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Gingivite induite par le biofilm dentaire

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Gingivite induite par le biofilm dentaire
Maladie
Gingivitis (crop).jpg
Caractéristiques
Signes Plaque dentaire, Tartre, Gencive marginale oedématiée, Gencive marginale rougeâtre, Gencive marginale avec perte de la texture en pelure d'orange, Gencive qui peut saigner au sondage, Absence de perte d'attache
Symptômes Halitose, Gingivorrhagie , Douleur gingivale, Asymptomatique
Diagnostic différentiel Dermatite de contact, Sarcoïdose, Granulome pyogénique, Maladie d'Addison, Maladie de Crohn, Leucémies, Histoplasmose, Syphilis, Pemphigoïde, Gingivite ulcéronécrosante, Fibromatose gingivale héréditaire, Scorbut, Candidose buccale, Gingivostomatite herpétiforme, Gingivite plasmocytaire, Érythème multiforme, Lupus érythémateux, Épulide fibreux, Granulome fibroblastique calcifiant, Granulome périphérique à cellule géante, Mélanose du fumeur, Syndrome d'Albright, Syndrome de Peutz-Jegher, Corps étranger dentaire, Leucoplasie, Érythroplasie, Lymphomes, Hyperplasie gingivale médicamenteuse, Carcinome spinocellulaire, Pemphigus vulgaire, Lichen plan buccal
Informations
Terme anglais Gingivitis
Wikidata ID Q673083
Spécialités Médecine dentaire, chirurgie maxillofaciale, ORL

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[ Classe (v3) ]

La gingivite est une affection inflammatoire de la gencive marginale. Plus spécifiquement, il s'agit d'une inflammation qui se limite au tissu épithélial et conjonctif de celle-ci, et qui n'induit aucune perte d'attache, comparativement à la parodontite.[1][2] Parmi toutes les maladies parodontales, la gingivite est considérée comme la plus courante.

1 Épidémiologie

La gingivite est une maladie inflammatoire très répandue. Elle est principalement causée par un manque d'hygiène, entrainant l'accumulation de plaque et de tartre. Cette affection peut être vue chez tous les groupes d'âge, avec un pic de prévalence à la puberté, entre 9 et 14 ans. La prévalence diminue pour ensuite remonter et atteindre une prévalence de près de 100% dès 60 ans. Pour un même niveau de plaque dentaire, l'adulte sera cependant plus sévèrement atteint que l'enfant d'âge moyen.[3][4]

La gingivite touche préférentiellement les hommes comparativement aux femmes, car il a été démontré que celles-ci ont tendance à maintenir une meilleure hygiène buccale. La gingivite serait également plus prévalente au sein de la population ayant un faible statut socioéconomique, ceux-ci ayant généralement un accès plus restreint aux soins buccodentaires, ainsi qu'un moins bon maintien de l'hygiène buccale.[3][4]

La gingivite serait finalement plus fréquente et de forme plus sévère chez la femme enceinte.[4][5]

La sévérité de l'atteinte varie en fonction des caractéristiques individuelles de l'hôte, et ce, indépendamment du niveau de plaque et la susceptibilité de chacun a développé la gingivite, varie au sein d'une même population. [3]

2 Étiologies

Les maladies parodontales sont des affectations multifactorielles qui requièrent souvent la collaboration de divers facteurs locaux, systémiques, génétiques, pharmacologiques et environnementaux.[2] Sur la base de l'étiologie, la gingivite est principalement induite par la plaque dentaire. Cependant il faut savoir qu'une gingivite peut également apparaitre sans présence de plaque dentaire, secondairement à des maladies ou affections systémiques.[2]

