Gynécomastie
Maladie | |
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Caractéristiques | |
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Signes | Hypertrophie mammaire, Masse mammaire, Hypertrophie de l'aréole, Asymétrie mammaire, Écoulement mammaire |
Symptômes |
Mastalgie |
Diagnostic différentiel |
Cancer du sein, Kyste dermoïde, Lymphangiome, Lipomastie, Kyste sébacé, Hamartome |
Informations | |
Autres noms | Macromastie |
Wikidata ID | Q339221 |
Spécialité | Endocrinologie |
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Masse au sein et grossissement des seins (10-1)
La gynécomastie est une hypertrophie bénigne (normalement bilatérale) de la poitrine masculine découlant d'une prolifération de la composante glandulaire du sein.[1]
Classification
Le spectre de gravité de la gynécomastie a été classé dans un système de classement: [2]
- Grade I: agrandissement mineur, pas d'excès cutané
- Grade II: agrandissement modéré, pas d'excès cutané
- Grade III: agrandissement modéré, excès cutané
- Grade IV: hypertrophie marquée, excès cutané (macromastie)
Épidémiologie
La gynécomastie est le trouble bénin le plus courant du tissu mammaire masculin.[3] De nouveaux cas de gynécomastie sont courants dans trois populations d'âge: nouveau-nés, adolescents et hommes de plus de 50 ans.[2] La gynécomastie néonatale survient chez environ 60 à 90% des bébés de sexe masculin et la plupart des cas se résolvent d'eux-mêmes.[4][5] Pendant l'adolescence, jusqu'à 70% des hommes présenteraient des signes de gynécomastie.[6] La gynécomastie sénile serait présente chez 24 à 65% des hommes âgés de 50 à 80 ans.
Facteurs de risques
Étiologies
- gynécomastie physiologique: chez les adolescents et les nouveau-nés
- Médicaments
- insuffisance rénale chronique
- cirrhose hépatique
- tumeurs testiculaires[7], prolactinome, adénocarcinome surrénalien, cancer du poumon[8]
- thérapie de privation androgénique[9]
- syndrome de Klinefelter
- maladie de Graves[4]
- hypogonadisme primaire
- hypogonadisme central
Physiopathologie
Les causes de la gynécomastie courante restent incertaines, mais résulteraient d'un déséquilibre entre les actions des œstrogènes et des androgènes au niveau du tissu mammaire.[10][11] La protubérance mammaire peut résulter de l'agrandissement du tissu mammaire glandulaire, du tissu adipeux et de la peau, et est généralement une combinaison.[12] Comme chez les femmes, l'œstrogène stimule la croissance du tissu mammaire chez les hommes.[6] En plus de stimuler directement la croissance du tissu mammaire masculin, les œstrogènes diminuent indirectement la sécrétion de testostérone en supprimant l'hormone lutéinisante, entraînant une diminution de la sécrétion testiculaire de testostérone.[6] En outre, les œstrogènes peuvent augmenter les taux sanguins de SHBG (Sex hormone-binding globulin), qui se lie à la testostérone libre (la forme active) conduisant à diminution de l'action de la testostérone dans le tissu mammaire masculin.[6]
L'hypogonadisme primaire entraîne une diminution de la synthèse de testostérone et une augmentation de la conversion de la testostérone en estradiol conduisant potentiellement à une apparence gynécomastique.[4] Le syndrome de Klinefelter est un exemple notable d'un trouble qui provoque l'hypogonadisme et la gynécomastie, et présente un risque plus élevé de cancer du sein chez les hommes (20 à 50 fois plus élevé que les hommes sans le trouble) .[13] L'hypogonadisme central entraîne une diminution de la production et de la libération d'hormone lutéinisante, ce qui entraîne une diminution de la production de testostérone et d'oestradiol dans les testicules.[4]
Les personnes atteintes d'une cirrhose ou d'une maladie hépatique chronique peuvent développer une gynécomastie pour plusieurs raisons. Les cirrhotiques ont tendance à augmenter la sécrétion de l'hormone androgène androstènedione des glandes surrénales, à augmenter la conversion de cette hormone en divers types d'oestrogène, [6] et à augmenter les niveaux de SHBG, ce qui conduit à une diminution des taux sanguins de testostérone libre.[4] Autour 10 à 40% des personnes atteintes de maladie de Graves (une forme courante d'hyperthyroïdie) souffrent de gynécomastie.
Les médicaments sont connus pour provoquer la gynécomastie par plusieurs mécanismes différents. Ces mécanismes comprennent l'augmentation des niveaux d'œstrogènes, l'imitation des œstrogènes, la diminution des niveaux de testostérone ou d'autres androgènes, le blocage des récepteurs des androgènes, l'augmentation des niveaux de prolactine ou par des moyens non identifiés.[4] La prolactine et d'autres hormones, notamment le facteur de croissance analogue à l'insuline 1, facteur de croissance analogue à l'insuline 2, hormone lutéinisante, progestérone et gonadotrophine chorionique humaine ont un effet sur le tissu mammaire masculin.
