« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions

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== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Physiopathologie}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Physiopathologie}}
À RÉPARTIR AILLEURS
La maladie diverticulaire représente plus de 40% des saignements gastro-intestinaux inférieurs et se présente souvent sous forme d'hématochezie indolore. Plus de 80% des hémorragies gastro-intestinales inférieures s'arrêteront spontanément et la mortalité globale a été notée entre 2 et 4%. Les saignements diverticulaires se reproduisent généralement. Par conséquent, une identification et une gestion précoces sont impératives. La prévalence de la maladie diverticulaire augmente chez les patients âgés, en particulier âgés de plus de 80 ans, les patients souffrant de constipation chronique et de motilité colique altérée. Le côlon gauche est souvent le plus souvent affecté comme étant la source de saignements diverticulaires.<ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
Environ un tiers des patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs présumés et des saignements abondants auront un saignement gastro-intestinal supérieur, en particulier si le patient présente des signes et des symptômes d'ulcère gastro-duodénal ou d'utilisation récente d'AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). La colite ischémique survient dans 20% des saignements gastro-intestinaux inférieurs et est plus fréquente chez les personnes âgées. Il se produit en réponse à une réduction du flux mésentérique vers le côlon en raison d'une diminution du débit cardiaque, d'un vasospasme ou d'une maladie athéroscléreuse. Les causes non thrombotiques affectent généralement les zones du bassin versant de l'intestin, notamment la flexion splénique. Ces processus pathologiques non occlusifs se résolvent généralement avec une hydratation et une intervention non chirurgicale. Les événements occlusifs ou thromboemboliques peuvent affecter des zones beaucoup plus grandes de l'intestin et doivent être rapidement évalués par angiographie mésentérique. Les patients atteints d'une ischémie mésentérique nécessitent une évaluation et une intervention radiographiques et / ou chirurgicales.<ref name=":05" />
Les troubles anorectaux, en particulier les hémorroïdes, sont la cause la plus fréquente de saignements gastro-intestinaux inférieurs chez les patients de moins de 50 ans. Les maladies inflammatoires de l'intestin (MII) et l'utilisation d'AINS doivent également être évaluées dans les saignements gastro-intestinaux inférieurs. Les autres processus pathologiques que les praticiens devraient envisager comprennent les ectasies vasculaires qui sont des lésions muqueuses plates et rouges dans le caecum et le côlon ascendant et représentent 10% des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Les saignements post-polypectomie sont plus fréquents chez les patients âgés de plus de 65 ans avec un polype supérieur à 1 cm. Les saignements sont généralement auto-limités, mais peuvent être retardés jusqu'à une semaine après la procédure. <ref name=":05" />


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
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Un examen abdominal et un examen rectal digital doivent être effectués chez tous les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Si disponible, envisagez également la proctoscopie. L'examen abdominal peut révéler une sensibilité, une distension ou une masse selon la cause. À la fin de l'examen rectal numérique (DRE), inspectez l'hématochezia et la pathologie anorectale, comme les hémorroïdes. Des études révèlent que le saignement du côlon gauche a tendance à être rouge vif, tandis que le côlon droit est généralement marron et peut être accompagné de caillots. Cependant, cela est noté dans la pratique, un sang rouge vif par rectum peut survenir dans les saignements du côté droit qui sont vifs et massifs.<ref name=":06" />
Un examen abdominal et un examen rectal digital doivent être effectués chez tous les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Si disponible, envisagez également la proctoscopie. L'examen abdominal peut révéler une sensibilité, une distension ou une masse selon la cause. À la fin de l'examen rectal numérique (DRE), inspectez l'hématochezia et la pathologie anorectale, comme les hémorroïdes. Des études révèlent que le saignement du côlon gauche a tendance à être rouge vif, tandis que le côlon droit est généralement marron et peut être accompagné de caillots. Cependant, cela est noté dans la pratique, un sang rouge vif par rectum peut survenir dans les saignements du côté droit qui sont vifs et massifs.<ref name=":06" />
PRÉSENTATION :'''<ref name=":6" />'''
-        Causes anatomique ou vasculaire :
o   hématochézie +++,
o   '''pas de douleur abdominale'''
-        Causes inflammatoires :
o   hématochézie, diarrhée,
o   '''douleur abdominale +'''


Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale peuvent décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, les voies respiratoires et l'état respiratoire du patient doivent être évalués en premier. S'il y a un problème pour les voies respiratoires du patient, une voie aérienne définitive doit d'abord être sécurisée. Si le patient maintient ses voies respiratoires mais a présenté une quantité importante de méléna ou des signes de choc, une configuration des voies respiratoires doit se trouver à proximité car ces patients peuvent se décompenser rapidement.
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale peuvent décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, les voies respiratoires et l'état respiratoire du patient doivent être évalués en premier. S'il y a un problème pour les voies respiratoires du patient, une voie aérienne définitive doit d'abord être sécurisée. Si le patient maintient ses voies respiratoires mais a présenté une quantité importante de méléna ou des signes de choc, une configuration des voies respiratoires doit se trouver à proximité car ces patients peuvent se décompenser rapidement.
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|Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable).
|Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable).
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Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.
Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient. La prise d'AINS est aussi à rechercher car c'est un facteur de risque de saignement digestif haut.  


Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colonoscopie ou fait un RSOSI :
Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colonoscopie ou fait un RSOSI :
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Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :
Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :
* intensité
* chronologie d'apparition, fréquence de saignement
* sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles
* intensité et quantité
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|Hémorroïdes externes thrombosées
|Hémorroïdes externes thrombosées
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Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire :
Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire :
* symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes
* symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes
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{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}
== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :
* {{Complication|nom=Choc hypovolémique}}
* {{Complication|nom=Choc hypovolémique}}



Version du 28 décembre 2020 à 13:14

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

Un polype colique à risque de transformation néoplasique et source fréquence d'hémorragie digestive basse
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence

Page non révisée
La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Définition

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal). [1]

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[2] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[2]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[1] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [1][3]

Étiologies

La section obligatoire Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce).
  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].

L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[4] [Fréquence[2]]: [1]

  • colite
    • radique [1-3%]
      • facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
      • le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
    • infectieuse [3-30%]
      • voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : [2]
        • Shigella
          • facteurs de risque : voyage, transmission personne-personne
        • Campylobacter
          • facteurs de risque : aliments contaminés, voyages internationaux
        • Salmonella
          • facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement le poulet cru
        • E. coli entérohémorragique
          • facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement bœuf haché, soit la maladie du Hamburger
        • Enteomoeba histolytica
    • ischémique [5-20%]
      • surtout le côlon gauche
    • inflammatoire [2-4%]
      • la colite ulcéreuse cause davantage d'HDB que la maladie de Crohn.
  • hémorroïdes/fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
    • hémorroïdes : cause la plus fréquente chez les < 50 ans
    • varices rectales
    • fissure
    • lésion de Dieulafoy
    • ulcère solitaire du rectum
  • angiodysplasie [3-30%]
    • plus fréquent chez les > 65 ans
    • c'est un saignement veineux
    • saignement est moins massif que pour les saignements diverticulaires
  • néoplasie (polype, cancer) [3-10%]
    • surtout chez les > 50 ans
  • diverticulose [10-40%]
    • c'est l'étiologie la plus fréquente.
    • c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel
    • la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges
    • auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée

Les hémorragies digestives hautes (HDH) massives peuvent aussi causer des HDB. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : [5]

  • malformations artérioveineunes
  • diverticule de Meckel
  • tumeurs

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

  • iatrogénique
    • post-polypectomie : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.
  • saignement anastomotique
    • à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération
  • vasculite
  • dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie)
  • désordre de coagulation

Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.

