Gastro-entérite virale

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Gastro-entérite virale (GEV)
Maladie

Rotavirus à la microscopie électronique (un des pathogènes responsables de la GEV)
Caractéristiques
Signes Déshydratation, Tachycardie , Tachypnée , Péristaltisme augmenté, Douleur à la palpation abdominale, Hypotension artérielle , Température corporelle élevée
Symptômes
Myalgies, Crampes abdominales, Nausée, Céphalée , Asymptomatique , Douleurs abdominales diffuses, Diarrhée , Vomissement , Perte de poids , Malaises , ... [+]
Diagnostic différentiel
Appendicite, Gastrite, Maladies inflammatoires intestinales, Infection des voies respiratoires supérieures, Giardiase, Pneumonie acquise en communauté, Cholécystite aiguë, Obstruction de l'intestin grêle, Colite pseudomembraneuse, Intoxication alimentaire, ... [+]
Informations
Terme anglais Viral gastroenteritis
Wikidata ID Q64382127
Spécialités Médecine familiale, Médecine d'urgence, Pédiatrie, Médecine interne, Gastro-entérologie, Chirurgie générale

Page non révisée

La gastro-entérite virale (GEV) est une infection du système digestif causée par un virus.

Épidémiologie

La GEV est une maladie courante dans le monde. Les agents pathogènes viraux sont à l'origine de la plupart de ces cas. La maladie diarrhée aiguë est généralement autorésolutive dans les pays industrialisés, mais peut avoir une morbidité importante chez les patients jeunes et âgés. Dans les pays sous-développés, les diarrhées virales sont une cause importante de décès, en particulier chez les nourrissons [1][2]. Selon le Center for Disease Control, les infections de GEV sont responsables de plus de 200 000 décès d'enfants par an dans le monde. Des cas isolés peuvent survenir, mais la GEV survient plus fréquemment lors d'éclosions dans des communautés proches telles que les garderies, les établissements de santé et les croisières.

La cause la plus fréquente des diarrhées aiguës dans le monde est la GEV. Les hommes et les femmes sont également touchés. Les norovirus sont la cause virale la plus courante. Ils sont responsables de 90% des cas de diarrhées épidémiques dans le monde et d'environ 50% de tous les cas de GEV. Il représente 19 à 21 millions de cas de diarrhées par an aux États-Unis seulement. Les norovirus sont à l'origine de 50% de toutes les éclosions de diarrhée d'origine alimentaire [3]. Avant la vaccination systématique, le rotavirus était la cause la plus fréquente de GEV dans la population pédiatrique avec environ 3,5 millions de cas par an aux États-Unis. Presque tous les enfants possédaient des anticorps antirotavirus à l'âge de trois ans. Dans le monde, le rotavirus est responsable de 440 000 décès par an [4]. Cependant, depuis la mise en œuvre de la vaccination en 2006, le nombre de cas observés annuellement aux États-Unis a diminué de 50% à 90% par an [5]. Avec la vaccination croissante contre le rotavirus, le nombre global de cas devrait continuer à diminuer. D'autres causes virales telles que l'adénovirus, le sapovirus et l'astrovirus représentent 2% à 9% des cas dans le monde, avec une prévalence plus élevée pour les enfants que pour les adultes [6][7].

Aux États-Unis, presque tous les Américains auront au moins une GEV par année[8].

