Hémorragie digestive basse (approche clinique)

Hémorragie digestive basse (HDB)

Approche clinique
Un polype colique à risque de transformation néoplasique et source fréquence d'hémorragie digestive basse
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques	Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges	Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... Hématochézie (signe clinique), Rectorragies (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Choc circulatoire, Température corporelle élevée (signe clinique), Sudation nocturne, Masse au toucher rectal, Saignement digestif persistant, Comorbidité significative, Absence de douleur abdominale, Urée sérique augmentée [+]
Informations
Terme anglais	Lower gastrointestinal bleeding
Spécialités	Gastro-entérologie, Chirurgie générale
Page non révisée

__NOVEDELETE__

__NOVEDELETE__

Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif distalement au ligament de Treitz (à l'angle duodéno-jéjunal). Il s'agit d'une situation fréquemment rencontrée en clinique se présentant habituellement sous forme de rectorragies ou de saignement occulte dans les selles. La principale cause est le saignement diverticulaire, mais les étiologies étant multiples il est important pour le clinicien de bien connaître les investigations nécessaires afin d'éliminer les causes potentiellement graves comme les néoplasies.

Épidémiologie

L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. Elle est associée à une morbidité et une mortalité moindre (4 % vs 6 à 13 %).

Étiologies

L'acronyme CHAND peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]:

• Colite
  • Radique [1-3%]
  • Infectieuse [3-30%]
  • Ischémique [5-20%]
  • Inflammatoire (Colite ulcéreuse > Crohn) [2-4%]
• Hémorroïdes/Fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
• Angiodysplasie [3-30%]
• Néoplasie (polype, cancer) [3-10%]
• Diverticulose [10-40%] <-- Étiologie #1

En présence de rectorragies importantes ou d’un patient hémodynamiquement instable, il est important d'exclure une hémorragie digestive haute massive (cause dans 10-15% des cas) avant de s'attarder uniquement au bas appareil digestif.

Les lésions de l'intestin grêle sont rares, quoique possibles. Elles incluent les malformations artérioveineuses, le diverticule de Meckel et les tumeurs.

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

• Vasculite
• Dyscrasie sanguine (ex: Thrombocytopénie)
• Désordre de coagulation

Principaux pathogènes pouvant causer des diarrhées sanglantes  :

• Shigella (Voyage, transmission personne-personne)
• Campylobacter (Aliments contaminés, voyages internationaux)
• Salmonella (Aliments contaminés, typiquement le poulet cru)
• E. coli entérohémorragique (Aliments contaminés, typiquement bœuf haché --> Maladie du Hamburger)

Histoire

Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifiques dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :

• Présence de saignement gastro-intestinal antérieur.
• Maladie intestinale inflammatoire (Crohn, Colite ulcéreuse)
• Maladie de l'hémostase sanguine
• Maladie hépatique

Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.

Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colposcopie, si oui en quelle année et y a-t-il eu des trouvailles? Polypes réséqués?

Antécédents^{[Référence nécessaire]}

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Personnels
> 50 ans	Cancer colorectal	4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadiques.
~ 30 ans	MII	Pic d'incidence principal des MII vers 30ans. Mais attention, second pic entre 50-70 ans aussi.
Constipation	Hémorroïde, Fissure anale	L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde. Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures.
Diverticulose/Diverticulite	Saignement diverticulaire	Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif.
Maladie inflammatoire intestinale	Récidive de la maladie OU cancer colorectal	Les rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn. La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'un cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.
MCAS, MVAS	Ischémie colique, mésentérique
Néoplasie	Cancer colorectal	Surtout si ATCD de néoplasie colorectale, testiculaire/ovarienne ou sein. Si ATCD de néoplasie colorectale vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA.
Radiothérapie pelvienne	Colite radique
Diabète miellitus	Cancer colorectal	L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissance pour les cellules coliques.
Acromégalie
Réparation AAA	Fistule aorto-entérique
Familiaux
Maladie inflammatoire intestinale	Crohn, Colite ulcéreuse	Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn. (Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%)
Néoplasie	Cancer	Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable).

Habitus

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Tabagisme	Néoplasie
Alcool	Hémorroïdes	Maladie hépatique --> Hypertension portale
Voyage récent	Colite infectieuse
Transport de lourde charge	Hémorroïdes	Augmentation de la pression intra-abdominale
Alimentation faible en fibre	Hémorroïdes	Secondaire à la constipation

Étiologies selon l'intensité du saignement

Intense	Faible	Occulte
Diverticulose Angiodysplasie Hémorragie digestive haute Fistule aorto-entérique	Colite inefctieuse Maladie inflammatoire intestinale Hémorroïdes internes	Tumeurs Polypes Cancers

Associé à de la douleur?