Classification

Les saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent être classés en trois types: les saignements massifs, modérés et occultes : [6][7][8]

Saignements massifs Saignements modérés Saignements occultes
Facteurs de risque
  • Patients > 65 ans
  • Multiples comorbidités
  • Tout âge
  • Tout âge
Présentation clinique
  • Hématochézie
  • Rectorragie
  • Instatibilité hémodynamique
    • tension artérielle systolique < 90 mmHg
    • rythme cardiaque < 100 bpm
    • faible débit urinaire
  • Mortalité 21%
  • Hématochézie
  • Méléna
  • Stabilité hémodynamique
  • Ø symptômes
  • Stabilité hémodynamique
Bilans
  • Hémoglobine < 60 g/L
  • Anémie hypochrome microcytaire
Étiologies
  • Diverticulose
  • Angiodysplasie
  • Néoplasie
  • Maladies inflammatoires
  • Maladies infectieuses
  • Pathologies anorectales
Perte de sang chronique
  • Inflammation
  • Néoplasie
  • Congénital

Situations particulières

Saignements digestifs post-opératoires [1]

  • Épidémiologie
    • < 1% des anastomoses à la main
    • 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
    • 3% des gastrostomies par voie percutanée
    • 0,6% des EEA (??)
    • 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
  • On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
    • saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
      • anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
    • stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire
      • ex : ulcère
    • saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante
  • On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
    • 80% des saignements significatifs sont des HDH.
    • La mortalité reliée est de 30%.
    • La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
    • Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
      • coagulopathie
      • ventilation mécanique > 48h
    • La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori. (????)
  • La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire se déroule selon les étapes suivantes :
  1. évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un ensocopie haute (OGD)
  2. si absence de saignement d'étiologie digestive haute, faire une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
  3. si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
  4. si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.

Saignement obscure [1]

La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.

  • Épidémiologie :
    • 5% des saignements
    • dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
      • si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
      • si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
      • étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
    • 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
      • ulcère de Cameron
      • varices fundiques
      • ulcères peptiques
      • angiectasie
      • lésion de Dieulafoy
      • ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
      • néoplasie
  • La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à :
  1. répéter l'endoscopie
  2. capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
  3. push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
    1. entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
    2. entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
  4. entéroscopie opératoire
  5. angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement

Saignement occulte [1]

Un saignement occulte se définit par une anémie ou un test de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSI), aussi appelé test au Gaiac, positif en l'absence d'un saignement visible.

  • Épidémiologie :
    • le RSOSI est positif pour 1 à 15% de la population, dont 80% sont des faux positifs. Sa valeur prédictive positive est de 1-19%.
    • afin d'être détecter par le test, il doit y avoir au moins 10 mL de sang/jour dans les selles
  • La démarche d'investigation d'un saignement digestif occulte repose sur le résultat de deux tests initiaux, le test Gaiac et la valeur d'hémoglobine :
    • en présence d'un RSOSI positif, mais sans anémie, on procède à une colonoscopie en premier. On peut aussi faire une OGD si présence de symptômes digestifs hauts.
      • si les deux endoscopies sont négatives, on arrête les investigations.
    • en présence d'un RSOSI positif avec de l'anémie, on procède d'emblée à une OGD et une colonoscopie.
      • si les endoscopies sont négatives, on peut faire une capsule endoscopique. Si elle aussi est négative, il faut envisager d'autres causes d'anémie.
    • en présence d'anémie, mais d'un RSOSI négatif, on procède en premier à une colonoscopie, sauf si le patient présente des symptômes digestifs hauts. Dans ce cas, on commence pas l'ODG. Il faut faire des biopsies duodénales pour exclure une maladie coeliaque.
      • cette situation survient surtout chez les hommes et les femmes ménopausées.
    • en présence d'un RSOSI positif et de varices ou diverticulose, il faut penser à une autre cause puisque ces deux pathologies causent des saignements visibles, au lieu d'occultes.
    • en présence d'un RSOSI positif chez un patient qui prend des antiplaquettaires ou des anticoagulants, il ne faut pas attribuer la positivité du test sur l’utilisation de ces médicaments et rechercher une lésion.
      • les médicaments qui éclaircissent le sang augmentent la sensibilité du test RSOSI.
    • en présence d'un RSOSI positif chez un patient qui consomme de l'alcool, l'ODG et la colonoscopie sont à faire.
    • en présence d'anémie ferriprive chez une femme ménopausée, il faut procéder aux endoscopies puisqu'on trouve une lésion dans 12% des cas.

