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**si l'on suspecte une '''hémorragie variqueuse,''' alors l'endoscopie devrait être administrée dans les '''12 heures'''<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>.
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* Une aspiration par TNG devrait être effectuée chez les patients chez qui l'on suspecte une HDH <ref name=":10" /><ref name=":4" />.
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==== Autres modalités ====
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**Il n'y a aucun rôle pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.  
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===Traitement pharmacologique===
===Traitement pharmacologique===
==== Inhibiteurs de la pompe à protons ====
==== Inhibiteurs de la pompe à protons ====

Version du 16 décembre 2020 à 15:30

Hémorragie digestive haute (HDH)
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... [+]
Drapeaux rouges
Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... [+]
Informations
Terme anglais Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms Saignement digestif haut
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale

Page non révisée
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Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Dans le cas contraire, on parlera d'hémorragie digestive basse. L'HDH se manifeste habituellement par une hématémèse (vomissement de sang frais ou de caillot) ou un méléna (selles foncées et goudronneuses). Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir [1]. L'hématochézie (passage de sang frais au niveau du rectum), quant à elle, est habituellement suggestive d'une hémorragie digestive basse (HDB), mais peut également indiquer une HDH. [2]

Épidémiologie

L'hémorragie digestive haute (HDH) est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.[3] L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. [3] De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. [4] La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux [4][5].

Étiologies

Les étiologies les plus fréquentes comprennent [6][3] :

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.[2]

Approche clinique

Questionnaire

Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants [7][2]:

Examen clinique

Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :

Caractérisation de la perte sanguine [9]
grade 1 grade 2 grade 3 grade 4
Perte sanguine en % volume circulant

(ml/70 kg)

0-15%

(< 750 ml)

15-30%

(750 -1500 ml)

30-40%

(1500-2000 ml)

> 40 %

(> 2000 ml)

Fréquence cardiaque (bpm) < 100 > 100 > 120 > 140
Pression artérielle systolique (mmHg) Normale Normale ou diminuée diminuée diminuée
Fréquence respiratoire (cycles/min) 14-20 20-30 30-40 > 40
Diurèse (ml/heure) > 30 20-30 5-15 Nulle
Status neurologique Anxiété légère Anxiété modérée, soif Anxiété, confusion Agitation, léthargie, coma

Drapeaux rouges

Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique[10] :

Investigation

Tests de laboratoire

Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH [3][11][12][13][14] :

  • la formule sanguine complète[note 1]
  • le frottis sanguin[note 2]
  • le bilan martial et les réticulocytes
  • la créatinine et l'urée[note 3]
  • l'INR/TCA
  • le bilan hépatique
  • l'albumine
  • le grouper / croiser.

Endoscopie gastro-oesophagienne

Le principal objectif de l'endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) est d'identifier la source et de traiter le saignement (1-2 % des interventions endoscopiques n'identifient pas le site de saignement[3]). À la suite de l'administration de l'OGD, 80 à 90% des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive[3].

  • L'endoscopie haute est généralement administrée dans les 24 heures suivant l'admission, et ce, même si le patient utilise dans anticoagulants[4]. Cependant, dans certains cas, le délai d'administration de l'intervention doit être raccourci en fonction des deux situations suivantes :
    • s'il y a présence d'une instabilité hémodynamique, l'endoscopie devrait être effectuée immédiatement après la réplétion volémique initiale[3][5]
    • si l'on suspecte une hémorragie variqueuse, alors l'endoscopie devrait être administrée dans les 12 heures[15].

Tube nasogastrique

L'utilité du tube nasogastrique dans la prise en charge des HDH est controversé[16]. Considérant la littérature actuelle,

  • Une aspiration par TNG devrait être effectuée chez les patients chez qui l'on suspecte une HDH [10][3].
  • Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG à tous les patients [3][8][16].

Autres modalités

Les autres modalités d'investigation comprennent [3] :

  • l'angiographie odalité de choix en deuxième ligne)
  • la gorgée de barium ontre-indiquée, car cette modalité peut interférer avec l'OGD, l'angiographie et/ou la chirurgie)
  • la colonoscopie (indiquée si l'endoscopie est normale et qu'il y a présence de méléna ou d'hématochézie).

Prise en charge

Algorithme de prise en charge de l'hémorragie digestive haute [3][5]

Réplétion volémique et produits sanguins

Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement [4]. Étant donné qu'il s'agit d'une situation dans laquelle un choc hémorragique est suspectée, les transfusions sanguines est le liquide de réanimation optimal.

  • Au moins 2 cathéters IV de calibre 16-18
  • Des transfusions sanguines doivent être administrées pour maintenir les cibles suivantes [3] :
    • Culot globulaire si :
      • Hb < 70 g/L
      • Hb < 100 g/L (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
      • L'AGA-CAG recommande d'administrer des transfusions aux patients sans atteinte cardiovasculaire et ayant une hémoglobine < 80 g/L. [4]
    • Transfusion de plaquette si :
      • plaquettes < 50 x 109 /L [5]
      • le patient prend de l'aspirine chronique
    • Administrer du FFP si :
      • albumine / créatinine ou INR > 1,5 [5]
      • Effectuer une OGD si INR < 1,5
    • Il n'y a aucun rôle pour l'acide tranexamique dans les saignements digestifs.

