchford

Le score de Blatchford est utile pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique (meilleur que le Rockall pour cet objectif[1]).

L'AGA-CAG recommande d'utiliser un score de Blatchford d'un ou moins pour identifier les patients à faible risque de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. [2] Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.[14]

Score de Blatchford[1]
Facteurs de risque à l'admission Score
Urée (mmol/L)

6.5-8.0

8.0-10.0

10.0-25.0

> 25

2

3

4

6

Hémoglobine pour les homme (g/dL)

12.0-13.0

10.0-12.0

< 10.0

1

3

6

Hémoglobine pour les femmes (g/dL)

10.0-12.0

< 10.0

1

6

Tension artérielle systolique (mmHg)

100-109

90-99

90

1

2

3

Autres marqueurs

Fréquences cardiaques > 100/min

Présentation avec méléna

Présentation avec syncope

1

1

2

Traitement

Évaluation des pertes sanguines

Avant toute réplétion volémique, que ce soit par produit sanguin ou par des solutés de cristalloïdes, il est essentiel d'évaluer les pertes sanguines cliniquement. Ce tableau permet d'évaluer les pertes sanguines.

Classification des pertes sanguines [19]
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perte sanguine (%) < 15 15 à 30 31 à 40 > 40
Fréquence cardiaque (bpm) 60 à 100 101 à 120 121 à 140 > 140
Tension artérielle Normale Normale Diminuée Dimininuée
État psychologique Légèrement anxieux Modérément anxieux Anxieux, confus Confus, léthargique

Première ligne

Traitement disponibles en cas d'HDH[1]
Médicament Commentaires
Produits sanguins Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement [2]. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspecté, les transfusions sanguines constituent le liquide de réanimation optimal. Pour ce faire, il est préférable d'utiliser au moins deux cathéters IV de calibre 16-18 et de se fier aux seuils de transfusions suivants [1][3] :
  • transfusion de culot globulaire si :
    • Hb < 70 g/L
    • Hb < 80 g/L (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
  • transfusion de plaquette si :
    • plaquettes < 50 x 109 /L
    • le patient prend de l'aspirine chronique
  • administration de FFP si :
    • albumine / créatinine ou INR > 1,5.

Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer [2]. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale[20]. De plus, il est possible de débuter un protocole de transfusion massive selon la réponse aux transfusions initiales.

Inhibiteurs de la pompe à protons Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH non variqueuses[1].
  • Le traitement par IPP IV pré-OGD est controversé (cette intervention n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque).
  • Le traitement par IPP post-OGD devrait respecter les conditions suivantes :
    • s'il y a présence d'un saignement important ou présence de caractéristiques à haut risque à l'OGD, il est suggéré d'administrer un bolus de 80 mg de pantoprazole suivi d'une perfusion continue de 8 mg/h, et ce, pendant 72 heures[1][2]. À la suite de cette intervention, la prise d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale est recommandée[2].
    • si l'endoscopie s'avérait normale ou si elle ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP PO de durée variant en fonction de l'étiologie[2].

Cependant, la littérature actuelle n'a pas trouvé de différence significative entre l'administration d'IPP PO et d'IPP IV post-OGD [21]. Ainsi, la voie d'administration est davantage déterminée en fonction de la disponibilité et des coûts engendrés[21].

L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. [2]

Vasoconstricteur
  • Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les saignements variqueux [3] et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. [3][20] L'utilité des vasoconstricteurs est limitée aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué[14].
  • Médicaments suggérés :
    • En première ligne[3]
      • Somatostatine IV : bolus de 250 mcg IV puis 250 mcg/h
      • Terlipressine IV : 2 mg IV q 4h
    • Deuxième ligne[3]
      • Octréotide IV : bolus de 20-50 mcg IV puis 25-50 mcg/h.
Endoscopie gastro-oesophagienne
  • Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement[1]). À la suite de l'OGD, 80 à 90 % des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive[1].
  • L'OGD est généralement réalisée dans les 24 heures suivant l'admission, et ce, même si le patient est sous anticoagulant[2]. Cependant, l'OGD doit être réalisée plus rapidement dans les deux cas suivants :
    • s'il y a présence d'une instabilité hémodynamique, l'endoscopie devrait être effectuée immédiatement après la réplétion volémique initiale[1][3]
    • si l'on suspecte une hémorragie variqueuse, alors l'endoscopie devrait être administrée dans les 12 heures[20].
Antibiotiques
  • Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée[3]
  • Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique.
  • La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours.
Érythromycine
  • L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation endoscopique[1]. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac.
Acide tranexamique
  • Il n'y a aucun rôle pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.
Hospitalisation
  • Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins 72 heures après la procédure[2].
Intubation endotrachéale
  • Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure.
  • L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes.