Saignement chez l'enfant [1]

Les saignements digestifs bas chez l'enfant représentent 0,3% des consultations. Le diagnostic différentiel varie en fonction de l'âge :

Groupe d’âge Causes les plus fréquentes
Néonatale (< 30 jrs) 1)      Lait maternel avalé contenant du sang[note 1]

2)      Fissure anorectale

3)      Nécrose entérocolique (NEC)

4)      Malrotation avec volvulus

5)      Hirschsprung

6)      Coagulopathie

Petite enfance (1 mois – 2 ans) 1)      Fissure anorectale

2)      Protocolite allergique au lait ou lait de soya

3)      Invagination

4)      Diverticule de Meckel

5)      Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura d’Henoch-Schonlein (50% RSOSI +)

6)      Hyperplasie lymphonodulaire

7)      Duplication gastro-intestinale

Enfance préscolaire 1)      Diarrhée infectieuse

2)      Fissures ou polypes juvéniles anorectaux

3)      Autres

École 1)      Idem à préscolaire

2)      Maladie inflammatoire intestinale

Les causes les plus fréquentes sont la colite allergique (lait, soya) et la fissure anorectale. Il faut néanmoins éliminer une hémostase anormale ou une maladie hépatique. Il est aussi important de procéder à un examen physique pour vérifier la présence de masse dans l'abdomen, ainsi qu'un toucher rectal pour déceler les fissures ou les polypes.

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent présenter divers symptômes et signes. Par conséquent, une histoire approfondie est nécessaire. Les patients peuvent présenter des saignements rares à une hémorragie massive. Les détails clés de l'historique doivent inclure si le saignement est récurrent ou sporadique s'il y a des symptômes associés et un examen détaillé des médicaments du patient, y compris les antiplaquettaires, les anticoagulants et les AINS. Les antécédents familiaux de cancer du côlon ou de maladie inflammatoire de l'intestin (MII) doivent également être notés.[9]

Un examen abdominal et un examen rectal digital doivent être effectués chez tous les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Si disponible, envisagez également la proctoscopie. L'examen abdominal peut révéler une sensibilité, une distension ou une masse selon la cause. À la fin de l'examen rectal numérique (DRE), inspectez l'hématochezia et la pathologie anorectale, comme les hémorroïdes. Des études révèlent que le saignement du côlon gauche a tendance à être rouge vif, tandis que le côlon droit est généralement marron et peut être accompagné de caillots. Cependant, cela est noté dans la pratique, un sang rouge vif par rectum peut survenir dans les saignements du côté droit qui sont vifs et massifs.[9]

Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale peuvent décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, les voies respiratoires et l'état respiratoire du patient doivent être évalués en premier. S'il y a un problème pour les voies respiratoires du patient, une voie aérienne définitive doit d'abord être sécurisée. Si le patient maintient ses voies respiratoires mais a présenté une quantité importante de méléna ou des signes de choc, une configuration des voies respiratoires doit se trouver à proximité car ces patients peuvent se décompenser rapidement.

