Fistule anorectale

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Fistule anorectale
Maladie

Localisation des fistules selon la classification de Parks
Caractéristiques
Signes Écoulement, Orifice, Tissu hypertrophié, Douleur à la palpation périanale
Symptômes
Maladies inflammatoires intestinales, Douleur anale, Éruption cutanée (approche clinique), Prurit anal , Rectorragies , Inconfort anal, Écoulement anal, Masse anale, Historique sexuel
Diagnostic différentiel
Herpès génital, Gonorrhée, Chlamydia, Syphilis, Hidradénite suppurée, Cancer anal, Abcès périanal, Fissure anale, Hémorroïde externe, Sinus pilonidal, ... [+]
Informations
Terme anglais Anal fistula
Autres noms Fistula in ano
Wikidata ID Q484765
Spécialités Chirurgie générale, Gastro-entérologie


La fistule anale est un conduit pathologique qui relie le canal anal à la région péri-anale.[1] Elle se forme le plus souvent à la suite d'un abcès causé par l'occlusion ou l'infection d'une glande anale. [2]

Épidémiologie

Un abcès périrectal ou périanal, résolu spontanément ou chirurgicalement, peut entraîner une fistule jusqu'à 40 % des cas avec une incidence de 8,6 pour 100 000 personnes-années.[3] En Europe, les fistules anorectales sont relativement rares avec une incidence de 1,20 à 2,80 pour 10 000 personnes chaque année. Cette maladie dépend de l'âge (souvent entre 30 et 60 ans avec un âge médian à 40 ans) et du sexe du patient (les hommes en sont généralement plus atteints). [4][5][6][7][8]

Étiologies

Truc mnémonique pour les étiologies des fistules anorectales : FRIENDS.
  • « F » pour corps étranger (foreign body)
  • « R » rayonnement
  • « I » infection ou maladie inflammatoire de l'intestin
  • « E » épithélialisation
  • « N » néoplasie et nutrition
  • « D » pour obstruction distale (distal obstruction)
  • « S » pour trajet court (short tract).

Les causes possibles de cette maladie sont [7][9][10] :

Physiopathologie

La fistule anale comprend du tissu inflammatoire et de granulation à travers le conduit épithélialisé. À cause du renouvellement des cellules et de la présence continuelle de débris, l'obstruction distale de la fistule empêche une guérison optimale.[7]

Fistules complexes

En ce qui a trait aux fistules anorectales complexes, plusieurs caractéristiques et/ou types de fistules y correspondent :

  • des ouvertures externes multiples
  • une atteinte du sphincter anal de ≥ 30% à 50% (ex. fistules transphinctériennes hautes)
  • un emplacement au-dessus du sphincter externe (ex. les fistules suprasphinctériennes)
  • les fistules extrasphinctériennes
  • des fistules avec des extensions hautes non-identifiées/borgnes
  • des fistules en fer à cheval
  • des fistules anorectales antérieures chez une patiente
  • un patient avec des antécédents d'incontinence fécale
  • un patient atteint d'une maladie de Crohn
  • un patient avec des antécédents de radiothérapie locale.

Loi de Goodsall

Loi de Goodsall

La loi de Goodsall contribue généralement à identifier la prise en charge chirurgicale d'une fistule anorectale [14] [15] :

  • si une fistule possède un orifice externe à moins de 3 cm de la marge anale ET qu'elle se situe en postérieur de la ligne anale transverse (séparation aux épines ischiatiques/sciatiques), elle forme un trajet curviligne à la ligne médiane postérieure
  • si une fistule possède un orifice externe en antérieur de la ligne anale transverse, elle entre dans le canal anal de manière radiale
  • l'ouverture primaire des fistules postérieures se situe normalement sur la ligne médiane

Toutefois, cette règle n'est pas absolue et plusieurs exceptions existent. Par exemple, les voies fistuleuses à plus de 3 cm ont souvent une ouverture interne dans la ligne médiane postérieure, peu importe l'emplacement de l'ouverture externe.[14] D'ailleurs, en ce qui a trait aux fistules antérieures, l'examinateur doit aussi se fier à d'autres méthodes de repérage du tractus comme la palpation de la fistule, l'inspection et la palpation digitale des cryptes, la traction sur l'orifice secondaire de la fistule à l'aide d'une pince, et l'injection de l'ouverture secondaire avec du peroxyde ou colorant (bleu de méthylène, carmin indigo, encre de Chine). [15]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque pour les fistules anorectales sont [7] :

Questionnaire

a) L'ouverture externe secondaire d'une fistule anale en postérieur de l'anus b) l'ouverture externe secondaire n'était plus évidente post-traitement

Les symptômes de cette maladie sont [7][16] :