La plaque est la cause la plus courante de gingivite. La plaque dentaire est un biofilm qui se forme à la surface des dents et qui est essentiel pour induire ce type de gingivite. Lorsque l'hygiène dentaire est déficiente et que cette plaque n'est pas retirée régulièrement, et celle-ci peut se minéraliser, durcir et former du tartre. Comme la plaque abrite un grand nombre de bactéries, une inflammation peut se produire dans la gencive en raison de celles-ci. [2][4] Les bactéries principalement impliquées dans la gingivite sont également celles pouvant être retrouvées dans un parodonte sain. Ces espèces, dont Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Veillonella parvula et Actinomyces odontolyticus, sont des colonisateurs dits primaires.[2] Puisque la colonisation de ces pathogènes ne peut expliquer à elle seule le développement de la gingivite, l'inflammation débutera généralement lorsque la réponse du système immunitaire sera diminuée en raison de certaines conditions locales ou systémiques.[4][2]

3 Physiopathologie

Lors de l'accumulation de plaque dentaire, celle déclenche une réponse inflammatoire aigüe en moins d'une semaine. [4] La réaction inflammatoire sera induite par des cytokines pro-inflammatoires.[6] Au stade initial, on notera une infiltration de neutrophiles polymorphonucléaires dans le tissu conjonctif et dans le liquide creviculaire.[4][3] Par la suite, une infiltration lymphocytaire, de cellules plasmatiques et inflammatoires s'en suivent pour donner un infiltrat mixte.[3][4]

4 Présentation clinique

4.1 Facteurs de risque

Il existe différents facteurs de risque locaux à la gingivite [2][3][4] :

Par ailleurs, certains facteurs de risque systémique peuvent influencer l'apparition de la gingivite[2][3][4][7][8].:

4.2 Questionnaire

Dans la plupart des cas, la gingivite peut passer inaperçue chez le patient, car la maladie peut exister et progresser sans aucun symptôme.

S'il est symptomatique, le patient peut se plaindre[4][3] :

  • de saignement gingival lors du brossage, de la soie dentaire et parfois de la consommation d'aliments particulièrement durs
  • d'une halitose qui ne disparait pas, même après le brossage
  • d'une douleur gingivale peut être présente.

4.3 Examen clinique

L'examen physique de la cavité buccale peut révéler la présence[4] :

L'indice PSR, est un outil de dépistage de plus en plus utilisé par les dentistes, qui permet le dépistage rapide des maladies parodontales et permet ensuite d'orienter le plan de traitement et de promouvoir la prévention.[4][9] Dans le cas de la gingivite, le code PSR utilisé sera de 1, s'il y a inflammation gingivale sans présence de plaque et tartre, et de 2, si ceux-ci sont présents ou qu'il y a présence de facteurs de risque locaux.[9] La présence de saignement au sondage s'avère être une indication fidèle de l'inflammation gingivale et un des premiers signes de la maladie. Il permet également d'avoir un signe clinique objectif qui peut également être un outil d'information et de motivation pour les patients. [4][10]

L'inflammation peut être classifiée selon l'index gingival suivant:

  • Grade 0: gencive normale, aucun signe d'inflammation gingivale
  • Grade I: inflammation légère; changement minime de coloration et de texture, sans saignement gingival au sondage
  • Grade II: Inflammation modérée; rougeur, oedème, hypertrophie de la gencive avec saignement au sondage
  • Grade III: Inflammation sévère; rougeur et oedème important avec une gencive sujette au saignement spontané et ulcération possible[4][10]

5 Stades cliniques

Les quatre stades cliniques de la gingivite[4][11]
Stade Description
Lésion initiale Il s'agit de la première étape de la gingivite caractérisée par la réponse des leucocytes et des cellules endothéliales. Cette étape est dépourvue de tout signe clinique d'inflammation. Cependant, dans les coupes histologiques, les changements sont évidents. Les vaisseaux sanguins locaux se dilatent, en réponse aux neuropeptides produits par les cytokines en raison des produits métaboliques des bactéries. Les neutrophiles commencent également à migrer vers le site inflammatoire à ce stade.
Lésion précoce Ce stade se caractérise par une augmentation du nombre de neutrophiles. Les signes cliniques de la gingivite, tels que la rougeur et les saignements gingivaux, commencent à apparaitre.
Lésion établie Cette étape est marquée par un passage d'une réponse immunitaire innée à une réponse immunitaire acquise. Il y a une activité collagénolytique accrue à ce stade avec une augmentation du nombre de macrophages, de plasmocytes, de lymphocytes T et B. Cliniquement, des changements dans la couleur et le contour de la gencive peuvent être facilement observés avec des saignements gingivaux. Ce stade correspond à gingivite modérée à sévère.
Lésion avancée Cette étape est une transition vers la parodontite.

