Gestion:Ressources/Consentement pour publication en CC-BY-SA

De Wikimedica

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA CAPTATION, LA FIXATION ET LA COMMUNICATION D'IMAGES PERSONNELLES ET D'INFORMATIONS PERSONNELLES

  • Conditionnellement à ce que :
    • leur utilisation ne soit pas préjudiciable à mon honneur et à ma réputation, et que ;
    • cette utilisation soit faite conformément aux consentements contenus au présent formulaire,
      • je, ______________________________________________________________________________________________,
      • autorise _________________________________________________________________________________________ à :
    • capter ou fixer des images de ma personne et à diffuser, reproduire, communiquer ou rendre autrement accessibles les contenus décrits ci-après, à toute personne, sur tout support (disque dur, DVD, support magnétique, pellicule photographique, support électronique, etc.) et par tout moyen, dont l’internet, l’intranet, les médias sociaux et les plateformes libres ;
    • diffuser des informations anonymisées contenues à mon dossier médical, telle qu'une présentation de cas clinique incluant, entre autres, mon âge, mon sexe, mes antécédents personnels, mes antécédents familiaux, mes habitudes de vie, mes symptômes, mes signes cliniques et paracliniques ; si le présent formulaire est rempli dans le but de présenter un cas clinique, ceci sera clairement identifié dans le présent formulaire.
Description des éléments*
Images Description
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

*S'il s'agit d'une série d'images d'une même modalité (ex. tomodensitométrie, résonance magnétique, médecine nucléaire, électrocardiogramme, électroencéphalogramme, etc.), considérer cette série comme une seule image.

Objectif de l’activité

Fournir aux professionnels de la santé des images dermatologiques, radiologiques et d'examens diagnostiques ainsi que des présentations de cas cliniques sur une plateforme libre, fiable, innovante et collaborative pour faciliter le transfert des connaissances essentielles dans un système de santé au service de tous.

Conditions particulières liées à la plateforme Wikimedica

  • Je consens en mon nom (ou au nom de l'enfant mineur que je représente et pour lequel j'ai l'autorité d'agir à titre de représentant légal) à ce que les captations d'images effectuées et fixées conformément au consentement que j'ai donné soient communiquées ou rendues accessibles dans le cadre de la plateforme libre Wikimedica. S'il s'agit d'une présentation d'un cas clinique, le consentement s'applique également à la diffusion de mes données médicales anonymisées.
  • En appui avec les règles de diffusion des plateformes de type wiki, je consens également à ce que ces contenus soient diffusés sous licence CC BY-SA, ce qui permet à toute personne de modifier, remixer, réutiliser ou adapter ces contenus, même à des fins commerciales.
  • Je comprends que cette licence permet à d'autres plateformes que Wikimedica, y compris Wikipédia, de réutiliser le contenu, conformément à la licence CC BY-SA. Il est possible que les images et les présentations de cas puissent circuler à l'extérieur de Wikimedica, comme dans des journaux, des revues, des sites Web ou d'autres moyens de communication en CC BY-SA.
  • Je comprends que je ne recevrai pas de redevances ou de paiements sous quelque forme que ce soit pour l'utilisation du contenu sur Wikimedica ou sur quelque plateforme que ce soit, y compris pour des utilisations commerciales.
  • Même si mon nom ne sera pas publié sur la plateforme et que le professionnel de la santé qui s'engage à déposer les médias sur Wikimedica se tient garant d'anonymiser les images et de retirer toute information qui puisse m'identifier dans la mesure du possible, il n'est pas possible d'assurer l'anonymat complet. Les informations anonymisées ne contiennent pas l'adresse, le nom, le prénom, le numéro de dossier du patient, la date de consultation médicale et le lieu de la consultation ; bien que mes informations soient anonymisées, je reconnais qu'il est possible que je puisse être reconnu par un tiers.
  • Les descriptions et le texte entourant les médias mentionnés ci-dessus sur Wikimedica ne sont pas visés par la présente entente. Je comprends que les descriptions et le texte sont à la discrétion des professionnels de la santé qui sont les auteurs de la plateforme et que le contenu entourant le média est dynamique dans le temps.
  • Pour le cas clinique, je comprends que sa description pourrait être modifiée de manière à le rendre plus anonyme, mais également à en faciliter la lecture. Toute modification du cas clinique est permise après mon approbation initiale, pourvu que ces modifications ne favorisent pas mon identification par un tiers. Je reconnais également avoir l'approbation des membres de ma famille pour la diffusion de ce contenu si des informations médicales les concernant sont diffusées.
  • Je me réserve le droit de retirer mon consentement à la diffusion du contenu visé par la présente entente avant que le contenu soit téléversé sur Wikimedica. Lorsque le contenu est téléversé sur Wikimedica, je comprends que la licence CC BY-SA est irrévocable et que le contenu ne peut pas être supprimé.
  • S'il s'agit d'un média, je reconnais avoir vu le matériel mentionné dans le présent contrat préalablement à sa diffusion. S'il s'agit d'un cas clinique, je reconnais avoir entendu ou lu le contenu de ce cas avant sa diffusion et d'y avoir donné mon consentement, y compris par téléphone à une date ultérieure à la signature de cette entente. Si je n'ai pas vu, lu ou entendu le contenu visé par le présent formulaire avant sa diffusion, le présent contrat n'est pas valide.
  • Je reconnais en avoir discuté avec le professionnel de la santé soussigné et avoir compris les termes de ce présent contrat. Le professionnel de la santé a répondu à mes questions concernant ce contrat.

Signé à ____________________________________________ ce ______________________________________________ 20_____

Nom________________________________________________________________________________________________________

Signature____________________________________________________________________________________________________

Nom du représentant, le cas échéant______________________________________________________________________________

Signature du représentant légal, le cas échéant _____________________________________________________________________

Nom du professionnel de la santé_________________________________________________________________________________

Signature____________________________________________________________________________________________________

Date à laquelle le patient a lu, vu ou entendu le contenu visé par la présente entente ________________________________________

Signature____________________________________________________________________________________________________

Garder une copie au dossier du patient et indiquer que le patient a signé le consentement au dossier médical. Le témoin à la signature est responsable de la consignation au dossier du patient. NE PAS téléverser le formulaire de consentement sur Wikimedica en raison du caractère confidentiel de ce contrat.

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