Type de virus Épidémiologie
Rotavirus
  • Historiquement, le rotavirus a été la principale cause de maladie infantile épisodique dans le monde.
  • En 2006, un vaccin oral a été introduit. Depuis l'introduction et l'utilisation de ce vaccin, les États-Unis et de nombreux autres pays industrialisés ont connu une forte baisse du nombre et de la sévérité des cas de gastro-entérite causés par le rotavirus. Depuis la vaccination systématique des enfants, on observe chaque année une réduction de 58% à 90% des cas [9].
  • Le virus représente de nos jours des cas d'infection sporadique tout au long de l'année aux États-Unis.
  • Pic d'incidence en automne et en hiver[10]
  • Malgré l'utilisation répandue du vaccin dans les pays développés, le rotavirus reste la principale cause des diarrhées infantiles dans le monde.
  • Les Center for Disease Control ont estimé qu'il y avait encore 215 000 décès liés au rotavirus en 2013.
  • Plus de 40% des pays membres de l'Organisation mondiale de la santé ont lancé une vaccination à grande échelle chez les enfants. Ce nombre devrait augmenter au cours des prochaines années. On s'attend à ce que l'infection et la mortalité causées par le rotavirus continuent à diminuer[7].
Norovirus
  • Il représente la majorité des diarrhées, représentant plus de 90% des éclosions de GEV et environ 50% des cas dans le monde [3].
  • C'est une cause fréquente d'épidémies dans des communautés quelque peu fermées telles que les maisons de soins infirmiers, les écoles, les populations militaires, les équipes sportives et les navires de croisière[7].
  • Depuis l'avènement du vaccin antirotavirus, le norovirus est devenu la cause la plus fréquente de GEV aux États-Unis, responsable de 19 à 21 millions de maladies au total par an. En raison de sa relative stabilité dans l'environnement, le norovirus est impliqué dans près de 50% de toutes les éclosions d'origine alimentaire [3]. Le norovirus est présent tout au long de l'année, bien qu'il ait été initialement considéré comme une maladie qui atteignait son apogée pendant les mois d'hiver[7].
  • Représente 18% des cas de gastro-entérite aigüe.[note 1][11]
  • Le virus peut être présent mais de façon asymptomatique, ce qui peut fausser l'interprétation des tests chez les porteurs atteints d'une autre infection[12].
  • Pic épidémiologique en hiver[13].
Sapovirus
  • Bien que les adultes peuvent aussi transmettre le virus, l'infection touche surtout les enfants préscolaires et les personnes âgées[14].
Astrovirus
  • Bien qu'il cause probablement plus de cas de gastro-entérite que le norovirus, il cause des infections moins sévère que les autres étiologies. Une infection concomitante avec le rotavirus est commune[8].
  • Survient surtout lors de cas nosocomiaux et épidémiques[14].
Adénovirus
  • Responsable de jusqu'à 15% des cas de diarrhée chez l'humain[8].
  • Surtout chez les enfants de moins que 2 ans[14].
Coronaviridae (SARS-CoV)
  • La diarrhée est habituellement très légère, mais l'infection est facilement transmissible[8].

Étiologies

Plusieurs virus différents, notamment le rotavirus, le norovirus, l'adénovirus et les astrovirus, sont responsables de la plupart des cas de GEV aiguë. La plupart de ces virus sont transmis par voie fécale-orale, y compris les aliments et l'eau contaminés. Il a également été démontré que la transmission se produit par contact direct et indirect, et peut-être par aérosol. Le norovirus est plus résistant à l'inactivation du chlore et de l'éthanol que les autres virus[7].

D'autres causes virales de GEV aiguë comprennent l'adénovirus, le sapovirus et l'astrovirus [6]. Chacun de ces virus peut causer entre 2% et 9% des cas de GEV, les pays en développement enregistrant une morbidité légèrement plus élevée de la part du groupe des astrovirus. Ces virus ont tendance à affecter davantage les enfants que les adultes[7]. Une autre cause est les Coronaviridae[8].