Dans le cas où les produits sanguins ne sont pas accessibles, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer [4]. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale. [15]

Traitement pharmacologique

Inhibiteurs de la pompe à protons

Les IPP sont utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH non variciel[3]

  • Le traitement par IPP pré-OGD est controversé. Le traitement par IPP pré-OGD n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque.
  • Les patients présentant des saignements importants doivent être traités avec un bolus de 80 mg de pantoprazole suivi d'une perfusion continue de 8 mg/h.
  • La durée typique du traitement est de 72 heures pour les patients présentant des lésions à haut risque visualisées à l'OGD [4]. Pour ces patients, l'utilisation continue d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale [4]
  • Si l'endoscopie était normale ou ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP oraux
  • L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. [4]

Vasoconstricteur

Les vasoconstricteurs sont utilisés pour traiter les saignements variqueux [5] et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. [5][15] L'utilité des vasoconstricteurs est limité aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué[14].

Habituellement, la somatostatine ou la terlipressine sont indiqués en première ligne. Si ces deux molécules ne sont pas disponibles, l'octréotide constitue la meilleure option. [5]

L'octréotide est habituellement administrée sous forme de bolus de 20-50 mcg IV, suivi d'une perfusion continue à un débit de 25 à 50 mcg/h.

Érythromycine

L'objectif de l'érythromycine est d'augmenter la visualisation lors de l'endoscopie [3]. L'érythromycine est utile seulement lorsque les saignements sont importants et qu'il y a des quantités importantes de sang dans l'estomac.

Autres antibiotiques

Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée. [5] [15][3][8] Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. [5] La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours. [15][3][8]

Béta-bloquants non-cardiosélectifs

Les BBNS (propanolol ou nadolol) sont indiqués en prévention secondaire pour les saignement variqueux conjointement avec la ligature endoscopique de varices. [5][15] L'utilisation des BBNS en monothérapie devrait être basée sur les préférences du patient et le jugement du clinicien. [5] Si une prescription de BBNS en monothérapie est optée, il n'est pas recommandé de procéder à une autre endoscopie, sauf si indication clinique. [5]

Stratification des patients

Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.

Score de Rockall

  • Objectif :
    • Conçu pour prédire la récidive hémorragique et la mortalité.
  • Inclusions :
    • Comprend l'âge, les comorbidités, la présence d'un état de choc et les stigmates endoscopiques.
  • Rockall pré-endoscopique :
    • Un Rockall pré-endoscopique est également disponible et peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique.
    • Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation [4]
  • Interprétation :
    • Lorsque le score Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont une probabilité de 4,3% de saignement et une mortalité de 0,1%.
    • En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .[14]
Score de Rockall[17]
Variables Score
0 1 2 3
Âge < 60 ans 60-79 ans > 80 ans
Signes hémodynamiques

de choc

Aucun Pouls > 100/min

TA > 100 mmHgg

Pouls > 100/min

TA < 100 mmHg

Comorbidités Aucune Insuffisance cardiaque

Cardiopathie ischémique

Insuffisance rénale

Insuffisance hépatique

Néoplasie dépassée

Diagnostic Mallory Weiss

Absence de lésions ou

Absence de signes

d'hémorragie

Tout autre diagnostic Néoplasie digestive
Stigmates d'hémorragie récente Aucun ou tâches noires Présence de sang, caillot adhérent,

hémorragie active ou vaisseau visible

Score de Blatchford

  • Objectif
    • Conçu pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique
    • Meilleur score que celui de Rockall pour prédire la nécessité d'utiliser une endoscopie haute (OGD) [3]
  • Inclusions :
    • Il comprend les taux d'hémoglobine, la pression artérielle, la présentation d'une syncope, la méléna, les maladies du foie et l'insuffisance cardiaque.
  • Interprétation :
    • Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.[14]
    • L'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG) recommandent d'utiliser un score de Blatchford de 1 ou moins pour identifier les patients à faible risque de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. [4]
Score de Blatchford[17]
Facteurs de risque à l'admission Score
Urée (mmol/L)

6.5-7.9

8-9.9

10-24.9

> 25

2

3

4

6

Hémoglobine (homme)

120-129

100-119

< 100

1

3

6

Hémoglobine (femme)

100-119

< 100

1

6

Tension artérielle systolique (mmHg)

100-109

90-99

< 90

1

2

3

Autres marqueurs

Fréquences cardiaques > 100/min

Présentation avec méléna

Présentation avec syncope

Hépatopathie

Insuffisance cardiaque

1

1

2

2

2

Autres modalités

Si le saignement persiste malgré une deuxième intervention endoscopique ou si la source du saignement ne peut pas être identifié, il est possible d'utiliser les mesures suivantes[3].

Pour les saignements non-variqueux :

  • Angiographie
  • Chirurgie
    • Indications de la chirurgie :
      • HDH instable et > 6 unités de transfusions
      • Réfractaire au traitement endoscopique
      • Récidive malgré le deuxième traitement endoscopique
      • Récidive et le patient est en choc
      • Saignement continu (> 3 culots/jours)

Pour les saignements variqueux  :

  • Les mesures permettant de contrôler le saignement en attendant une mesure plus définitive sont :
    • La tamponnade par ballon [15] (ne devrait pas rester en place > 24h)
    • Le tube de Sengstaken-Blackemore [5]
  • Les modalités définitives comprennent soit une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles. [5]
  • Un transfert vers un centre spécialisé devrait être demandé. [5]

Hospitalisation

Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins 72 heures après la procédure. [4]

Intubation endotrachéale

Chez le patient hémodynamiquement instable, il est préférable d'éviter l'intubation, car l'intubation peut provoquer un arrêt cardiaque per-procédure. L'intubation endotrachéale est réservée aux patients déjà en arrêt cardiaque ou chez le patient dont l'hémodynamie est stable mais chez qui on s'inquiète du maintien des voies aériennes.

Suivi

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients.[2]

Complications

La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.

Notes

  1. Pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes.
  2. Un volume globulaire moyen faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive.
  3. Une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH.

Références

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  14. 14,0 14,1 14,2 et 14,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121
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