Fibrillation auriculaire

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Fibrillation auriculaire (FA)
Maladie

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Caractéristiques
Signes Pouls irrégulièrement irrégulier, Tachycardie , Bradycardie , Normotension, Déficit de pouls relatif à l'apex, Perte de l'onde A, B1 diminué, Diminution des pouls périphériques, Hypotension artérielle , Hypertension artérielle
Symptômes
Intolérance à l'effort, Dyspnée , Vertige , Lipothymie , Syncope , Fatigue , Sensation de tête légère, Asymptomatique , Palpitations
Diagnostic différentiel
Flutter auriculaire, Tachycardie auriculaire multifocale, Extrasystole auriculaire, Flutter atypique, Flutter auriculaire avec aberration, Tachycardie auriculaire focale avec bloc variable, Fibrillation auriculaire avec pré-excitation
Informations
Terme anglais Atrial fibrillation
Wikidata ID Q815819
Spécialités Cardiologie, Médecine d'urgence, Anesthésie, Médecine interne, Médecine familiale, Gériatrie, Soins intensifs

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La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie supraventriculaire irrégulièrement irrégulière. En pratique clinique, il s'agit de l'arythmie la plus fréquente et qui représente le plus gros fardeau en terme d'hospitalisations. En effet, près de 33% des hospitalisations pour arythmies sont attribués à la fibrillation auriculaire. À l'électrocardiogramme, elle se distingue par la présence d'oscillations de faible amplitude (ondes fibrillatoires) en provenance des oreillettes, à une fréquence de 300 à 600 battements par minute. La genèse de cette arythmie s'avère complexe mais impliquerait les mécanismes suivants : l'automaticité accrue, la réentrée ainsi qu'une activité déclenchée. En raison de la perte de contraction auriculaire efficace, la fibrillation auriculaire peut être responsable de symptômes directement reliés à cette tachyarythmie tels que des palpitations, des manifestations thromboemboliques, neurologiques ainsi que des manifestations h telles l'hypotension ou l'insuffisance cardiaque. Selon la temporalité du début des symptômes de la fibrillation auriculaire, on peut faire face à de la FA paroxystique, persistante ou permanente.

Épidémiologie

La FA est la tachyarythmie la plus fréquemment rencontrée et sa prévalence est en augmentation dans le monde entier. La prévalence de la FA augmente avec l'âge et il est estimé que le nombre de personnes atteintes doublera ou triplera d'ici 2050. Bien que la prévalence mondiale de la FA soit d'environ 1-2%, elle touche moins de 1% des patients âgés de moins de 50 ans, 4% des patients âgés de 65 ans et jusqu'à 12% des patients de 80 ans et plus[1]. De plus, la FA a été plus fréquemment associée aux hommes et observée plus souvent chez les blancs par rapport aux noirs, hispaniques et asiatiques. [2][3][4]

Étiologies

Il existe de nombreuses causes de FA et elle partage une forte association avec d'autres maladies cardiovasculaires. En clinique, il est généralement difficile de déterminer une étiologie unique; il s'agit souvent d'une combinaison d'étiologies, de facteurs de risque et de facteurs précipitants. Il demeure néanmoins important de rechercher ces étiologies afin de permettre une prise en charge individualisée. D'autant plus que le traitement de certaines causes peut diminuer la fréquence des épisodes de FA.

Les causes les plus fréquemment rencontrées sont[5][Référence à actualiser][6][Référence à actualiser][7] :

Les causes réversibles les plus fréquemment rencontrées sont :

Les causes les moins fréquemment rencontrées sont :

  • Cardiomyopathie restrictive (amyloïdose cardiaque, péricardite constrictive)
  • Maladie cardiaque congénitale ou structurelle (ex.: communication interauriculaire)
  • Hypertension pulmonaire
  • Familiale
  • Électrisation

Globalement, toute condition qui entraîne des modifications de la forme ou du tissu auriculaire (dilatation auriculaire, tissu auriculaire post-ablation), de l'inflammation, du stress, de la fibrose ou l'ischémie myocardique peut favoriser le développement de la fibrillation auriculaire. Par ailleurs, les innervations sympathiques et parasympathiques ont également un rôle à jouer dans la pathogenèse de la fibrillation auriculaire. Dans plusieurs, la cause est idiopathique.

Physiopathologie

Il existe de multiples mécanismes physiopathologiques qui jouent un rôle dans le développement de la FA (FA). Le phénotype commun de ces mécanismes est l'apparition de l'arythmie; le parcours physiopathologique y menant varie d'un patient à l'autre. Les mécanismes se regroupent en deux catégories principales : les mécanismes structuraux et les mécanismes électrophysiologiques.