Norovirus, vu par microscopie électronique
Astrovirus, vu par microscopie électronique
Adénovirus, vu par microscopie électronique
SARS-CoV dans le cytoplasme d'une cellule infectée, vu par microscopie électronique.
Étiologies de la gastro-entérite virale[7]
Type de virus Généralités
Rotavirus
  • L'infection à rotavirus est presque chez systématique chez les humains. ePresque tous les enfants acquièrent des anticorps d'ici l'âge de 3 ans [15].
  • Les nourrissons et les jeunes enfants qui développent une déshydratation sévère sont plus susceptibles d'être infectés par le rotavirus que les autres pathogènes de la GEV.
  • L'excrétion virale au niveau des selles peut perdurer jusqu'à 10 jours. [16].
  • Les adultes sont plus susceptibles d'être des porteurs asymptomatiques.
  • Les personnes immunodéficientes peuvent présenter une maladie plus prolongée et plus grave, avec une excrétion virale plus longue [17].[7]
  • La réplication virale est limitée au tractus gastro-intestinal[10].
Norovirus
  • La maladie est autorésolutive et la plupart des patients se sont rétablis en 72 heures sans séquelles [1]. Les personnes âgées et les patients immunodéficients peuvent avoir une maladie plus grave et prolongée[7].
  • Aussi connu comme étant le « winter vomiting disease ».
Sapovirus
  • Beaucoup moins commun que le norovirus[14].
  • Transmis par voie fécale-orale, soit par contact direct ou indirect, voire même par aérosol[14].
Astrovirus
  • Transmis par la voie fécale-orale[8][14]. Se présente par des éclosions[13].
  • L'astrovirus de type 1 s'agit du sérotype le plus commun[14].
Adénovirus
  • Virus à ADN double brin non-enveloppé. Les sérotypes 31, 40 et 41 du sous-genre F peuvent causer les gastro-entérites[8][14].
  • Cause surtout des infections respiratoires, oculaires et génito-urinaires[14].
  • Transmis de personne à personne, mais les adultes ne sont pas un vecteur commun[14].
Coronaviridae (SARS-CoV)
  • Ont un tropisme pour les intestins. Peuvent se transmettre dans les matières fécales[8].

Physiopathologie

En général, les manifestations cliniques de la GEV sont dues aux effets que les virus, ainsi que des cytotoxines spécifiques, ont sur les entérocytes. Le virus se réplique dans les enétorcytes, ce qui résulte en une perturbation des membranes apicales, engendrant à son tour une malabsorption. Ce phénomène explique une diarrhée osmotique et non inflammatoire [18]. De plus, les toxines virales entraînent des dommages directs et une lyse cellulaire des entérocytes et des villosités intestinales, provoquant une perte transsudative de liquide dans l'intestin [19]. Il en résulte une composante sécrétoire à la diarrhée. La perturbation de la fonction des entérocytes engendre des troubles électrolytiques et acido-basiques par la perte de différents transporteurs.Le virus est ensuite excrété par les matières fécales et parfois par les vomissures. La charge virale maximale dans les selles est atteinte entre 24 et 48 heures après le début des symptômes. Certaines études démontrent une excrétion virale au niveau des selles s'étalant sur plusieurs semaines[7] [18][19].

Pour le rotatovirus, la pathogenèse est compliquée par plusieurs mécanismes possibles, y compris la malabsorption due aux lésions des muqueuses, la sécrétion d'entérotoxines virales et la diarrhée sécrétoire secondaire. Le rotavirus augmente la sécrétion d'électrolytes au niveau de l'intestin grêle et diminue le co-transport de glucose avec ces électrolytes [18][7].

Dans le cas du norovirus, l'infection engendre un émoussement des villosités tout en épargnant les muqueuses [19]. Ces changements surviennent rapidement et disparaissent généralement deux semaines après le début de la maladie. L'absorption des graisses et du d-xylose est dimimuée, ce qui résulte en une diarrhée osmotique [19]. À la différence du rotavirus, il ne semble pas y avoir de production d'entérotoxine[7].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque sont :

  • Âge 6 à 18 mois (rotavirus)
  • Exposition à aliments contaminés, par exemple dans un hôtel ou dans une croisière (norovirus)
  • Séjour dans une garderie, une prison et un établissement de santé (norovirus rotavirus)
  • Exposition à la garderie ou au travail (rotavirus)[1].

Questionnaire

Il est important de recherches des facteurs environnements d'exposition, tel que des contacts ou l'ingestion d'aliments potentiellement contaminés. Il faut évaluer le risque de déshydratation, étant un facteur de risque de mortalité[1].