Hémorragie indolore	Hémorragie douloureuse
Diverticulose	Ischémie mésentérique/colique
Cancer	Colite infectieuse
Hémorroïdes internes	Fissure anale (douleur à la défécation)
	Hémorroïdes externes thrombosées

À noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables

Revue des systèmes

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Perte de poids	Néoplasie
Perte d'appétit	Néoplasie
Nausées/Vomissements	Colite infectieuse
Diarrhée	Colite infectieuse
Douleur articulaire	Maladie intestinale inflammatoire
Uvéite	Maladie intestinale inflammatoire
Aphtes bucaux	Maladie intestinale inflammatoire (Crohn)
Fistule	Maladie intestinale inflammatoire
Constipation	Hémorroïde, Fissure anale

Marisques

Examen clinique

Il faut d'abord porter attention aux signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) ainsi qu'aux signes d'anémie (pâleur, fatigue) pour établir le degré d'urgence de la situation.

Il est intéressant d'observer la peau la recherche de stigmate de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies...) ou de maladie hépatique chronique et d'hypertension portale (angiome stellaire, caput médusea, circulation veineuse collatérale, asci…..). Le foie étant responsable de la production des facteurs de coagulation, l'hémostase peut être perturbée en présence d'une maladie hépatique. De plus, des signes indicateurs d'hypertension portale doivent faire penser à la possibilité d'hémorroïdes.

Hémorroïde externe thrombosée

Il est également essentiel de procéder à un toucher rectal afin de vérifier la présence d'une masse laissant suspecter un cancer et d'exclure les pathologies bénignes anorectales. Dans certains cas, l'anuscopie peut s'avérer utile afin d'aller visualiser la présence d'hémorroïdes internes (lorsque suspectées).

Types d'hémorroïdes

Fissure anale

Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Palpation abdominale	Abdomen de bois	Causes d'irritation péritonéale	Diverticule perforé, Ulcère perforé
Toucher rectal	Masse irrégulière	Cancer colorectal
	Masse lisse	Hémorroïde, Cancer
Examen anale	Marisque	Hémorroïde
	Plaie	Fissure anale

Investigation

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités peuvent être utilisées :

• Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
• Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
  • Permets de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
• Coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
  • Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement.
• Angio-TDM
• Angiographie
• Scintigraphie aux GR marqués

** Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs
Coloscopie	Pertinent pour toutes rectorragies Examen de choix pour les hémorragies occultes	Diverticule, Polype, Néoplasie
Anuscopie	Suspicion d'hémorroïdes (c'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
TNG	Suspicion HDH	Bile sans présence de sang --> Permet d'éliminer l'HDH Absence de bile et de sang --> Non diagnostique il faut procéder à l'OGD
OGD	Diagnostic HDH Essentiel dans l'investigation des hémorragies occultes
Angio-TDM	Les directives de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
Angiographie	Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie	Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques telles que : l'angioembolisation ou une perfusion d'agents vasoconstricteurs
Scintigraphie aux GR marqués	Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation

Prise en charge

La majorité des HDB cesse spontanément (dans 75% des cas).

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.

1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient.

Au besoin :

• Réplétion volémique (NS, LR)
• O₂
• Transfusion sanguine
• Hémostase endoscopique ou angiographique

2. Évaluer le statut de coagulation

• FSC, Ions, Urée, Créat (FSC permet également d'évaluer l'ampleur de la perte sanguine selon l'hémoglobine)
• INR, TCA, Temps Thrombine, Rx: Anticoagulant
• Bilan hépatique

3. Localiser la source du saignement --> Voir section investigations

4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)

Indications au traitement chirurgical :

• Échec au traitement médical
• Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
• Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
• Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
• Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h

Pathologies nécessitant un traitement chirurgical

• Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non résécable à la coloscopie)
• Diverticulose (si saignement persistant)
• Crohn ou Colite ulcéreuse

Complications

• choc hypovolémique

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Trouvailles orientant vers une néoplasie :

• Symptômes B : perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue, fièvre
• Masse au toucher rectal

Trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate

• Instabilité hémodynamique
• Hématochézie
• Hématémèse + Rectorragies

Références

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.