Mécanismes structuraux

Les anomalies structurelles des oreillettes peuvent engendrer de la FA. Notamment par les modifications structurales suivantes:

  • La dilatation auriculaire
  • La fibrose des parois
  • L'ischémie
  • L'infiltration des parois

Par exemple, la sténose mitrale entraîne une surcharge de pression dans l'oreillette gauche et provoque une dilatation progressive de la cavité. Un phénomène de fibrose des parois accompagne la dilatation, ce qui augmente à moyen terme la probabilité d'engendrer de la FA. Un autre exemple de changements structuraux sont ceux provoqués par l'hypertension artérielle (HTA). L'hypertrophie ventriculaire gauche secondaire à l'HTA augmente les pressions de remplissage et celles dans l'oreillette gauche, provoquant progressivement sa dilatation et le risque de développer de la FA.[8][Référence à actualiser]

Mécanismes électrophysiologiques

La survenue de FA nécessite un précipitant et des conditions favorisant le maintien d'une désorganisation électrique. Concrètement, les mécanismes suivants ont été proposés :

  • Micro-réentrée
  • Automaticité accrue (ex.: état de thyrotoxicose, phéochromocytome)
  • Mécanisme de post-dépolarisation
  • FA induite par une autre tachyarythmie supra-ventriculaire, en présence d'un faisceau d'un faisceau accessoire (ex.: Wolff-Parkinson-White)

Les mécanismes élucidés plus haut ont des implications thérapeutiques. En effet, des foyers d'automaticité accrue et de ré-entrée se retrouvent plus souvent au pourtour des veines pulmonaires, d'où l'intérêt de procédures en électrophysiologie telles que l'isolation des veines pulmonaires.

Par ailleurs, dans certaines situations, des mécanismes électrophysiologies et structuraux agissent de concert dans la genèse de cette arythmie. À titre d'exemple, un patient présentant une dilatation auriculaire gauche et de la fibrose myocardique est fortement prédisposé à développer de fibrillation auriculaire détectable cliniquement, en présence d'un déclencheur tel que le sepsis. Dans bien des cas, on parle de FA provoquée[1]. De l'autre côté, un facteur déclencheur très intense (ex.: embolie pulmonaire massive) pourrait être responsable de générer de la fibrillation auriculaire sans la présence d'un substrat sous-jacent. Dans le premier cas décrit, le risque de récurrence se veut beaucoup plus grand que dans le deuxième cas. Ainsi, en pratique clinique, il est primordial de bien identifier les substrats, les déclencheurs en tenant compte du risque de récurrence dans la prise de décision d'anticoagulation sur le long terme.

Autres mécanismes

La plupart des cas de FA ne sont pas d'ordre génétique, mais certaines mutations ont été décrites. On les recherche particulièrement en présence d'une importante histoire familiale de FA en jeune âge. Les conditions inflammatoires chroniques auraient également un impact sur le tissu cardiaque. Finalement, l'activation du système nerveux autonome pourrait contribuer au développement de FA.[Référence nécessaire]

Classification

Durée

On classifie la FA essentiellement en fonction du temps depuis le début de l'épisode[9][10].

  • FA paroxystique
    • Conversion en rythme sinusal de façon spontanée ou à l'aide d'une intervention pharmacologique ou électrique en < 7 jours
  • FA persistante
    • Durée > 7 jours, incluant les épisodes de FA convertis à l'aide d'une intervention pharmacologique ou électrique en ≥ 7 jours
  • FA persistante de longue durée («long-standing-persistant»)
    • Durée > 12 mois lorsqu'il a été décidé d'opter vers une approche thérapeutique de contrôle du rythme («rhythm control»)
  • FA permanente
    • Lorsque le clinicien et le patient décident conjointement de ne plus tenter de cardioversion (électrique ou chimique) le patient pour rétablir un rythme sinusal et de demeurer en FA à long terme. Dans l'éventualité où une approche de contrôle du rythme serait reconsidérée, on parlerait de FA persistante de longue durée

Certains patients avec de la FA paroxystique peuvent présenter, par moment, des épisodes de FA permanente, et vice-versa. Dans ces cas, la classification devrait se faire selon la forme de FA qui prédomine en terme de fréquence.

Au-delà d'une simple classification, le type de fibrillation auriculaire a des répercussions cliniques et thérapeutiques importantes. En effet, un patient avec un premier épisode de FA symptomatique a plus de chances de répondre à une stratégie de contrôle du rythme qu'un patient chez qui on a documenté de la FA dans le passé ou qui présente de la FA persistante de longue durée.

Pour terminer, l'utilisation du terme «FA chronique» est fréquent en clinique, mais devrait être évité. En effet, le terme «chronique» ne permet de distinguer si l'on fait référence à la durée prolongée de FA, à son caractère réfractaire ou à la décision clinique de ne pas viser un retour un rythme sinusal. L'acronyme «FAP», souvent utilisé pour désigner une FA paroxystique, devrait aussi être évité puisqu'il peut être confondu avec les autres types. Finalement, l'utilisation des tes termes «FA valvulaire» devrait être évité pour distinguer les patients atteints de FA avec une sténose mitrale modérée-sévère ou porteurs d'une prothèse valvulaire cardiaque mécanique des autres patients.