Le tableau clinique est caractérisé par une apparition rapide des symptômes suivant :

Les symptômes durent généralement moins d'une semaine, s'améliorant le plus souvent après 1 à 3 jours. Tout signe de maladie qui persiste au-delà de deux semaines est classé comme chronique et ne répond donc pas aux exigences de la gastro-entérite aiguë. Les symptômes apparaissent rapidement, possiblement en quelques heures. D'autres membres de la famille ou des contacts proches peuvent avoir des plaintes similaires. Les antécédents de voyage, l'utilisation récente d'antibiotiques, l'exposition aux maladies, les expositions professionnelles et l'état immunitaire doivent tous être pris en compte. Une attention particulière doit être accordée aux nourrissons, aux patients âgés et aux personnes immunodéficients[7].

Pour ce qui est des temps d'incubation, il est approximativement 2,0 jours pour le rotavirus[21], et environ 1,2 jours pour le norovirus[22].

Dans le cas du rotavirus, l'infection peut être symptomatique ou asymptomatique[10]. Dans le cas d'une infection symptomatique, la triade classique est les vomissements, la diarrhée et la fièvre.

Bien que les symptômes peuvent s'apparenter à ceux de l'entérite bactérienne induite par des toxines et autres maladies, la GEV aura rarement de l'hématochésie ou du mucus dans les selles,ou une diarrhée qui dure plus que 6 ou 7 jours[14].

Examen clinique

En l'absence de tests diagnostiques facilement accessibles, la GEV aiguë est un diagnostic clinique. Par conséquent, les patients qui semblent cliniquement bien hydratés et qui ne présentent pas de facteurs de risque de maladie grave ne justifient pas nécessairement des tests supplémentaires.

Examens paracliniques

Les examens paracliniques sont utilisés pour aider à éliminer d’autres causes des symptômes du patient et de potentielles complications

L'imagerie abdominale est le plus souvent normal. La tomodensitométrie démontre des trouvailles non-spécifiques tel qu'un épaississement léger et diffus de la paroi colique ou d'autres changements inflammatoires de l'intestin. Des études des selles peuvent être obtenues, mais elles permettent généralement d'évaluer la présence ou absence d'étiologies bactériennes. Les patients présentant des selles sanglantes, une forte fièvre, des douleurs abdominales sévères ou une déshydratation sévère justifient des études de selles, ne correspondant pas à une simple GEV[7].

Diagnostic

Le diagnostic de la GEV est principalement basé sur la présentation clinique. Dans certaines situations un examen des selles peut être effectué. De nombreux virus différents peuvent conduire à une symptomatologie similaire, bien que dans la pratique clinique de routine, le véritable virus responsable ne soit généralement pas identifié.

Un PCR des selles peut être utiliser pour confirmer le rotavirus[8],le norovirus[19], l'astrovirus et l'adénovirus[14].

Diagnostic différentiel

Bien que la GEV aiguë soit généralement une maladie autorésolutive dans le monde industrialisé, il est essentiel pour le clinicien d'éliminer d’autres causes plus graves des symptômes du patient :

De nombreux cas de pathologies abdominales occultes sont initialement diagnostiquées comme des gastro-entérites virales. Les maladies virales des voies respiratoires supérieures et certains types de pneumonie bactérienne peuvent également présenter des symptômes similaires à ceux de la GEV[7].

Traitement

Quelle que soit la cause virale, le traitement est généralement de support et est orienté vers une amélioration symptomatique, tout particulièrement l'état volémique [1][2]. Cependant, chez les patients vulnérables, comprenant les jeunes enfants, les patients âgés et les personnes immunodéficients, une hospitalisation est à considérer vu le risque augmenté de morbidités et de mortalité [20][23][7].

