Gastro-entérite virale

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Gastro-entérite virale (GEV)
Maladie

Rotavirus à la microscopie électronique (un des pathogènes responsables de la GEV)
Caractéristiques
Signes Déshydratation, Tachycardie , Tachypnée , Péristaltisme augmenté, Douleur à la palpation abdominale, Hypotension artérielle , Température corporelle élevée
Symptômes
Myalgies, Crampes abdominales, Nausée, Céphalée , Asymptomatique , Douleurs abdominales diffuses, Diarrhée , Vomissement , Perte de poids , Malaises , ... [+]
Diagnostic différentiel
Appendicite, Gastrite, Maladies inflammatoires intestinales, Infection des voies respiratoires supérieures, Giardiase, Pneumonie acquise en communauté, Cholécystite aiguë, Obstruction de l'intestin grêle, Colite pseudomembraneuse, Intoxication alimentaire, ... [+]
Informations
Terme anglais Viral gastroenteritis
Wikidata ID Q64382127
Spécialités Médecine familiale, Médecine d'urgence, Pédiatrie, Médecine interne, Gastro-entérologie, Chirurgie générale

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La gastro-entérite virale (GEV) est une infection du système digestif causée par un virus.

Épidémiologie

La GEV est une maladie courante dans le monde. Les agents pathogènes viraux sont à l'origine de la plupart de ces cas. La maladie diarrhéique aiguë est généralement autolimitante dans les pays industrialisés, mais peut avoir une morbidité importante chez les patients jeunes et âgés. Dans les pays sous-développés, les maladies diarrhéiques virales sont une cause importante de décès, en particulier chez les nourrissons [1][2]. Selon les Centers for Disease Control, les infections de GEV peuvent être responsables de plus de 200 000 décès d'enfants par an dans le monde. Des cas isolés peuvent survenir, mais la GEV survient plus fréquemment lors d'éclosions dans des communautés proches telles que les garderies, les établissements de soins infirmiers et les navires de croisière.

La cause la plus fréquente de maladies diarrhéiques dans le monde est la GEV aiguë. Les hommes et les femmes sont également touchés. Les norovirus sont la cause virale la plus courante. Ils sont responsables de 90% des cas de diarrhées épidémiques dans le monde et d'environ 50% de tous les cas de GEV. Il représente 19 à 21 millions de cas de maladies diarrhéiques par an aux États-Unis seulement. Les norovirus sont à l'origine de 50% de toutes les flambées de diarrhée d'origine alimentaire [3]. Avant la vaccination systématique, le rotavirus était la cause la plus fréquente de maladies diarrhéiques dans la population pédiatrique avec environ 3,5 millions de cas par an aux États-Unis. Presque tous les enfants possédaient des anticorps antirotavirus à l'âge de trois ans. Dans le monde, le rotavirus est responsable de 440 000 décès par an [4]. Cependant, depuis la mise en œuvre de la vaccination en 2006, le nombre de cas observés annuellement aux États-Unis a diminué de 50% à 90% par an [5]. À mesure que de plus en plus de pays adoptent la pratique standard de la vaccination antirotavirus, le nombre global de cas devrait continuer à diminuer. D'autres causes virales telles que l'adénovirus, le sapovirus et l'astrovirus représentent 2% à 9% des cas dans le monde, avec un biais plus élevé pour les enfants que pour les adultes [6][7].

Aux États-Unis, presque tous les Américains auront au moins un cas de GEV par année[8].