Lors de l'évaluation initiale et du triage, de l'oxygène supplémentaire, de la mise en place de deux perfusions intraveineuses (IV) périphériques de gros calibre et du placement sur un moniteur cardio-pulmonaire est une approche standard. Une perfusion IV de cristalloïde peut être commencée immédiatement pour réanimer un patient. Les transfusions doivent être envisagées lors de la réanimation en fonction de la présentation du patient, de l'évolution clinique et de la littérature.[10]

 tout sgt visible adulte nécessite investigation, en urgence si haut risque, en électif si faible risque

Haut risque :

-        instabilité HD *

-        sgt persistant *

-        comorbidité signiticative*

-        âge avancé

-        sgt qui survient lors d’une hospitalisation pour une autre cause

-        ATCD de sgt sur angiodysplasie ou diverticulose

-        Sous aspirine

-        Absence de douleur abdominale

-        Anémie

-        Urée sérique augmentée

-        Leucocytose

* : devrait aller aux USI

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifiques dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :

Antécédents[Référence nécessaire]
Trouvaille Penser à ... Précision
Personnels
> 50 ans Cancer colorectal 4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadiques.[4]
~ 30 ans MII Pic d'incidence principal des MII vers 30 ans. Mais attention, second pic entre 50-70 ans aussi.
Constipation Hémorroïde, fissure anale L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.

Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures.

Saignement gastro-intestinal antérieur Récidive de la cause
Maladie de l'hémostase sanguine
Maladie hépatique Hémorroïdes La congestion vasculaire causée par une cirrhose se réflète au niveau du plexus vasculaire rectal et peut causer des varices.
Diverticulose/Diverticulite Saignement diverticulaire Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif.[11]
Maladie inflammatoire intestinale (Crohn, colite ulcéreuse) Récidive de la maladie OU cancer colorectal Les rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn.

La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'un cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.[4]

MCAS, MVAS Ischémie colique, mésentérique
Néoplasie Cancer colorectal Surtout si ATCD de néoplasie colorectale, testiculaire/ovarienne ou sein.

Si ATCD de néoplasie colorectale vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA.

Radiothérapie pelvienne Colite radique
Diabète mellitus Cancer colorectal L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissance pour les cellules coliques.[4]
Acromégalie
Réparation AAA Fistule aorto-entérique
Familiaux
Maladie inflammatoire intestinale Crohn, colite ulcéreuse Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn. Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%[12]
Néoplasie Cancer Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable).

Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient. La prise d'AINS est aussi à rechercher car c'est un facteur de risque de saignement digestif haut.

Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colonoscopie ou fait un RSOSI :

  • année de l'investigation
  • contexte de l'investigation
  • résultat du RSOSI ou trouvailles de la colonoscopie
    • ex. : polypes réséqués, ulcères...
  • recommandation de suivi à la suite de l'investigation

Les habitudes de vie sont aussi importantes à questionner lorsqu'un patient se présente pour un saignement digestif bas :

Trouvaille Penser à ... Précision
Tabagisme Néoplasie
Alcool Hémorroïdes La maladie hépatique secondaire à l'alcool cause de l'hypertension portale, qui cause de la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal, ce qui se traduit par des hémorroïdes.
Voyage récent Colite infectieuse S'accompagne souvent de diarrhées.
Transport de lourde charge Hémorroïdes Augmentation de la pression intra-abdominale
Alimentation faible en fibre Hémorroïdes Secondaire à la constipation

Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :

  • chronologie d'apparition, fréquence de saignement
  • sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles
  • intensité et quantité
Étiologies selon l'intensité du saignement[4]
Intense Faible Occulte
  • Diverticulose
  • Angiodysplasie
  • Hémorragie digestive haute
  • Fistule aorto-entérique
  • Colite inefctieuse
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
  • Tumeurs
  • Polypes
  • Cancers
  • douleur associée
    • à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
Étiologies selon la présence ou l'absence de douleur
Hémorragie indolore Hémorragie douloureuse
Diverticulose Ischémie mésentérique/colique
Cancer Colite infectieuse
Hémorroïdes internes Fissure anale (douleur à la défécation)
Hémorroïdes externes thrombosées