Les fistules multiples, les fistules dans des emplacements anormaux et les fistules chroniques ou récurrentes doivent faire craindre un processus systémique. Les antécédents chirurgicaux et procéduraux sont essentiels car des antécédents de procédures anorectales sont associés au développement d'une fistule anorectale.[7]

D'autres éléments à rechercher au questionnaire des fistules anorectales sont :

Examen clinique

Les examens cliniques permettent d'objectiver les signes suivants :

Examens paracliniques

Laboratoire

Une FSC semble être pertinent afin d'identifier une possible anémie sous-jacente, secondaire ou non à une MII ou une néoplasie si la pathologie nous semble complexe. Un processus infectieux et/ou un abcès occulte doit être suspecté en cas de leucocytose ainsi qu'une protéine C réactive élevée.[7] Lorsque l'origine semble cryptogénique et que le patient n'a pas de symptômes systémiques ou de facteurs de risque, aucune investigation n'est nécessaire.

Imagerie

En général, les patients souffrant de fistules anorectales ne requièrent pas nécessairement d'imagerie de routine. Toutefois, elles sont indiquées pour les patients ayant un abcès profond, des fistules complexes ou récurrentes, une maladie de Crohn ou ceux qui sont immunosupprimés. [18]

Examens paracliniques pertinents pour l'investigation de la fistule anorectale [7][18][16]
Examens paracliniques Explications
Anuscopie
IRM pelvienne [19][20][21]
  • C'est l'examen de choix : elle est très spécifique et sensible pour évaluer les voies fistuleuses et leurs ouvertures (interne, externe).
  • Ses utilités :
    • classifier les fistules pour le diagnostic
    • facilite la prise en charge préopératoire et peropératoire, surtout pour les fistules complexes, récidivantes ou associées à la maladie de Crohn
    • améliore les taux de réussite pour la chirurgie et de bons pronostics, ce qui réduit les fistules récurrentes.
Échographie endo-anale [22][23][21]
  • Le meilleur examen après l'IRM, mais il est tout de même moins spécifique et moins sensible que l'IRM.
  • L'ajout de peroxyde d'hydrogène dans l'orifice externe de la fistule facilite l'identification des abcès et des voies fistuleuses.
TDM pelvienne C+[24]
  • Son rôle est limité, car la TDM est moins sensibles que l'IRM pour l'identification des voies fistuleuses.
  • Ses utilités :
    • repérer et évaluer les abcès sous-jacents
    • évaluer l'origine des fistules suprasphinctériennes.
Fistulographie par TDM C+ [25][26]
  • C'est une investigation efficace et utile pour les fistules récidivantes et pour repérer les voies fistuleuses en préopératoire.
  • Dans une optique de mobilisation des ressources, elle est moins pratique que l'IRM, car elle est coûteuse, nécessite des radiologues experts et des chirurgiens pour l'injection du produit de contraste.
Manométrie anorectale
  • Son utilité réside dans la prise en charge post-opératoire de patient à plus haut risque d'incontinence.

Classification

Classification de Parks

Fistules anales selon la classification de Parks

La classification de Parks catégorise les fistules anorectales par leurs emplacements anatomiques et par rapport aux sphincters anaux internes et externes [7][27][28] :

  1. Les fistules intersphinctériennes sont les plus fréquentes (50 à 80%) et traversent le sphincter interne (au complet ou partiellement) pour suivre le tractus musculaire jusqu'à la sortie près de l'anus.
    • La cause la plus fréquente des fistules intersphintériennes est l'infection cryptogénique, c'est-à-dire une infection d'une glande anale du canal anal ou d'une cavitation à partir d'une fissure anale.
  2. Les fistules transphinctériennes impliquent les deux muscles sphinctériens en traversant l'interne (au complet ou en partie) puis l'externe pour sortir dans la région périanale.
    • La cause la plus fréquente est une infection cryptogénique.
  3. Les fistules suprasphinctériennes se forment à travers le sphincter interne, puis au-dessus du sphincter externe (qui est épargné) pour traverser le muscle releveur (sous le puborectalis) de l'anus avant de changer de cap vers la région périanale.
    • Elle peut être d'origine cryptogénique, mais sa complexité doit laisser suspecter une étiologie autre.
  4. Les fistules extrasphinctériennes prennent origine au niveau du rectum proximal pour traverser le muscle élévateur (puborectalis) de l'anus et sortir à la région périanale (les sphincters ne sont pas atteints).
    • Elle origine d'une pathologie habituellement pelvienne ou intra-abdominale (ex. diverticulite abcédée, maladie de Crohn, complications chirurgicales, etc.).
  5. Les fistules sous-muqueuses n'affectent aucun muscle sphinctérien et traverse de manière superficielle en-dessous de la sous-muqueuse.