Type de virus Épidémiologie
Rotavirus
  • Tout au long de l'histoire enregistrée, le rotavirus a été la principale cause de maladie infantile épisodique dans le monde.
  • En 2006, un vaccin oral a été introduit. Depuis l'introduction et l'utilisation de ce vaccin, les États-Unis et de nombreux autres pays industrialisés ont connu une forte baisse du nombre et de la gravité des cas de gastro-entérite causés par le rotavirus. Depuis la vaccination systématique des enfants, chaque année a vu une réduction de 58% à 90% des cas [9].
  • Désormais, le virus a tendance à s'infecter sporadiquement tout au long de l'année aux États-Unis.
  • Malgré l'utilisation répandue du vaccin dans les pays développés, le rotavirus reste la principale cause de maladies diarrhéiques infantiles dans le monde.
  • Les Centers for Disease Control ont estimé qu'il y avait encore 215 000 décès liés au rotavirus en 2013.
  • Plus de 40% des pays membres de l'Organisation mondiale de la santé ont lancé une vaccination à grande échelle des enfants. Ce nombre devrait augmenter au cours des prochaines années. On s'attend à ce que l'infection et la mortalité causées par le rotavirus continuent à diminuer[7].
  • Pic épidémiologique en automne et en hivers[10].
  • Cause la plus commune de GEV chez les enfants. Moins commune chez les adultes en raison de l'immunité acquise[11].
Norovirus
  • Il s'agit de la cause la plus fréquente de maladies diarrhéiques épidémiques, représentant plus de 90% des flambées de GEV et environ 50% des cas dans le monde [3].
  • C'est une cause fréquente d'épidémies dans des communautés quelque peu fermées telles que les maisons de soins infirmiers, les écoles, les populations militaires, les équipes sportives et les navires de croisière[7].
  • Depuis l'avènement du vaccin antirotavirus, le norovirus est devenu la cause la plus fréquente de GEV aux États-Unis, responsable de 19 à 21 millions de maladies au total par an. En raison de sa relative stabilité dans l'environnement, le norovirus est impliqué dans près de 50% de toutes les flambées d'origine alimentaire [3]. Le norovirus est présent tout au long de l'année, bien qu'il ait été initialement considéré comme une maladie qui atteignait son apogée pendant les mois d'hiver[7].
  • Cause en général de 18% des cas de gastro-entérite aigüe.[note 1][12]
  • Le virus peut être présent mais de façon asymptomatique, ce qui peut fausser l'interprétation des tests chez les porteurs atteints d'une autre infection[13].
  • Pic épidémiologique en hivers[14].
Sapovirus
  • Bien que les adultes peuvent aussi transmettre le virus, l'infection touche surtout les enfants préscolaires et les personnes âgées[11].
Astrovirus
  • Bien qu'il cause probablement plus de cas de gastro-entérite que le norovirus, il cause des infections moins sévère que les autres étiologies. Une infection concomitante avec le rotavirus est commune[8].
  • Survient surtout lors de cas nosocomiaux et épidémiques[11].
Adénovirus
  • Responsable de jusqu'à 15% des cas de diarrhée chez l'humain[8].
  • Surtout chez les enfants de moins que 2 ans[11].
Coronaviridae (SARS-CoV)
  • La diarrhée est habituellement très légère, mais l'infection est très transmissible[8].

Étiologies

Plusieurs virus différents, notamment le rotavirus, le norovirus, l'adénovirus et les astrovirus, sont responsables de la plupart des cas de GEV aiguë. La plupart de ces virus sont transmis par voie fécale-orale, y compris les aliments et l'eau contaminés. Il a également été démontré que la transmission se produit par des fomites, des vomissements et peut-être des méthodes aéroportées. Le norovirus est plus résistant à l'inactivation du chlore et de l'éthanol que les autres virus[7].

D'autres causes virales de GEV aiguë comprennent l'adénovirus, le sapovirus et l'astrovirus [6]. Chacun de ces virus peut causer entre 2% et 9% des cas de GEV, les pays en développement enregistrant une charge de morbidité légèrement plus élevée de la part du groupe des astrovirus. Ces virus ont tendance à affecter davantage les enfants que les adultes[7]. Une autre cause est les Coronaviridae[8].

