« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions

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== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}L'investigation initiale est la coloscopie pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités peuvent être utilisées :
* Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
* Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
** Permet de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
* '''Coloscopie''' (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
** Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
* Angio-TDM
* Angiographie
* Scintigraphie aux GR marqués
<nowiki>**</nowiki> Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aigue. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Test
!Test
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Résultats évocateurs
!Résultats évocateurs
!Penser à ...
!Diminue les chances de ...
|-
|-
|{{Investigation|nom=Colonoscopie|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Coloscopie|indication=Indication}}
|Pertinent pour toutes rectorragies
|Pertinent pour toutes rectorragies
|...
Examen de choix pour les hémorragies occultes
|...
|Diverticule, Polype, Néoplasie
|...
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|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Indication}}
|...
|Suspicion d'hémorroïdes (C'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignement hémorroïdaire)
|...
|
|...
|-
|...
|TNG
|Suspicion HDH
|Bile sans présence de sang --> Permet d'éliminer l'HDH
Absence de bile et de sang --> Non diagnostique il faut procéder à l'OGD
|-
|OGD
|Diagnostic HDH
Essentiel dans l'investigation des hémorragies occultes
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|Angio-TDM
|Les guidelines de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
|
|-
|-
|...
|Angiographie
|...
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie
|...
|Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques tel que :
|...
* l'angioembolisation ou une perfusion d'agents vasoconstricteurs
|...
|-
|Scintigraphie aux GR marqués
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifier avec les autres modalités d'investigation
|
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* O<sub>2</sub>
* O<sub>2</sub>
* Transfusion sanguine
* Transfusion sanguine
* Hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation
2. Évaluer le statut de coagulation
* ''FSC, Ions, Urée, Créat''
* ''FSC, Ions, Urée, Créat (FSC permet également d'évaluer l'ampleur de la perte sanguine selon l'hémoglobine)''
* ''INR, TCA, Temps Thrombine, Rx: Anticoagulant''
* ''INR, TCA, Temps Thrombine, Rx: Anticoagulant''
* ''Bilan hépatique''
* ''Bilan hépatique''
3. Localiser la source du saignement --> Voir section investigations
3. Localiser la source du saignement --> Voir section investigations
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)


'''Indications au traitement chirurgical'''<ref name=":0" /> ''':'''
'''Indications au traitement chirurgical'''<ref name=":0" /> ''':'''
* Échec au traitement médical
* Échec au traitement médical
* Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
* Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
* Hémorragierécurrente avec ≥ 2 essai d’arrêt par endoscopie
* Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essai d’arrêt par endoscopie
* Hémorragieprolongéeayantnécessité ≥ 3 culots
* Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
* Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
* Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
'''Pathologies nécessitant un traitement chirurgical'''
* Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non réséquable à la coloscopie)
* Diverticulose (si saignement persistant)
* Crohn ou Coline ulcéreuse


== Suivi ==
== Suivi ==
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== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.
{| class="wikitable"
 
!Drapeaux rouges
Trouvailles orientant vers une néoplasie :
!Causes sérieuses possibles
* Symptômes B
!Causes bénignes confondantes possibles
* Masse au toucher rectal
|-
Trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
* Instabilité hémodynamique
|
* Hématochézie
*Cause 1
* Hématémèse + Rectorragies
*Cause 2
*...
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|-
|...
|...
|
|}


== Particularités ==
== Particularités ==

Version du 6 avril 2019 à 13:01

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

Un polype colique à risque de transformation néoplasique et source fréquence d'hémorragie digestive basse
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale

Page non révisée


L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par une saignement digestif distalement au ligament de Treitz (à l'angle duodéno-jéjunal). Il s'agit d'une situation fréquemment rencontré en clinique se présentant habituellement sous forme de rectorragies ou de saignement occulte dans les selles. La principale cause est le saignement diverticulaire mais les étiologies étant multiples il est important pour le clinicien de bien connaître les investigations nécessaires afin d'éliminer les causes potentiellement grave comme les néoplasies.