6 Examens paracliniques

La gingivite étant une maladie des tissus mous, l'évaluation radiologique n'est pas utile. Aucune prise de sang n'est nécessaire.[4]

Les examens paracliniques possibles incluent la culture bactérienne, la biopsie et la cytologie.[2]

7 Approche clinique

L'approche clinique de la gingivite début par une entrevue médicale et dentaire complète. Lors de celle-ci, le clinicien doit revoir les habitudes d'hygiène du patient et sa motivation vis-à-vis sa santé buccale. Il est important de vérifier ses habitudes de vies, ses habitudes orales, son alimentation, son historique médical et dentaire, pour y déceler des éléments qui peuvent contribuer à la maladie parodontale.[2] Lors du questionnaire, le clinicien doit être attentif aux facteurs systémiques qui peuvent exacerber ou induire la présence de gingivite telle que mentionnée précédemment, dont les affectations endocriniennes, les réactions allergiques, la présence de lésions traumatiques ou d'infections systémiques.

Lors de l'examen intra-oral, le clinicien regardera alors l'état clinique de la gencive, la présence de saignement gingivale, de plaque dentaire ou de tarte. Lorsqu'un patient est atteint de gingivite cliniquement, il s'agira, dans la majorité du temps, d'une gingivite induite par la plaque dentaire. Lorsque la présence d'inflammation gingivale est notée, le clinicien doit par la suite regarder si des facteurs de risque locaux, telles des restaurations défectueuses, des appareils amovibles, etc. sont présents. Ceux-ci ainsi que la présence de tartre et de plaque doivent alors être adressés prioritairement dans le plan de traitement, car ces éléments sont toujours considérés comme contributoires. Si le contrôle de la plaque dentaire et de l'hygiène bucco-dentaire est optimal, s'il n'y a pas de facteurs de risque locaux, mais qu'une gingivite persiste, le clinicien doit alors se tourner vers un diagnostic différentiel par des atteintes systémiques. [2]

La gingivite doit donc être différenciée de la parodontite sur le plan clinique, car les deux conditions peuvent présenter les mêmes caractéristiques, telles que des saignements gingivaux lors du sondage.[12] Elles peuvent être différenciées histologiquement, radiologiquement. Le critère de différentiation majeur se situe au niveau de la présence de perte d'attache lors du sondage de plus de 3-3,5 mm lorsque l'on parle de parodontite.[4][9][13] Il est à noter qu'une gingivite peut être présente sur un parodonte réduit et se différenciera alors de la parodontite toujours par la présence qui de poches parodontales de plus de 3,5mm.[9]

8 Diagnostic

Le diagnostic de la gingivite est un diagnostic clinique. Celui-ci repose sur la présence des signes de l'inflammation, soit la rougeur, l'oedème gingival et la présence de saignement. Un sondage parodontal doit être effectué pour déterminer s'il y a présence ou non de perte d'attache. Il est important de pouvoir déterminer la présence ou non de plaque ainsi que de compléter l'histoire du patient et l'examen physique.[2] S'il n'y a aucune présence de plaque dentaire, ou que celle-ci est présente en quantité minime, le diagnostic sera alors orienté vers une condition systémique, une gingivite secondaire à une maladie infectieuse, une réaction allergique ou une gingivite secondaire à une médication.

9 Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la gingivite induite par la plaque doit tenir compte les entités suivantes [2][3][13]:

10 Traitement

L'objectif principal du traitement de la gingivite est de réduire l'inflammation.Le plan de traitement sera variable selon l'étiologie de la gingivite. Cependant, puisque la grande majorité des gingivites sont induites par la plaque, le traitement visera toujours à contrôler le niveau de plaque. Il est à noter que chaque patient nécessite un plan de traitement adapté à sa condition qui pourra être élaboré par le dentiste.