Norovirus sur une micrographie d'électrons
Astrovirus sur une microscopie d'électrons
Adénovirus sur une micrographie à transmission d'électrons
SARS-CoV dans le cytoplasme d'une cellule infectée sur un microscope à électrons
Étiologies de la gastro-entérite virale[7]
Type de virus Généralités
Rotavirus
  • L'infection à rotavirus est universelle chez l'homme et presque tous les enfants acquièrent des anticorps à l'âge de 3 ans [15].
  • Les nourrissons et les jeunes enfants qui développent une déshydratation sévère sont plus susceptibles d'être infectés par le rotavirus que les autres pathogènes de la GEV.
  • L'excrétion virale de particules infectieuses peut se produire dans les selles pendant jusqu'à 10 jours [16].
  • Les adultes sont plus susceptibles de développer une infection asymptomatique avec une augmentation d'anticorps.
  • Les personnes immunodéprimées peuvent présenter une maladie plus prolongée et plus grave, avec une excrétion virale plus longue [17].[7]
  • La réplication du rotavirus est limitée aux intestins[10].
Norovirus
  • La maladie est spontanément résolutive et la plupart des patients se sont rétablis en 72 heures sans séquelles [1]. Les personnes âgées et les patients immunodéprimés peuvent avoir une maladie plus grave et prolongée[7].
  • Aussi connu comme étant le « winter vomiting disease ».
Sapovirus
  • Beaucoup moins commun que le norovirus[11].
  • Transmis par voie fécale-orale, aérosol, dans l'eau et dans les aliments[11].
Astrovirus
  • Transmis par la voie fécale-orale[8][11]. Peut aussi être transmis de façon endémique ou dans les aliments[14].
  • L'astrovirus de type 1 s'agit du sérotype le plus commun[11].
Adénovirus
  • Virus à ADN double brin non-enveloppé. Les sérotypes 31, 40 et 41 du sous-genre F peuvent causer les gastro-entérites[8][11].
  • Cause surtout des infections respiratoires, oculaires et génito-urinaires[11].
  • Transmis de personne à personne, mais les adultes ne sont pas un vecteur commun[11].
Coronaviridae (SARS-CoV)
  • Ont un tropisme pour les intestins. Peuvent se transmettre dans les matières fécales[8].

Physiopathologie

En général, les manifestations cliniques de la GEV sont dues aux effets que les virus, ainsi que des cytotoxines spécifiques, ont sur les entérocytes de l'intestin. Le virus utilise l'entérocyte pour se répliquer, ce qui entraîne une interférence avec la production d'enzymes de bordure en brosse, ce qui entraîne à son tour une malabsorption et une diarrhée osmotique [18]. De plus, les toxines virales entraînent des dommages directs et une lyse cellulaire des entérocytes et des villosités intestinales, provoquant une perte transsudative de liquide dans l'intestin [19]. La perte de la fonction cellulaire peut entraîner des anomalies électrolytiques qui sont causées par la perte de la fonctionnalité du transporteur. Cela peut également entraîner des perturbations acido-basiques. Le virus est ensuite excrété par les matières fécales et parfois par les vomissures. La charge virale maximale dans les selles se situe entre 24 et 48 heures après la symptomatologie. Certaines études montrent une excrétion virale pendant plusieurs semaines après la symptomatologie[7] [18][19].

Pour le rotativirus, la pathogenèse est compliquée par plusieurs mécanismes possibles, y compris la malabsorption due aux lésions des muqueuses, la sécrétion d'entérotoxine virale et les sécrétions entériques en réponse au virus. Le rotavirus augmente la sécrétion d'électrolytes de l'intestin grêle et diminue le co-transport de glucose de ces électrolytes [18][7].

Dans le cas du norovirus, l'infection entraîne des modifications histopathologiques du jéjunum des villosités émoussées avec muqueuse intacte [19]. Ces changements surviennent rapidement et disparaissent généralement deux semaines après le début de la maladie. L'absorption des graisses et du d-xylose diminue, tout comme l'activité enzymatique de la bordure des brosses conduisant à la diarrhée [19]. À la différence du rotavirus, il ne semble pas y avoir de production d'entérotoxine[7].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont une exposition à une éclosion dans la nourriture, par exemple dans un hotel ou dans une croisière (norovirus), une exposition dans un établissement, tel qu'une hopitale, des soins de longue durée ou une prison (norovirus et rotavirus), une exposition à la garderie ou au travail (rotavirus), ainsi qu'avoir entre 6 et 18 mois d'âge (rotavirus)[1].

Questionnaire

Il faut rechercher des sources d'expositions potentielles et des symptômes dans l'entourage. Il faut aussi évaluer le risque de déshydratation, qui augmente le risque de mortalité[1].