Épidémiologie

L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestive haute (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. Elle est associée à une morbidité et une mortalité moindre (4 % vs 6 à 13 %)[1].

Étiologies et physiopathologie

L'acronyme CHAND peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[2] [Fréquence[1]]:

  • Colite
    • Radique [1-3%]
    • Infectieuse [3-30%]
    • Ischémique [5-20%]
    • Inflammatoire (Colite ulcéreuse > Crohn) [2-4%]
  • Hémorroïdes/Fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
  • Angiodysplasie [3-30%]
  • Néoplasie (polype, cancer) [3-10%]
  • Diverticulose [10-40%] <-- Étiologie #1

En présence de rectorragies importantes ou d’un patient hémodynamiquement instable, il est important d'exclure une hémorragie digestive haute massive (cause dans 10-15% des cas) avant de s'attarder uniquement au bas appareil digestif.

Les lésions de l'intestin grêle sont rares quoi que possibles. Elles incluent les malformations artérioveineuses, le diverticule de Meckel et les tumeurs. [3]

D'autres étiologies, quoi que rares, doivent tout de même être gardées en tête :

  • Vasculite
  • Dyscrasie sanguine (ex: Thrombocytopénie)
  • Désordre de coagulation

Principaux pathogènes pouvant causer des diarrhées sanglantes [1] :

  • Shigella (Voyage, transmission personne-personne)
  • Campylobacter (Aliments contaminés, voyages internationaux)
  • Salmonella (Aliments contaminés, typiquement le poulet cru)
  • E. coli entérohémorragique (Aliments contaminés, typiquement boeuf haché --> Maladie du Hamburger)

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Histoire

Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifique dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :

  • Présence de saignement gastro-intestinaux antérieur.
  • Maladie intestinale inflammatoire (Crohn, Colite ulcéreuse)
  • Maladie de l'hémostase sanguine
  • Maladie hépatique

Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires...) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.

Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colposcopie, si oui en quelle année et y a-t-il eu des trouvailles? Polypes réséqués?

Antécédents
Trouvaille Penser à ... Précision
Personnels
> 50 ans Cancer colorectal 4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadique.[2]
~ 30 ans MII Pic d'incidence principal des MII vers 30ans. Mais attention, second pic entre 50-70 ans aussi.
Constipation Hémorroïde, Fissure anale L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.

Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures

Diverticulose/Diverticulite Saignement diverticulaire Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif[4]
Maladie inflammatoire intestinale Récidive de la maladie OU cancer colorectal Rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn

La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'une cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.[2]

MCAS, MVAS Ischémie colique, mésentérique
Néoplasie Cancer colorectal Surtout si ATCD de néoplasie colorectal, testiculaire/ovarienne ou sein.

Si ATCD de néo colorectal vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA

Radiothérapie pelvienne Colite radique
Diabète miellitus Cancer colorectal L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissances pour les cellules coliques[2]
Acromégalie
Réparation AAA Fistule aorto-entérique
Familiaux
Maladie inflammatoire intestinale Crohn, Colite ulcéreuse Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn

(Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%)[5]

Néoplasie Cancer Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (Composante génétique plus probable)
Habitus
Trouvaille Penser à ... Précision
Tabagisme Néoplasie
Alcool Hémorroïdes Maladie hépatique --> Hypertension portale
Voyage récent Colite infectieuse
Transport de lourde charge Hémorroïdes Augmentation de la pression intra-abdominale
Alimentation faible en fibre Hémorroïdes Secondaire à la constipation
Étiologies selon l'intensité du saignement[2]
Intense Faible Occulte
  • Diverticulose
  • Angiodysplasie
  • Hémorragie digestive haute
  • Fistule aorto-entérique
  • Colite inefctieuse
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
  • Tumeurs
  • Polypes
  • Cancers
Associé à de la douleur?
Hémorragie indolore Hémorragie douloureuse
Diverticulose Ischémie mésentérique/colique
Cancer Colite infectieuse
Hémorroïdes internes Fissure anale (douleur à la défécation)
Hémorroïdes externes thrombosés

À noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables

Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ... Précision
Perte de poids Néoplasie
Perte d'appétit Néoplasie
Nausées/Vomissements Colite infectieuse
Diarrhée Colite infectieuse
Douleur articulaire Maladie intestinale inflammatoire
Uvéite Maladie intestinale inflammatoire
Aphtes bucaux Maladie intestinale inflammatoire (Crohn)
Fistule Maladie intestinale inflammatoire
Constipation Hémorroïde, Fissure anale
Marisques

Examen physique

Il faut d'abord porter attention aux signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) ainsi qu'aux signes d'anémie (pâleur, fatigue)[3] pour établir le degré d'urgence de la situation.