Une revue des systèmes doit aussi venir compléter le questionnaire :

  • symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes
    • oriente vers une néoplasie
  • symptômes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées
    • oriente vers une colite infectieuse
  • symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anale
  • habitudes intestinales : constipation, diarrhée,
    • oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [5]

  • signes de choc ou d'hypovolémie
    • tachycardie
    • tachypnée
    • hypotension
    • pâleur
    • oligurie
    • confusion
      Marisques
  • signes d'anémie
    • pâleur
    • fatigue

L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [5]

Types d'hémorroïdes
  • examen de la peau
    • stigmates de maladie hémorragique : ecchymose, pétéchies
      • peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
    • stigmates d'hypertension portale : angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite
      • peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
  • examen de l'abdomen
    • abdomen de bois : signe d'irritation péritonéale
      • peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère
  • examen et toucher rectal
    Hémorroïde externe thrombosée
    • recherche de masse
      • une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer
    • recherche d'hémorroïdes externes et internes
      • la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
      • l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
    • recherche de fissure anale

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :

  • symptômes B : perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue, fièvre
  • masse au toucher rectal

Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate :

  • instabilité hémodynamique
  • hématochézie
  • hématémèse + rectorragies

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités d'imagerie peuvent être utilisées :[1]

  • tube nasogastrique (TNG) +/- oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
    • permet de confirmer des saignements d'origine digestive haute
  • anuscopie +/- sigmoïdoscopie flexible
    • permet de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
  • coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
    • pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[4].
    • permet de visualiser une muqueuse
  • angio-TDM
  • angiographie
  • scintigraphie aux GR marqués

Les investigations par scopie permettent de visualuer une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères. À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Tests Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Avantages Désavantages Débit de saignement minimal
Coloscopie Pertinent pour toutes rectorragies

Examen de choix pour les hémorragies occultes

  • Localisation précise du saignement
  • Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
  • Peut être faite lorsque saignement inactif
  • Thérapeutique
  • Préparation colique
  • Sédation
  • Site de saignement précis souvent rare
Anuscopie Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique
TNG Suspicion HDH
  • Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
  • Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
  • Rapide
OGD Diagnostic HDH

Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes

  • Sédation
Angio-TDM Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
  • Non-invasif
  • Localisation précise du site de saignement
  • Donne détails anatomiques
  • Facilement accessible
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Non-thérapeutique
  • Radiation et iode IV
0.4cc/h
Angiographie Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
  • Pas de préparation intestinale
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
1 cc/h
Scintigraphie aux GR marqués Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
  • Non-invasif
  • Sensible au saignement à bas débit
  • Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Localisation du saignement peu précise
  • Non thérapeutique
  • Peu disponible
0.1 cc/h

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [10]

  • formule sanguine complète
    • permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et évaluer l'ampleur de la perte sanguin
  • électrolytes
  • créatinine et urée
  • fonction hépatique
  • lactates
  • bilan de coagulation : INR, PTT
    • évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante

Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [10]

  • hémorragie en cours :
    • vomissement rouge sang
    • aspiration de sang par le TNG
      • n'inclue pas les vomissements de type café moulu
    • passage spontané de sang rouge par le rectum
      • n'inclue pas le méléna
  • pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
  • temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
  • état conscience altéré
  • maladie comorbide instable

Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.


Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

La majorité des HDB cesse spontanément [2] (dans 75% des cas[4]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [1]

Réanimation

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[1][2]

1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation). Au besoin :

  • réplétion volémique (NS, LR)
  • O2
  • transfusion sanguine si l'hémoglobine est < 70
    • si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
  • hémostase endoscopique ou angiographique

2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.

  • si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
  • si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.

3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.