Les symptômes de la GEV sont:

Les symptômes durent généralement moins d'une semaine, s'améliorant le plus souvent après 1 à 3 jours. Tout signe de maladie qui persiste au-delà de deux semaines est classé comme chronique et ne répond donc pas aux exigences de la gastro-entérite aiguë. Les patients présentent souvent des plaintes d'apparition relativement soudaine de symptômes, généralement sur une durée de 1 à 2 heures. D'autres membres de la famille ou des contacts proches peuvent avoir des plaintes similaires. Les antécédents de voyage, l'utilisation récente d'antibiotiques, l'exposition aux maladies, les expositions professionnelles et l'état immunitaire doivent tous être pris en compte. Une attention particulière doit être accordée aux nourrissons, aux patients âgés et aux personnes immunodéprimées en raison d'une maladie ou de l'utilisation de médicaments[7].

Pour ce qui est des temps d'incubation, il est approximativement 2,0 jours pour le rotavirus[21], et environ 1,2 jours pour le norovirus[22].

Dans le cas du rotavirus, l'infection peut être symptomatique ou asymptomatique[10]. Dans le cas d'une infection symptomatique, la triade classique est les vomissements, la diarrhée et la fièvre.

Bien que les symptômes peuvent s'apparenter à ceux de entérite bactérienne induite par des toxines et autres maladies, la GEV aura rarement du sang ou du mucus dans les selles ou une diarrhée qui dure plus que 6 ou 7 jours[11].

Examen clinique

En raison du manque de capacités de dépistage viral facilement disponibles dans la plupart des cliniques et des services d'urgence, la GEV aiguë est un diagnostic clinique. Par conséquent, les patients qui semblent cliniquement bien hydratés et qui ne présentent pas de facteurs de risque de maladie grave ne justifient pas nécessairement des tests supplémentaires.

Examens paracliniques

Les examens paracliniques sont utilisés pour aider à éliminer d’autres causes des symptômes du patient.

La déshydratation peut également se présenter sous la forme d'une lésion rénale aiguë, mise en évidence par des modifications du BUN et de la créatinine sur le panneau de chimie[7].

Les études d'imagerie de l'abdomen semblent le plus souvent normales. Les tomodensitogrammes peuvent révéler un épaississement léger et diffus de la paroi colique ou d'autres changements inflammatoires de l'intestin. Cependant, il n'y a pas de résultats spécifiques et la tomodensitométrie doit être effectuée pour exclure d'autres étiologies plus graves. Des études sur les selles peuvent être obtenues, mais des tests de laboratoire facilement disponibles évaluent uniquement les causes bactériennes et ne diagnostiquent pas les causes virales spécifiques. Les patients présentant des selles sanglantes, une forte fièvre, des douleurs abdominales sévères ou une déshydratation sévère justifient des études sur les selles, car ces symptômes ne correspondent pas à une simple GEV[7].

Diagnostic

Le diagnostic de la GEV est principalement basé sur la présentation clinique. Or dans certaines indications, un examen des selles peut être effectué. De nombreux virus différents peuvent conduire à une symptomatologie similaire, bien que dans la pratique clinique de routine, le véritable virus responsable ne soit généralement pas identifié.

Un PCR des selles peut être utiliser pour confirmer le rotavirus[8],le norovirus[19], les astrovirus et l'adénovirus[11].

Diagnostic différentiel

Bien que la GEV aiguë soit généralement une maladie spontanément résolutive dans le monde industrialisé, il est essentiel pour le clinicien d’être conscient et d’écarter d’autres causes plus graves des symptômes du patient :

De nombreux cas de pathologies abdominales manquées sont initialement diagnostiquées comme des gastro-entérites virales. Les maladies virales des voies respiratoires supérieures et certains types de pneumonie bactérienne peuvent également présenter des symptômes similaires à ceux de la GEV[7].

Traitement

Quelle que soit la cause virale, le traitement est généralement uniforme et orienté vers une amélioration symptomatique avec un accent sur l'état d'hydratation [1][2]. Cependant, chez les patients sensibles, y compris les jeunes enfants, les patients âgés et les personnes immunodéprimées, une hospitalisation peut survenir sans soins de soutien appropriés entraînant une morbidité et une mortalité accrues [20][23][7].

Ainsi, le traitement de la GEV repose sur le soutien symptomatique [20][23]. L'objectif le plus important du traitement est de maintenir l'état d'hydratation et de contrer efficacement les pertes de liquide et d'électrolyte. Le traitement repose donc sur les étapes suivantes:

  • thérapie liquidienne:
    • Solution de réhydratation orale à osmolarité réduite en première ligne chez les patients avec une déshydratation légère à modérée[1].
    • IV pour les patients hospitalisés pour déshydratation sévère. Les solutions salines et lactées de Ringer semblent être efficaces pour le traitement de la déshydratation due à la GEV[7]. Aussi chez les patients avec un altération de l'état mental, choc ou chez lesquelles la voie orale n'a pas fonctionné[1].
  • antiémétiques : ondansétron, métoclopramide
  • antidiarrhétiques.