Présentation clinique
Questionnaire
Outre l'histoire médicale, familiale et médicamenteuse, les éléments suivants devront être questionnés:[1]
- questionner le début de la gynécomastie et spécialement l'âge;
- mastalgie;
- usage abusif de stupéfiants et de l'alcool[5];
- antécédents d'oreillons et de trauma aux testicules (hypogonadisme primaire);
- fonction sexuelle du patient, spécialement la diminution de la libido et la dysfonction érectile.
Examen physique
Les signes suivants peuvent être notés à l'examen clinique des seins:[6]
- écoulement mammaire (signe d'une étiologie probablement endocrinienne ou néoplasique)[6];
- hypertrophie mammaire (uni- ou bilatérale)[3][8];
- masse mammaire (sous l'aréole et > 0.5 cm)[1];
- asymétrie mammaire;
- hypertrophie de l'aréole.[14]
La pseudogynécomastie, courante chez les hommes obèses, est une concentration de tissu adipeux sous l'aréole. Généralement bilatérale, l'histoire révélera qu'elle est stable et n'évolue pas dans le temps. Elle peut être différenciée de la gynécomastie en couchant le patient sur le dos avec ses mains derrière sa tête. Le clinicien presse ensuite le sein entre ses doigts. La présence de tissu glandulaire indiquera une gynécomastie.
Il faudra également procéder aux examens suivants:[1]
- examen des testicules à la recherche de signes de cancer testiculaire;
- recherche de signes de féminisation;
- examen des aires ganglionnaires;
- recherche de stigmates de cirrhose, maladie thyroïdienne et maladie rénale.
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Gynécomastie chez l'adolescent
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Gynécomastie asymétrique avant et après correction
Examens paracliniques
Les patients atteints de gynécomastie physiologique n'auront pas besoin d'examens paracliniques. Ceux asymptomatiques ou en puberté pourront être réévalués après 6 mois.[1]
Dans les cas présentant une macromastie (> 5cm), une apparition et augmentation récente ou des signes de néoplasie, il faudra procéder à davantage d'investigations:[1][5]
- Bilan hépatique: élévation de l'ALT, élévation de l'AST (secondaire à la maladie hépatique);
- Bilan rénal: élévation de la créatinine, élévation de l'urée (secondaire à une maladie rénale);
- Bilan thyroïdien: diminution de la TSH (secondaire à l'hyperthyroïdie);
- diminution de la testostérone libre, LH sérique (élevé ou basse selon si la cause est centrale ou périphérique), augmentation de l'oestradiol, augmentation de la déhydroépiandrostérone (féminisation);
- augmentation de la prolactine (prolactinome);
- augmentation de la β-hCG, échographie testiculaire (néoplasie testiculaire).
En cas de suspicion de cancer du sein:[6][3]
Diagnostic
Le diagnostic de la gynécomastie sera généralement clinique et ne demandera aucune investigation. À moins d'un cancer du sein, c'est sur l'étiologie de cette dernière qu'il faudra se pencher.
Histologie
Les premières caractéristiques histologiques attendues lors de l'examen du tissu gynécomastique atteint par aspiration à l'aiguille fine sont les suivantes:[4]
La gynécomastie chronique peut présenter différentes caractéristiques histologiques dont moins d'inflammation qu'au stade aigu de la gynécomastie, une augmentation de la graisse sous-aréolaire et l'hyalinisation du stroma.[14][4]
Diagnostic différentiel
- Kyste dermoïde
- Kyste sébacé
- Cancer du sein
- Lymphangiome
- Lipomastie (pseudogynécomastie)
- Hamartome
Traitement
- Gynécomastie de l'adolescence ou physiologique: réassurance et suivi (gynécomastie de la puberté ou physiologique)[4]
- Traitement causal pour la gynécomastie secondaire
- Traitement médicamenteux:
- modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (gynécomastie idiopathique) (tamoxifène, raloxifène, clomifène)
- Le traitement est efficace si démarré tôt, autrement l'augmentation de la fibrose rendra l'involution du tissu mammaire moins marquée[6]
- Gynécomastie chronique, macromastie ou échec du traitement médicamenteux: mastectomie sous-cutanée (gynécomastie chronique, macomastie ou échec médicamenteux)[11]
Complications
- cancer du sein
- trouble dysmorphique corporel
- anxiété
- dépression
- diminution de l'estime de soi
- trouble des conduites alimentaires
Évolution
Outre le risque augmenté de cancer du sein[note 1], l'évolution à long terme des individus atteints de gynécomastie est bonne et 90% des cas de gynécomastie associée à la puberté vont se résoudre sur l'espace de quelques mois ou années. Cependant, la macromastie (grade IV) aura tendance à persister et demandera parfois une intervention chirurgicale. La gynécomastie secondaire répond généralement à la résolution de son étiologie.[1]
Les individus atteints de gynécomastie présentent fréquemment des difficultés sociales et psychologiques telles qu'une faible estime de soi ou de la honte. [15][2]
Fait partie de la présentation clinique de ...
Est une complication de ...
Notes
- ↑ Le risque de cancer du sein est augmenté de 10 à 20 fois chez les individus atteints du syndrome de Klinefelter.
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 et 1,8 « Gynecomastia: Practice Essentials, Background, Etiology », Medscape, (lire en ligne)
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