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L'[[hémorragie digestive basse]] (HDB) se définit par une saignement digestif distalement au [[ligament de Treitz]] (à l'angle duodéno-jéjunal). Il s'agit d'une situation fréquemment rencontré en clinique se présentant habituellement sous forme de rectorragies ou de saignement occulte dans les selles. La principale cause est le saignement diverticulaire mais les étiologies étant multiples il est important pour le clinicien de bien connaître les investigations nécessaires afin d'éliminer les causes potentiellement grave comme les néoplasies.
L'[[hémorragie digestive basse]] (HDB) se définit par un saignement digestif distalement au [[ligament de Treitz]] (à l'angle duodéno-jéjunal). Il s'agit d'une situation fréquemment rencontrée en clinique se présentant habituellement sous forme de rectorragies ou de saignement occulte dans les selles. La principale cause est le saignement diverticulaire, mais les étiologies étant multiples il est important pour le clinicien de bien connaître les investigations nécessaires afin d'éliminer les causes potentiellement graves comme les néoplasies.


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestive haute (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. Elle est associée à une morbidité et une mortalité moindre (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />.
L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. Elle est associée à une morbidité et une mortalité moindre (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />.
== Étiologies et physiopathologie ==
== Étiologies et physiopathologie ==
L'acronyme CHAND peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> [Fréquence<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>]:
L'acronyme CHAND peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> [Fréquence<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>]:
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En présence de rectorragies importantes ou d’un patient hémodynamiquement instable, il est important d<u>'exclure une [[hémorragie digestive haute]] massive</u> (cause dans 10-15% des cas) avant de s'attarder uniquement au bas appareil digestif.
En présence de rectorragies importantes ou d’un patient hémodynamiquement instable, il est important d<u>'exclure une [[hémorragie digestive haute]] massive</u> (cause dans 10-15% des cas) avant de s'attarder uniquement au bas appareil digestif.


Les lésions de l'intestin grêle sont rares quoi que possibles. Elles incluent les malformations artérioveineuses, le [[diverticule de Meckel]] et les tumeurs. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
Les lésions de l'intestin grêle sont rares, quoique possibles. Elles incluent les malformations artérioveineuses, le [[diverticule de Meckel]] et les tumeurs. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>


D'autres étiologies, quoi que rares, doivent tout de même être gardées en tête :
D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
* Vasculite
* Vasculite
* Dyscrasie sanguine (ex: Thrombocytopénie)
* Dyscrasie sanguine (ex: Thrombocytopénie)
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* Campylobacter (Aliments contaminés, voyages internationaux)
* Campylobacter (Aliments contaminés, voyages internationaux)
* Salmonella (Aliments contaminés, typiquement le poulet cru)
* Salmonella (Aliments contaminés, typiquement le poulet cru)
* E. coli entérohémorragique (Aliments contaminés, typiquement boeuf haché --> Maladie du Hamburger)
* E. coli entérohémorragique (Aliments contaminés, typiquement bœuf haché --> Maladie du Hamburger)
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== Histoire ==
== Histoire ==
Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifique dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :
Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifiques dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :
* Présence de saignement gastro-intestinaux antérieur.
* Présence de saignement gastro-intestinal antérieur.
* Maladie intestinale inflammatoire (Crohn, Colite ulcéreuse)
* Maladie intestinale inflammatoire (Crohn, Colite ulcéreuse)
* Maladie de l'hémostase sanguine
* Maladie de l'hémostase sanguine
* Maladie hépatique
* Maladie hépatique
Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires...) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.
Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.


Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colposcopie, si oui en quelle année et y a-t-il eu des trouvailles? Polypes réséqués?
Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colposcopie, si oui en quelle année et y a-t-il eu des trouvailles? Polypes réséqués?
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|> 50 ans
|> 50 ans
|Cancer colorectal
|Cancer colorectal
|4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadique.<ref name=":0" />
|4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadiques.<ref name=":0" />
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|~ 30 ans
|~ 30 ans
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|Hémorroïde, Fissure anale
|Hémorroïde, Fissure anale
|L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.
|L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.
Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures
Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures.
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|Diverticulose/Diverticulite
|Diverticulose/Diverticulite
|Saignement diverticulaire
|Saignement diverticulaire
|Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|titre=Petit précis de médecine volume 1|passage=|lieu=|éditeur=|date=Septembre 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
|Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|titre=Petit précis de médecine volume 1|passage=|lieu=|éditeur=|date=Septembre 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
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|Maladie inflammatoire intestinale
|Maladie inflammatoire intestinale
|Récidive de la maladie OU cancer colorectal
|Récidive de la maladie OU cancer colorectal
|Rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn
|Les rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn.
La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'une cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.<ref name=":0" />
La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'un cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.<ref name=":0" />
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|MCAS, MVAS
|MCAS, MVAS
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|Néoplasie
|Néoplasie
|Cancer colorectal
|Cancer colorectal
|Surtout si ATCD de néoplasie colorectal, testiculaire/ovarienne ou sein.
|Surtout si ATCD de néoplasie colorectale, testiculaire/ovarienne ou sein.
Si ATCD de néo colorectal vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA
Si ATCD de néoplasie colorectale vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA.
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|Radiothérapie pelvienne
|Radiothérapie pelvienne
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|Diabète miellitus
|Diabète miellitus
| rowspan="2" |Cancer colorectal
| rowspan="2" |Cancer colorectal
| rowspan="2" |L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissances pour les cellules coliques<ref name=":0" />
| rowspan="2" |L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissance pour les cellules coliques.<ref name=":0" />
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|Acromégalie
|Acromégalie
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|Maladie inflammatoire intestinale
|Maladie inflammatoire intestinale
|Crohn, Colite ulcéreuse
|Crohn, Colite ulcéreuse
|Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn
|Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn.
(Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%)<ref>{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/maladie-intestinale-inflammatoire/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-maladies-intestinales-inflammatoires-chroniques|consulté le=2018-11-11}}</ref>
(Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%)<ref>{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/maladie-intestinale-inflammatoire/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-maladies-intestinales-inflammatoires-chroniques|consulté le=2018-11-11}}</ref>
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|Néoplasie
|Néoplasie
|Cancer
|Cancer
|Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (Composante génétique plus probable)
|Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable).
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{| class="wikitable"
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|Hémorroïdes externes thrombosés
|Hémorroïdes externes thrombosées
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À noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables
À noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables
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Il faut d'abord porter attention aux signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) ainsi qu'aux signes d'anémie (pâleur, fatigue)<ref name=":2" /> pour établir le degré d'urgence de la situation.  
Il faut d'abord porter attention aux signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) ainsi qu'aux signes d'anémie (pâleur, fatigue)<ref name=":2" /> pour établir le degré d'urgence de la situation.  


Il est intéressant d'observer la peau la recherche de stigmate de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies...) ou de maladie hépatique chronique et d'hypertension portale (angiome stellaire, caput médusea, circulation veineuse collatérale, ascite...)<ref name=":2" />. Le foie étant responsable de la production des facteurs de coagulation, l'hémostase peut être perturbée en présence d'une maladie hépatique. De plus, des signes indicateurs d'hypertension portale doivent faire penser à la possibilité d'hémorroïdes.
Il est intéressant d'observer la peau la recherche de stigmate de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies...) ou de maladie hépatique chronique et d'hypertension portale (angiome stellaire, caput médusea, circulation veineuse collatérale, asci…..)<ref name=":2" />. Le foie étant responsable de la production des facteurs de coagulation, l'hémostase peut être perturbée en présence d'une maladie hépatique. De plus, des signes indicateurs d'hypertension portale doivent faire penser à la possibilité d'hémorroïdes.
[[Fichier:Perinanalthrombose 01.jpg|vignette|187x187px|Hémorroïde externe thrombosé]]
[[Fichier:Perinanalthrombose 01.jpg|vignette|187x187px|Hémorroïde externe thrombosée]]
Il est également essentiel de procéder à un toucher rectal afin de vérifier la présence d'une masse laissant suspecter un cancer et d'exclure les pathologies bénignes anorectales. Dans certains cas, l'anuscopie peut s'avérer utile afin d'aller visualiser la présence d'hémorroïdes internes (lorsque suspectées).
Il est également essentiel de procéder à un toucher rectal afin de vérifier la présence d'une masse laissant suspecter un cancer et d'exclure les pathologies bénignes anorectales. Dans certains cas, l'anuscopie peut s'avérer utile afin d'aller visualiser la présence d'hémorroïdes internes (lorsque suspectées).
[[Fichier:Internal and external hemorrhoids.png|vignette|184x184px|Types d'hémorroïdes]]
[[Fichier:Internal and external hemorrhoids.png|vignette|184x184px|Types d'hémorroïdes]]
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* Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
* Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
* Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
* Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
** Permet de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
** Permets de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
* '''Coloscopie''' (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
* '''Coloscopie''' (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
** Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
** Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
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* Angiographie
* Angiographie
* Scintigraphie aux GR marqués
* Scintigraphie aux GR marqués
<nowiki>**</nowiki> Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aigue. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
<nowiki>**</nowiki> Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
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!Test
!Test
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|{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Indication}}
|Suspicion d'hémorroïdes (C'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignement hémorroïdaire)
|Suspicion d'hémorroïdes (c'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
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|Angio-TDM
|Angio-TDM
|Les guidelines de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
|Les directives de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
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|Angiographie
|Angiographie
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie
|Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques tel que :
|Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques telles que :
* l'angioembolisation ou une perfusion d'agents vasoconstricteurs
* l'angioembolisation ou une perfusion d'agents vasoconstricteurs
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|Scintigraphie aux GR marqués
|Scintigraphie aux GR marqués
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifier avec les autres modalités d'investigation
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
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* Échec au traitement médical
* Échec au traitement médical
* Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
* Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
* Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essai d’arrêt par endoscopie
* Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
* Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
* Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
* Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
* Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
'''Pathologies nécessitant un traitement chirurgical'''
'''Pathologies nécessitant un traitement chirurgical'''
* Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non réséquable à la coloscopie)
* Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non résécable à la coloscopie)
* Diverticulose (si saignement persistant)
* Diverticulose (si saignement persistant)
* Crohn ou Coline ulcéreuse
* Crohn ou Colite ulcéreuse