  • Le traitement primaire de la gingivite reste cependant pratiquement toujours le contrôle de l'hygiène dentaire pour réduire au maximum la plaque dentaire. Celui-ci consiste à effectuer un détartrage au cabinet dentaire, en utilisant différents instruments pour éliminer les dépôts de plaque dentaire et de tartre. Ceux-ci seront alors répétés de façon récurrente selon le risque du patient, variant de quelques fois par an à une fois tous les ans.
  • Des médicaments sous forme de rince-bouche antiseptique contenant de la chlorhexidine peuvent également être utilisés par le patient pour désinfecter la bouche.
  • D'autres facteurs locaux contributoires, comme une prothèse ou une restauration défectueuse, doivent être identifiés par le dentiste et être adressés pour diminuer l'irritation gingivale.[4][2]
  • Le plan de traitement du contrôle de la plaque dentaire doit également passer par les techniques d'hygiène buccale du patient. La technique de brossage des dents, le passage de la soie dentaire ainsi que les habitudes alimentaires doivent être revus par le professionnel. [3] Le patient doit également comprendre sa condition et être motivé à effectuer les changements nécessaires pour contrôler sa maladie.[2] L'utilisation d'une brosse à dents électrique peut également être suggérée au patient et semble être bénéfique pour le contrôle de la gingivite. La brosse à dents électrique sera également recommandée pour les patients ayant une difficulté particulière pour le maniement de la brosse à dents conventionnel, notamment au sein de la population vieillissante. [14]
  • Si malgré un contrôle efficace de la plaque dentaire, la gingivite est toujours présente, il est alors possible d'investiguer davantage pour trouver l'étiologie en cause et ainsi effectuer le traitement associé. [3] Selon l'étiologie en cause, d'autres traitements que ceux abordés peuvent être utilisés dont la gingivectomie, les antibiotiques, la modification de la médication du patient, etc.[2]

11 Suivi

Un suivi suite à l'évaluation initiale du patient et le détartrage est essentiel pour réévaluer la condition du patient et continuer le renforcement de l'hygiène oral. Le suivi doit être effectué au moins 4 semaines suivant la thérapie initiale pour permettre la guérison du tissu gingival. Il permettra de voir s'il y a persistance de signes et symptômes ainsi que de cibler ce qui peut être fait pour augmenter le contrôle de la plaque par le patient. [3][2]

12 Complications

Les complications ou séquelles les plus courantes de la gingivite chronique, si elle n'est pas traitée, sont :

13 Évolution

La gingivite, si elle est identifiée et traitée, peut être facilement résolue, car la condition est réversible à ses débuts. Cependant, la gingivite chronique, si elle n'est pas traitée, peut évoluer vers une parodontite et peut finalement entrainer une destruction osseuse, pouvant entrainer une mobilité dentaire et la perte des dents.[4]

14 Prévention

La prévention et le maintien d'une bonne hygiène orale sont les pierres angulaires du traitement des maladies parodontales.[2] Le patient doit être éduqué sur l'importance de celle-ci, pour empêcher la formation de plaque et, par conséquent, la gingivite. La technique de brossage, la fréquence de brossage (deux fois par jour) ainsi que l'utilisation de la soie dentaire sont tous des sujets qui doivent être abordés avec le patient par le dentiste ou l'hygiéniste dentaire. Des adjuvants, tel les brossettes interdentaires et les rince-bouches peuvent également être discutés selon le cas. Un suivi régulier chez le dentiste doit également faire partie du plan de prévention pour le suivi et le maintien de la santé buccodentaire. [2] Il convient également de souligner l'importance d'une alimentation équilibrée, de saines habitudes de vies ainsi que la cessation du tabagisme.