Classification SJUH

De manière classique, on utilise la classification de Parks pour caractériser les fistules anorectales. Cependant, la nouvelle classification de St-James University Hospital (SJUH) propose des grades pour le diagnostic en se basant elle aussi sur la localisation anatomique des fistules anorectales. [7]

Classification SJUH pour les fistules anorectales[7][29][30]
Grades Caractéristiques de la fistule anorectale
Grade 1 Fistule intersphinctérienne linéaire simple
Grade 2 Fistule intersphinctérienne linéaire simple avec un abcès concomitant ou un trajet fistuleux supplémentaire
Grade 3 Fistule transphinctérienne
Grade 4 Fistule transphinctérienne avec un abcès concomitant ou un trajet fistuleux supplémentaire dans la fosse ischiorectale
Grade 5 Fistule extrasphinctérienne ou avec une anatomie atypique

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie est [7][31][32][33] :

Traitement

Avant toute autre procédure, la mise en place d'un seton pour 3 mois constitue la première étape de la prise en charge sauf pour les fistules sous-muqueuse ou inter-sphinctérienne mature impliquant peu de sphincter. Dans ces deux derniers cas, on peut faire une fistulotomie d'emblée. Voici quelques caractéristiques à tenir en compte :

  • il existe plusieurs types (ex. simple, cutting)
  • la préservation du sphincter interne en peropératoire peut réduire davantage les taux d'incontinence postopératoire
  • nécessite un suivi fréquent
  • est inconfortable et encombrant pour le patient
  • temps de guérison de ≥ 6 mois pour les cutting seton.

Pour le traitement des fistules anorectales associées à la maladie de Crohn, vous pouvez vous référer à la page Maladie de Crohn périanale.

Le but du traitement pour les fistules anales est de résoudre l'ouverture anale interne à l'origine du processus, le trajet fistuleux associé et de conserver l'intégrité fonctionnelle des sphincters. Aucune option de traitement n'est universelle pour toutes les fistules anales. Le choix de traitement dépend de l'étiologie, des symptômes, des comorbidités et de l'expérience du chirurgien. [7]

Traitement chirurgical des fistules anorectales[7][34]
Types de fistules Traitements
Simple
  • Intersphinctérienne
  • Transphinctérienne basse
  • Sous-muqueuse
  • Fistulotomie avec mise à plat
    • Taux de guérison jusqu'à 94%
    • Temps de guérison plus rapide
    • Récidives observées dans les 12 mois suivant l'opération
    • Incontinence entre 0% è 40% des cas
    • Taux d'échec de 40% à 72 mois
    • Ajout d'une pommade de sucralfate 10% ou de phenytoin 2% en post-opératoire peut diminuer la douleur et optimiser la guérison.
  • Fistulectomie
    • Même taux de récidives et de complications que la fistulotomie.
Complexe
  • Transphinctérienne haute
  • Plusieurs trajets fistuleux
  • Fistule récidivante
  • Risque d'incontinence élevé
  • Fistule antérieure chez la femme
  • Ligature du trajet de la fistule intersphinctérienne[note 3]
    • Spécifique pour les fistules transphinctérienne
    • Précédée d'une seton pour bien faire murir le trajet fistuleux.
    • Taux de guérison jusqu'à 75%
    • Taux de récidive jusqu'à 40%
    • Meilleure préservation de la continence que les lambeaux d'avancement
    • Consiste en une petite incision et produit une cicatrice
    • Compatible avec d'autre opération si nécessaire
    • Poossible échec en cas d'antécédents de chirurgies multiples de la fistule, d'un tractus fistuleux plus long, de tabagisme ou d'obésité.
  • Lambeaux d'avancement [note 4]
    • Taux de guérison entre 66% et 87%
    • Taux de récidive de <10 %
    • Option viable en cas de chirurgie antérieure de la fistule
    • À éviter en cas de tabagisme
  • Bouchons pour fistules anorectales
    • Constitués de fibrine, de porc ou d'autres matériaux biologiques
    • Drainage adéquat de la fistule est nécessaire pour éviter une septicémie
    • Taux de guérison sous 50%
    • Utilisation est largement controversée et les résultats des études sont incohérents.
  • Traitement de fistule anale vidéo-assistée[note 5]
    • Modalité émergente
    • Diminution de la douleur, de la durée du séjour et de la sécrétion de la plaie
    • Taux de guérison entre 71% et 85%
    • Complications d'incontinence fécale mineure, voire absente
    • Peut être répétée en toute sécurité pour échecs initiaux de la VAAFT.