Un débat existe sur l'utilisation de médicaments antidiarrhéiques. Les médicaments tels que le diphénoxylate / atropine ou le lopéramide ne sont pas recommandés chez les patients âgés de 65 ans ou plus. Les patients plus jeunes peuvent bénéficier des médicaments antimotilité [23]. Cependant, certains estiment que si un patient peut maintenir un état bien hydraté, un traitement antidiarrhéique ne doit pas être instauré. Les traitements n'étant pas très efficaces, les efforts sont surtout dirigés au développement de vaccins et aux mesures de contrôle[8].

Un débat existe aussi sur l'utilisation des antiémétiques; ils ne sont pas jugés comme étant nécessaire par le AAP et le CDC. En plus de leur coût et de leurs effets secondaires, il y a aussi le fait que le traitement devrait en général devrait plus être axé sur la rehydratation et le fait que les vomissements ont tendance à être autolimitants. Cela dit, il existe aussi un débat par rapport à l'odansétron[note 2], qui semblerait réduire les vomissements, améliorer l'adhérence aux traitements de réhydratation et réduire les hospitalisations, bien qu'il peut aussi augmenter les diarrhées un peu[24].

Aucune recommandation nutritionnelle spécifique n'est universelle pour les patients atteints de GEV. Un régime composé de bananes, de riz, de pommes, de thé et de pain grillé est souvent conseillé, mais plusieurs études n'ont pas réussi à montrer de différence de résultat significative par rapport aux régimes réguliers [7][25].

La plupart des patients qui se présentent aux cliniques externes ou au service des urgences pour une GEV aiguë peuvent être renvoyés chez eux en toute sécurité. Les adultes bénéficient souvent de médicaments antiémétiques à domicile, bien que les médicaments antiémétiques à domicile ne soient pas recommandés chez les jeunes enfants. Les patients qui peuvent bénéficier d'une observation ou d'une hospitalisation à l'hôpital sont ceux qui présentent des signes ou symptômes de déshydratation, de vomissements intraitables, de troubles électrolytiques sévères, d'insuffisance rénale importante, de douleurs abdominales sévères ou de grossesse.

Il est recommandé de poursuivre l'allaitement en tout temps[1][24].

Complications

Une évaluation de la déshydratation est de la plus haute importance, en particulier chez les patients qui présentent des extrêmes d'âge, une maladie chronique ou une immunosuppression. Ces groupes de patients courent un risque beaucoup plus élevé de complications graves dues à la déshydratation.

Évolution

Le pronostic dans la plupart des cas est très bon. La condition est auto-limitée dans la plupart des cas. Cependant, il est essentiel que le patient continue à maintenir son hydratation orale même s'il ne cherche pas de soins médicaux. La mortalité survient à des âges extrêmes et chez les personnes immunodéprimées. Aujourd'hui, les calcivirus sont associés à plus de décès que les rotavirus. Les norovirus ont été impliqués dans de nombreuses épidémies dans les foyers de soins et la diarrhée est souvent grave. Les nouvelles souches de norovirus ont évolué et continuent d'être plus virulentes[7]. Aux États-Unis et dans d'autres pays industrialisés, la maladie est le plus souvent spontanément résolutive et disparaît en 1 à 3 jours.

Prévention

La vaccination est un moyen efficace de prévenir le rotavirus. De plus, garder une bonne hygiène et se laver les mains souvent aident aussi à prévenir la maladie particulièrement dans les centres hospitaliers. L'isolation des cas est un autre moyen de contrôler la propagation de l'infection[8][10][19]. Autre que ça, il y a le port des gants et jaquettes et la mise en place de mesures pour la sécurité et l'hygiène des aliments[1].

Notes

  1. Le norovirus est moins commun dans des situations de haute mortalité (14%) comparativement à des situations de basse mortalité (20%).
  2. Voir section "Antiemetic medications" doi: 10.2147/ceg.s6554

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