  • thérapie liquidienne:
    • Solution de réhydratation orale à osmolarité réduite en première ligne chez les patients avec une déshydratation légère à modérée[1].
    • IV pour les patients hospitalisés pour déshydratation sévère. Les solutions salines et lactées de Ringer semblent être efficaces pour le traitement de la déshydratation due à la GEV[7].
  • antiémétiques : ondansétron, métoclopramide
  • antidiarrhétiques : Éliminer toute étiologie bactérienne en premier lieu étant donné le risque augmenté de mortalité associée avec les antidiarrhétiques

Un débat existe sur l'utilisation de médicaments antidiarrhéiques. Les médicaments tels que le diphénoxylate / atropine ou le lopéramide ne sont pas recommandés chez les patients âgés de 65 ans ou plus. Les patients plus jeunes peuvent bénéficier de tels médicaments [23]. Cependant, certains estiment que si un patient peut maintenir un état volémique optimal, un traitement antidiarrhéique ne doit pas être instauré. Les traitements n'étant pas très efficaces, les efforts sont surtout dirigés au développement de vaccins et aux mesures de contrôle[8].

Une zone grise existe aussi sur l'utilisation des antiémétiques; ils ne sont pas jugés comme étant nécessaire par le AAP et le CDC. L'odansétron[note 2], qui semble réduire les vomissements, améliorer l'adhérence aux traitements de réhydratation et réduire les hospitalisations, est associé à un risque d'aggravation légère de diarrhées[24].

Aucune recommandation nutritionnelle spécifique est actuellement recommandée pour les patients atteints de GEV. Un régime composé de bananes, de riz, de pommes, de thé et de pain grillé est souvent conseillé, mais plusieurs études n'ont pas réussi à montrer de différence de résultat significative par rapport aux régimes réguliers [7][25].

La plupart des patients qui se présentent aux cliniques externes ou au service des urgences pour une GEV aiguë peuvent être congédiés chez eux en toute sécurité. Les adultes bénéficient souvent de médicaments antiémétiques à domicile, bien que les médicaments antiémétiques à domicile ne soient pas recommandés chez les jeunes enfants. Les patients qui peuvent bénéficier d'une observation ou d'une hospitalisation sont ceux qui présentent des signes ou symptômes de déshydratation, des vomissements incoercibles, de troubles électrolytiques sévères, une insuffisance rénale aiguë importante, de douleurs abdominales sévères ou une vulnérabilité augmentée (immunodéficience, grossesse, extrêmes d'âge)

Il est recommandé de poursuivre l'allaitement en tout temps[1][24].

Complications

Une évaluation de l'état volémique est vital, en particulier chez les patients qui présentent des extrêmes d'âge, une maladie chronique ou une immunosuppression. Ces groupes de patients courent un risque beaucoup plus élevé de complications graves dues à la déshydratation.

Évolution

Le pronostic dans la plupart des cas est très bon, la condition étant auto-limitée. Cependant, il est essentiel que le patient continue à maintenir son hydratation orale même s'il ne cherche pas de soins médicaux. La mortalité survient à des âges extrêmes et chez les personnes immunocompromises.. Aujourd'hui, les calcivirus sont associés à plus de décès que les rotavirus. Les norovirus ont été impliqués dans de nombreuses épidémies dans les foyers de soins et la diarrhée associée est souvent grave. Les nouvelles souches de norovirus ont évolué et continuent d'être plus virulentes[7]. Aux États-Unis et dans d'autres pays industrialisés, la maladie est le plus souvent spontanément résolutive et disparaît en 1 à 3 jours.

Prévention

La vaccination est un moyen efficace de prévenir le rotavirus.

De plus, garder une bonne hygiène et se laver les mains souvent aident aussi à prévenir la maladie particulièrement dans les centres hospitaliers. L'isolement des cas et l'équipement de protection individuelle est efficace pour prévenir la transmission[8][10][19]. L'hygiène alimentaire est également vitale pour limiter la propagation virale.

Notes

  1. Le norovirus est moins commun dans des situations de haute mortalité (14%) comparativement à des situations de basse mortalité (20%).
  2. Voir section "Antiemetic medications" doi: 10.2147/ceg.s6554

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