Évolution

Le pronostic dépend de l'étiologie de la fistule anorectale. Dans les fistules anales d'origine cryptoglandulaire, les taux de guérison pour les fistules simples approchent 80%, et celui des fistules complexes est d'environ 60% pour l'opération conservatrice du sphincter. En général, les plaies de fistulotomie ou de fistulectomie cicatrisent en 12 semaines, mais cette durée peut varier selon la taille de la plaie. Si le drainage est augmenté ou persistant jusqu'à la douzième semaine, la fistule ne s'est pas complètement fermée ou elle a récidivé. En ce qui concerne les causes d'échec de la chirurgie, on note la division incomplète de la fistule lors d'une fistulotomie ou la résection incomplète ou l'oblitération du tractus lors d'une fistulectomie. [7]

Pour ce qui est de la procédure LIFT, laisser un long trajet fistuleux peut mener à l'échec, tout comme une ligature incomplète. Dans les techniques de lambeau d'avancement, si le lambeau échoue, la fistule risque de ne pas guérir ou elle réapparaîtra. Le tabagisme est un facteur de risque d'échec du traitement par lambeau, car l'apport sanguin peut être insuffisant au lambeau. Par ailleurs, les sétons retirés trop tôt peuvent empêcher la fistule de guérir si le tractus n'a pas migré suffisamment. [7]

Si une fistule récidive, il faut déterminer son évolution grâce à une IRM et caractériser son trajet par un examen sous anesthésie. Or, une approche de préservation du sphincter est recommandée après une fistulotomie ou une fistulectomie initiale, car le risque d'incontinence augmente avec des chirurgies anorectales répétées. Si le traitement proposé initialement était la procédure LIFT, elle peut être répétée ou remplacée par des lambeaux d'avancement ou un séton. De plus, un lambeau défaillant peut être répété en utilisant des tissus provenant d'un site différent. Le VAAFT est une option de traitement sûre lorsqu'elle est répétée en cas d'échec du VAAFT initial et les taux de guérison sont élevés. [7]

Si une fistule récidive malgré des traitements optimaux, on suggère d'investiguer davantage pour s'assurer qu'il n'y ait pas une cause systémique sous-jacente. On débute avec une coloscopie pour éliminer une lésion endoluminale et une maladie de Crohn. On fera également une biopsie du trajet et des orifices de la fistule lors que l'examen anal au bloc opératoire pour éliminer une tuberculose, une néoplasie ou une maladie cutanée.

Complications

Les complications de la chirurgie de la fistule anale sont [7] :

Les facteurs de risque d'incontinence fécale après une chirurgie de la fistule sont [7] :

  • des antécédents de procédures anorectales
  • le sexe féminin
  • des fistules complexes
  • une incontinence préopératoire.

Prévention

La présence d'une fistule anale aiguë ou chronique peut être pénible pour les patients et entraîner une réduction de la qualité de vie.[35]La prévention des abcès anaux et leur traitement adéquat sont parmi les meilleurs moyens pour éviter les fistules anorectales, puisqu'il sont responsables d'un bon nombre d'entre elles. De plus, prévenir le diabète grâce à une alimentation saine et de l'exercice est un facteur primordial. Éduquer les patients sur une bonne hygiène et des soins de la peau de la région périanale aide à éviter cette condition morbide. L'éducation et la prévention des infections transmises sexuellement et par le sang est un aspect nécessaire pour limiter les fistules anorectales, surtout pour ceux et celles qui pratiquent des activités sexuelles anales. Il faut aussi éduquer le grand public sur les signes avant-coureurs de la maladie de Crohn, ce qui facilite le diagnostic précoce de cette maladie et peut réduire l'incidence de fistules anales complexes dans cette population. [7]

Afin de prévenir l'incontinence, il faut minimiser le nombre d'interventions dont un patient a besoin pour sa fistule et adapter le traitement aux patients à haut risque. Les conseils préopératoires aux patients sur les risques d'incontinence fécale et la manométrie anale préopératoire sont tous utiles pour stratifier les patients en préopératoire. [7]

Notes

  1. Dans une étude, la fistule-in-ano représentait 6 % des pathologies anorectales chez les patients positifs au VIH et était indépendante de l'utilisation d'un traitement antirétroviral.
  2. Les fistules anales sont rarement une présentation de la tuberculose anale. Elles doivent être suspectées dans les régions endémiques ou dans les cas de fistules récurrentes non cicatrisantes.
  3. Ligation of Intersphincteric Fistula Tract ou LIFT en anglais.
  4. Pour la technique des lambeaux d'avancement, on soulève un lambeau de muqueuse rectal que l'on abaisse par-dessus l'origine interne de la fistule après avoir retiré l'orifice interne. On cure le trajet de tous tissus épithélialisés ou granulomateux. On garde l'orifice externe bien large pour faciliter l'écoulement et la guérison par seconde intention de la cavité externe
  5. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) en anglais

Références

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