Deuxième ligne

En ce qui concerne les saignements non variqueux, les modalités complémentaires comprennent :

  • l'angiographie
  • la chirurgie qui comporte les indications suivantes :
    • HDH instable et > 6 unités de transfusions
    • réfractaire au traitement endoscopique
    • récidive malgré le deuxième traitement endoscopique
    • récidive et le patient est en choc
    • saignement continu (> 3 culots/jours).

En ce qui concerne les saignements variqueux, les interventions supplémentaires comprennent :

  • les mesures permettant de contrôler le saignement en aigu :
    • la tamponnade par ballon (ne devrait pas rester en place > 24h)[20]
    • le tube de Sengstaken-Blackemore[3]
  • les modalités définitives incluent une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles[3].

Suivi

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients[5].

Complications

La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.

Notes

  1. Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 et 1,15 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 7 décembre 2020)
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  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 (en) Dhiraj Tripathi, Adrian J Stanley, Peter C Hayes et David Patch, « UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients », Gut, vol. 64, no 11,‎ , p. 1680–1704 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, PMID 25887380, Central PMCID PMC4680175, DOI 10.1136/gutjnl-2015-309262, lire en ligne)
  4. Catiele Antunes et Eddie L. Copelin II, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262121, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 (en-US) « Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  6. Catiele Antunes et Eddie L. Copelin II, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262121, lire en ligne)
  7. « Connexion nécessaire — Wikimedica », sur wikimedi.ca (consulté le 13 février 2019)
  8. « Lanthier », sur app.lanthiermed.com (consulté le 17 décembre 2020)
  9. 9,0 9,1 et 9,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 décembre 2020)
  10. « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 9 décembre 2020)
  11. Lena Mocker, Ralf Hildenbrand, Tsuneo Oyama et Bernd Sido, « Implementation of endoscopic submucosal dissection for early upper gastrointestinal tract cancer after primary experience in colorectal endoscopic submucosal dissection », Endoscopy International Open, vol. 7, no 4,‎ , E446–E451 (ISSN 2364-3722, PMID 30931376, Central PMCID 6428673, DOI 10.1055/a-0854-3610, lire en ligne)
  12. Chinese Journal of Internal Medicine, National Medical Journal of China, Chinese Journal of Digestion et Chinese Journal of Digestive Endoscopy, « [Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2018, Hangzhou)] », Zhonghua Nei Ke Za Zhi, vol. 58, no 3,‎ , p. 173–180 (ISSN 0578-1426, PMID 30803174, DOI 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.005, lire en ligne)
  13. Y. Bai et Z. S. Li, « [Standardize the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding based on the update guidelines] », Zhonghua Nei Ke Za Zhi, vol. 58, no 3,‎ , p. 161–163 (ISSN 0578-1426, PMID 30803170, DOI 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.001, lire en ligne)
  14. 14,0 14,1 14,2 et 14,3 Catiele Antunes et Eddie L. Copelin II, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262121, lire en ligne)
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  19. (en) Duncan McGuire, Ari Gotlib et Jordan King, « Capillary Refill Time », StatPearls,‎ (lire en ligne)
  20. 20,0 20,1 20,2 et 20,3 Joo Ha Hwang, Amandeep K. Shergill, Ruben D. Acosta et Vinay Chandrasekhara, « The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage », Gastrointestinal Endoscopy, vol. 80, no 2,‎ , p. 221–227 (ISSN 0016-5107, DOI 10.1016/j.gie.2013.07.023, lire en ligne)
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