Il est intéressant d'observer la peau la recherche de stigmate de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies...) ou de maladie hépatique chronique et d'hypertension portale (angiome stellaire, caput médusea, circulation veineuse collatérale, ascite...)[3]. Le foie étant responsable de la production des facteurs de coagulation, l'hémostase peut être perturbée en présence d'une maladie hépatique. De plus, des signes indicateurs d'hypertension portale doivent faire penser à la possibilité d'hémorroïdes.

Hémorroïde externe thrombosé

Il est également essentiel de procéder à un toucher rectal afin de vérifier la présence d'une masse laissant suspecter un cancer et d'exclure les pathologies bénignes anorectales. Dans certains cas, l'anuscopie peut s'avérer utile afin d'aller visualiser la présence d'hémorroïdes internes (lorsque suspectées).

Types d'hémorroïdes
Fissure anale
Test Trouvaille Penser à... Précisions
Palpation abdominale Abdomen de bois Causes d'irritation péritonéale Diverticule perforé, Ulcère perforé
Toucher rectal Masse irrégulière Cancer colorectal
Masse lisse Hémorroïde, Cancer
Examen anale Marisque Hémorroïde
Plaie Fissure anale

Investigation

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités peuvent être utilisées :

  • Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
  • Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
    • Permet de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
  • Coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
    • Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[2].
  • Angio-TDM
  • Angiographie
  • Scintigraphie aux GR marqués

** Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aigue. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs
Coloscopie Pertinent pour toutes rectorragies

Examen de choix pour les hémorragies occultes

Diverticule, Polype, Néoplasie
Anuscopie Suspicion d'hémorroïdes (C'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignement hémorroïdaire)
TNG Suspicion HDH Bile sans présence de sang --> Permet d'éliminer l'HDH

Absence de bile et de sang --> Non diagnostique il faut procéder à l'OGD

OGD Diagnostic HDH

Essentiel dans l'investigation des hémorragies occultes

Angio-TDM Les guidelines de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
Angiographie Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques tel que :
  • l'angioembolisation ou une perfusion d'agents vasoconstricteurs
Scintigraphie aux GR marqués Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifier avec les autres modalités d'investigation

Prise en charge

La majorité des HDB cesse spontanément [1] (dans 75% des cas[2]).

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[1]

1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient.

Au besoin :

  • Réplétion volémique (NS, LR)
  • O2
  • Transfusion sanguine
  • Hémostase endoscopique ou angiographique

2. Évaluer le statut de coagulation

  • FSC, Ions, Urée, Créat (FSC permet également d'évaluer l'ampleur de la perte sanguine selon l'hémoglobine)
  • INR, TCA, Temps Thrombine, Rx: Anticoagulant
  • Bilan hépatique

3. Localiser la source du saignement --> Voir section investigations

4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)

Indications au traitement chirurgical[2] :

  • Échec au traitement médical
  • Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essai d’arrêt par endoscopie
  • Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h

Pathologies nécessitant un traitement chirurgical

  • Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non réséquable à la coloscopie)
  • Diverticulose (si saignement persistant)
  • Crohn ou Coline ulcéreuse

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Trouvailles orientant vers une néoplasie :

  • Symptômes B
  • Masse au toucher rectal

Trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate

  • Instabilité hémodynamique
  • Hématochézie
  • Hématémèse + Rectorragies

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
  3. 3,0 3,1 et 3,2 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
  4. Petit précis de médecine volume 1,
  5. « Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
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