15 Notes

  1. Il existe une interrelation importante entre la présence de maladie parodontale et le diabète. En effet le contrôle du diabète aide à diminuer l'inflammation gingivale tandis qu'un contrôle de l'inflammation parodontal serait associé à une diminution de 0,4% HbA1c.
  2. La puberté, le cycle menstruel et la grossesse sont les conditions endocriniennes principalement associées à la gingivite et sont médiés par un changement au niveau de la sécrétion d'hormones stéroïdiennes, principalement la sécrétion d'estrogène et de progestérone. Dans le cytoplasme des cellules de la gencive, des récepteurs pour l'estrogène et la testostérone sont présents et ont une grande affinité pour ces hormones. Les récepteurs des estrogènes sont spécifiquement présents dans les couches basales et épineuses de l'épithélium, tandis que dans le tissu conjonctif, ces récepteurs se trouvent dans les fibroblastes et les cellules endothéliales des petits vaisseaux. Par conséquent, lorsque ces hormones sont présentes en grande quantité chez l'hôte, ceux-ci lient les récepteurs dans la gencive et entrainent une gingivite. Lors de la grossesse, les femmes sont également plus susceptibles de développer un granulome pyogène.
  3. On pense que le mécanisme derrière cette inflammation gingivale est la capacité des métabolites de certains médicaments à induire la prolifération des fibroblastes. Un déséquilibre entre la synthèse et la dégradation de la matrice extracellulaire conduit à l'accumulation de protéines immatures dans la matrice extracellulaire, notamment le collagène. Cela, à son tour, entraine une gingivite. Il est à noter que la sévérité de l'atteinte varie selon les facteurs de l'hôte ainsi que son niveau d'hygiène. Une hygiène buccale stricte permettrait de contrôler adéquatement l'hyperplasie, bien que cela semble avoir moins d'effet lors de la prise de cyclosporine. L'association entre la médication et la gingivite semble d'autant plus marquée chez les fumeurs.
  4. Par progression de l'inflammation vers les tissus et les os sous-jacents. La gingivite précède toujours la parodontite bien qu'elle n'évolue pas toujours vers la celle-ci. On note cependant qu'une susceptibilité marquée à la gingivite augmenterait les chances de développer une parodontite future.
  5. La gingivite ulcéronécrosante (GUN) est un type de gingivite sévère qui peut survenir entre autres lorsque le patient néglige complètement l'hygiène buccale ou lorsque le système immunitaire du patient est compromis. Elle est associée à diverses bactéries dont Bacillus fusiformis, Borrelia vincentti, P. intermedia. Cette infection se présente souvent à la suite d'un stress psychologique important et a notamment été observée chez les militaires de la Première Guerre mondiale, d'où son surnom de trench mouth. Elle peut également être vue dans des cas d'immunosuppression, de tabagisme, de déficit en hygiène buccale et nutritive. Avec une prévalence de moins de 0,1%, la GUN se présente sous l'aspect de papilles dites tronchées, très oedématiées et hémorragiques. Il peut y avoir recouvrement d'une pseudomembrane au niveau des zones de nécrose. Celle-ci s'accompagne d'une halitose, d'un goût métallique, de douleur importante ainsi que de saignement spontané. Si elle n'est pas traitée, la gingivite ulcéronécrosante peut évoluer vers la parodontite ulcéronécrosante ou la stomatite nécrotique. Le traitement constitué d'un débridement et d'un détartrage avec une anesthésie locale est nécessaire. L'ajout d'un rince-bouche à la chlorexidine, une augmentation de l'hygiène par le patient sont également à inclure. L'antibiothérapie peut selon le cas être bénéfique surtout en cas de fièvre. S'il n'y a pas de résolution, il faudra investiguer pour éliminer une infection au VIH ou la mononucléose.

16 Références

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  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 et 2,22 Serio, Francis G.,, Hawley, Charles E., et Tsukiyama, Teppei,, Manual of clinical periodontics (ISBN 978-1-59195-332-6 et 1-59195-332-4, OCLC 880844151, lire en ligne)
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