4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)

Traitement chirurgical

Voici les indications d'un traitement chirurgical[4] :

  • échec au traitement médical
  • instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h

Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :

  • néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
  • diverticulose (si saignement persistant)
    • les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
    • si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
  • crohn ou colite ulcéreuse

Prise en charge selon le type de saignement

Saignement majeur actif[1]

1. Colonoscopie

La colonoscopie est la première ligne d'intervention pour les saignements majeurs actifs :

  • à faire <12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessicité opératoire
  • idéalement, une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection
  • on évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse
  • lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV

2. Scintigraphie aux globules rouges marqués

Si la colonoscopie n'a pas permis de trouver la source de saignement et d'arrêter l'hémorragie, ou alors si la colonoscopie est impossible, on procède au scan aux globules rouges marqués.

3. Angiographie

Voici les indications de procéder à l'angiographie :

  • colonoscopie impossible
  • saignement non-localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
  • saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
  • saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie

On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément).

Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.

4. Salle d'opération

Voici les indications d'amener le patient au bloc opératoire :

  • instabilité hémodynamique
  • besoins transfusionnels importants
  • hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement

On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.

Saignement majeur ayant cessé [1]

  1. Colonoscopie
    1. le patient doit idéalement avoir une préparation colique au préalable.
  2. Si colonoscopie normale, on procède à un lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur.
  3. Si les investigations sont aussi normales, on fait une angiographie, on débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun.
    1. permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire
  4. Si l'angiographie échoue aussi, on peut faire une entéroscopie séquentielle, une scintigraphie aux globules rouges marqués ou une laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.

Saignement non-majeur [1]

La prise en charge d'un saignement non-majeur dépend de l'âge du patient :

  • > 50 ans : laparoscopie pour tout le monde
    • si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
  • 40 à 50 ans : sigmoïdoscopie
    • si la source de saignement n'est pas identifié, on peut prodéder par la suite à une colonoscopie longue
  • < 40 ans : le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente un des facteurs de risque suivant :
    • histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme
    • symptômes consitutionnels
    • changement du calibre des selles
    • RSOSI positif
    • histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal

Si la colonoscopie longue est négative, on peut procéder la même journée à une OGD et une série digestive supérieure si cette dernière est aussi négative.

Pour ce qui est de l'angiodysplasie :

  • on traiter empiriquement si le patient est anémique
  • si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.

Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

  1. Pour distinguer un saignement maternel avalé par le bébé d'un saignement digestif bas chez le bébé, on peut faire le test d'Apt, qui permet d'identifier la présence d'hémoglobine HbA, et donc de la mère, ou la présence d'hémoglobine HbF, et donc du bébé.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 et 1,13 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  3. Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 et 4,7 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
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  6. Kyoungwon Jung et Won Moon, « Role of endoscopy in acute gastrointestinal bleeding in real clinical practice: An evidence-based review », World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, vol. 11, no 2,‎ , p. 68–83 (ISSN 1948-5190, PMID 30788026, Central PMCID 6379746, DOI 10.4253/wjge.v11.i2.68, lire en ligne)
  7. Akira Mizuki, Masayuki Tatemichi et Hiroshi Nagata, « Management of Diverticular Hemorrhage: Catching That Culprit Diverticulum Red-Handed! », Inflammatory Intestinal Diseases, vol. 3, no 2,‎ , p. 100–106 (ISSN 2296-9365, PMID 30733954, Central PMCID 6361504, DOI 10.1159/000490387, lire en ligne)
  8. Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  9. 9,0 et 9,1 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  10. 10,0 10,1 et 10,2 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  11. Petit précis de médecine volume 1,
  12. « Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
  1. Pour distinguer un saignement maternel avalé par le bébé d'un saignement digestif bas chez le bébé, on peut faire le test d'Apt, qui permet d'identifier la présence d'hémoglobine HbA, et donc de la mère, ou la présence d'hémoglobine HbF, et donc du bébé.
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