== Suivi ==
== Suivi ==

Version du 30 décembre 2019 à 13:28

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

Un polype colique à risque de transformation néoplasique et source fréquence d'hémorragie digestive basse
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale

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Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif distalement au ligament de Treitz (à l'angle duodéno-jéjunal). Il s'agit d'une situation fréquemment rencontrée en clinique se présentant habituellement sous forme de rectorragies ou de saignement occulte dans les selles. La principale cause est le saignement diverticulaire, mais les étiologies étant multiples il est important pour le clinicien de bien connaître les investigations nécessaires afin d'éliminer les causes potentiellement graves comme les néoplasies.

Épidémiologie

L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. Elle est associée à une morbidité et une mortalité moindre (4 % vs 6 à 13 %)[1].

Étiologies et physiopathologie

L'acronyme CHAND peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[2] [Fréquence[1]]:

  • Colite
    • Radique [1-3%]
    • Infectieuse [3-30%]
    • Ischémique [5-20%]
    • Inflammatoire (Colite ulcéreuse > Crohn) [2-4%]
  • Hémorroïdes/Fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
  • Angiodysplasie [3-30%]
  • Néoplasie (polype, cancer) [3-10%]
  • Diverticulose [10-40%] <-- Étiologie #1

En présence de rectorragies importantes ou d’un patient hémodynamiquement instable, il est important d'exclure une hémorragie digestive haute massive (cause dans 10-15% des cas) avant de s'attarder uniquement au bas appareil digestif.

Les lésions de l'intestin grêle sont rares, quoique possibles. Elles incluent les malformations artérioveineuses, le diverticule de Meckel et les tumeurs. [3]

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

  • Vasculite
  • Dyscrasie sanguine (ex: Thrombocytopénie)
  • Désordre de coagulation

Principaux pathogènes pouvant causer des diarrhées sanglantes [1] :

  • Shigella (Voyage, transmission personne-personne)
  • Campylobacter (Aliments contaminés, voyages internationaux)
  • Salmonella (Aliments contaminés, typiquement le poulet cru)
  • E. coli entérohémorragique (Aliments contaminés, typiquement bœuf haché --> Maladie du Hamburger)

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Histoire

Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifiques dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :

  • Présence de saignement gastro-intestinal antérieur.
  • Maladie intestinale inflammatoire (Crohn, Colite ulcéreuse)
  • Maladie de l'hémostase sanguine
  • Maladie hépatique

Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.

Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colposcopie, si oui en quelle année et y a-t-il eu des trouvailles? Polypes réséqués?

Antécédents
Trouvaille Penser à ... Précision
Personnels
> 50 ans Cancer colorectal 4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadiques.[2]
~ 30 ans MII Pic d'incidence principal des MII vers 30ans. Mais attention, second pic entre 50-70 ans aussi.
Constipation Hémorroïde, Fissure anale L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.

Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures.

Diverticulose/Diverticulite Saignement diverticulaire Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif.[4]
Maladie inflammatoire intestinale Récidive de la maladie OU cancer colorectal Les rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn.

La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'un cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.[2]

MCAS, MVAS Ischémie colique, mésentérique
Néoplasie Cancer colorectal Surtout si ATCD de néoplasie colorectale, testiculaire/ovarienne ou sein.

Si ATCD de néoplasie colorectale vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA.

Radiothérapie pelvienne Colite radique
Diabète miellitus Cancer colorectal L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissance pour les cellules coliques.[2]
Acromégalie
Réparation AAA Fistule aorto-entérique
Familiaux
Maladie inflammatoire intestinale Crohn, Colite ulcéreuse Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn.

(Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%)[5]

Néoplasie Cancer Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable).
Habitus
Trouvaille Penser à ... Précision
Tabagisme Néoplasie
Alcool Hémorroïdes Maladie hépatique --> Hypertension portale
Voyage récent Colite infectieuse
Transport de lourde charge Hémorroïdes Augmentation de la pression intra-abdominale
Alimentation faible en fibre Hémorroïdes Secondaire à la constipation
Étiologies selon l'intensité du saignement[2]
Intense Faible Occulte
  • Diverticulose
  • Angiodysplasie
  • Hémorragie digestive haute
  • Fistule aorto-entérique
  • Colite inefctieuse
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
  • Tumeurs
  • Polypes
  • Cancers
Associé à de la douleur?
Hémorragie indolore Hémorragie douloureuse
Diverticulose Ischémie mésentérique/colique
Cancer Colite infectieuse
Hémorroïdes internes Fissure anale (douleur à la défécation)
Hémorroïdes externes thrombosées

À noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables

Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ... Précision
Perte de poids Néoplasie
Perte d'appétit Néoplasie
Nausées/Vomissements Colite infectieuse
Diarrhée Colite infectieuse
Douleur articulaire Maladie intestinale inflammatoire
Uvéite Maladie intestinale inflammatoire
Aphtes bucaux Maladie intestinale inflammatoire (Crohn)
Fistule Maladie intestinale inflammatoire
Constipation Hémorroïde, Fissure anale
Marisques

Examen physique

Il faut d'abord porter attention aux signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) ainsi qu'aux signes d'anémie (pâleur, fatigue)[3] pour établir le degré d'urgence de la situation.

Il est intéressant d'observer la peau la recherche de stigmate de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies...) ou de maladie hépatique chronique et d'hypertension portale (angiome stellaire, caput médusea, circulation veineuse collatérale, asci…..)[3]. Le foie étant responsable de la production des facteurs de coagulation, l'hémostase peut être perturbée en présence d'une maladie hépatique. De plus, des signes indicateurs d'hypertension portale doivent faire penser à la possibilité d'hémorroïdes.

Hémorroïde externe thrombosée

Il est également essentiel de procéder à un toucher rectal afin de vérifier la présence d'une masse laissant suspecter un cancer et d'exclure les pathologies bénignes anorectales. Dans certains cas, l'anuscopie peut s'avérer utile afin d'aller visualiser la présence d'hémorroïdes internes (lorsque suspectées).

Types d'hémorroïdes
Fissure anale
Test Trouvaille Penser à... Précisions
Palpation abdominale Abdomen de bois Causes d'irritation péritonéale Diverticule perforé, Ulcère perforé
Toucher rectal Masse irrégulière Cancer colorectal
Masse lisse Hémorroïde, Cancer
Examen anale Marisque Hémorroïde
Plaie Fissure anale

Investigation

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités peuvent être utilisées :

  • Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
  • Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
    • Permets de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
  • Coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
    • Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[2].
  • Angio-TDM
  • Angiographie
  • Scintigraphie aux GR marqués

** Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs
Coloscopie Pertinent pour toutes rectorragies

Examen de choix pour les hémorragies occultes

Diverticule, Polype, Néoplasie
Anuscopie Suspicion d'hémorroïdes (c'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
TNG Suspicion HDH Bile sans présence de sang --> Permet d'éliminer l'HDH

Absence de bile et de sang --> Non diagnostique il faut procéder à l'OGD

OGD Diagnostic HDH

Essentiel dans l'investigation des hémorragies occultes

Angio-TDM Les directives de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
Angiographie Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques telles que :
  • l'angioembolisation ou une perfusion d'agents vasoconstricteurs
Scintigraphie aux GR marqués Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation

Prise en charge

La majorité des HDB cesse spontanément [1] (dans 75% des cas[2]).

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[1]

1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient.

Au besoin :

  • Réplétion volémique (NS, LR)
  • O2
  • Transfusion sanguine
  • Hémostase endoscopique ou angiographique

2. Évaluer le statut de coagulation

  • FSC, Ions, Urée, Créat (FSC permet également d'évaluer l'ampleur de la perte sanguine selon l'hémoglobine)
  • INR, TCA, Temps Thrombine, Rx: Anticoagulant
  • Bilan hépatique

3. Localiser la source du saignement --> Voir section investigations

4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)

Indications au traitement chirurgical[2] :

  • Échec au traitement médical
  • Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h

Pathologies nécessitant un traitement chirurgical

  • Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non résécable à la coloscopie)
  • Diverticulose (si saignement persistant)
  • Crohn ou Colite ulcéreuse

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
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  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
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Balises sémantiques: Complication
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  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Trouvailles orientant vers une néoplasie :

  • Symptômes B
  • Masse au toucher rectal

Trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate

  • Instabilité hémodynamique
  • Hématochézie
  • Hématémèse + Rectorragies

Particularités

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Gériatrie

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  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

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Formats:Texte
Balises sémantiques:
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  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

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Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
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TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
  3. 3,0 3,1 et 3,2 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
  4. Petit précis de médecine volume 1,
  5. « Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
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