Étiologique

La classification en fonction de l'étiologie est également utile dans la prise en charge du patient[9].

  • Valvulaire
    • Lorsque la FA est associée à une sténose mitrale modérée à sévère (rhumatismale ou non-rhumatismale) ou la présence d'une prothèse valvulaire cardiaque mécanique (définition du CCS en 2020).[11]
  • Non valvulaire
    • Lorsque la cause de la FA ne répond pas à la définition d'une FA valvulaire.

Cette classification est essentiellement utile pour le choix d'agents anticoagulants. En effet, la warfarine (coumadin) devrait être privilégiée chez les patients souffrant de FA valvulaire.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de la FA ont été abordés un peu plus haut, mais peuvent être séparés en facteurs de risque modifiables et non-modifiables. Cette classification a un intérêt lorsque vient le temps d'individualiser l'approche thérapeutique du patient atteint de FA [5]. À titre d'exemple, la perte de poids chez le patient obèse permet de diminuer le fardeau de la FA. Dans la même optique, l'abstinence de la consommation chez le patient à risque s'avère un autre moyen de réduire le fardeau de la maladie.

Questionnaire

Quoi que la fibrillation peut être asymptomatique chez 25%, les principaux symptômes de la FA sont :

Au questionnaire, il est également important de rechercher des symptômes de complications de la fibrillation auriculaire:

D'autres éléments à rechercher au questionnaire sont:

  • La durée, la nature et la fréquence des symptômes
    • établir la description de la palpitation (est-ce que le patient rapport que c'est irrégulièrement irrégulier),
    • établir le moment de journée où les symptômes prédominent (la FA se présentant durant les heures de sommeil est typique de la FA à médiation vagale)
    • établir le début de l'épisode actuel,
    • établir le type de FA (paroxystique, persistante, permanente),
    • établir la sévérité des symptômes (incluant l'impact sur la qualité de vie)
    • la présence de symptômes accompagnateurs telles que la polyurie (pour le dépistage du diabète & pour la symptomatologie de la FA)
  • La présence de facteurs déclencheurs
    • Prise de stimulants
    • Prise d'alcool
    • Déprivation du sommeil
    • Stress émotionnel
    • Exercice physique intense
    • Sommeil (activité autonome ou détresse respiratoire)
    • Chirurgie récente (cardiaque ou non-cardiaque)
    • Infection
    • Tachycardie supra-ventriculaire (présence de palpitations régulières avant le déclenchement de l'épisode de FA)
  • Les antécédents pertinents
    • la présence de facteurs de risque,
    • les hospitalisations dans le passé,
    • les procédures d'ablation récente,
    • Les chirurgies cardiaques passées
    • La fièvre rhumatismale durant l'enfance
  • Les facteurs intrinsèques au patient
    • le niveau d'aisance avec les technologies (téléphones intelligents, monitoring cardiaque intelligent) dans l'éventualité où on lui proposerait une de ces modalités d'investigations (surtout chez le patient non diagnostiqué mais peut être utile pour le suivi)
    • le niveau de fiabilité du patient (dans l'éventualité où une approche «pill-in-the-pocket» serait envisagée)
    • L'origine ethnique et géographique (en vertue de l'incidence variable selon les populations et des facteurs de risque ethno-géographiques de la fièvre rhumatismale
  • Le risque thrombo-embolique du patient
    • Les éléments nécessaires pour calculer le score CHADS2-65 ou d'autres scores prédictifs ou facteurs de risques soient les facteurs non-exhaustifs suivants:
      • Diabète
      • Hypertension artérielle
      • Insuffisance cardiaque
      • Âge
      • Antécédent d'AVC ou d'ICT
  • Le risque hémorragique du patient
    • les épisodes de saignements majeurs dans le passé
    • une nécessité de transfusion dans le passé
    • la présence de diathèse hémorragique

Examen clinique

L'examen physique de la FA démontrera les éléments suivants :

  • aux signes vitaux
    • hypotension, si présence instabilité hémdoynamique (tension artérielle systolique <90 mm Hg ou chute de TAs de ≥30 mm Hg si le patient était hypertendu avant de tomber en FA)
    • un pouls irrégulièrement irrégulier
    • tachypnée (surtout si le patient présente une décompensation d'insuffisance cardiaque)
    • désaturation (surtout si le patient présente une décompensation d'insuffisance cardiaque)
    • fièvre (pour éliminer une infection sous-jacente comme déclencheur de la FA)
  • à l'examen des jugulaires et du cou
    • perte de l'onde A
    • utile pour l'évaluation de la volémie du patient (l'hypovolémie étant un facteur déclencheur de FA)
    • Présence d'un goître ou d'une anomalie thyroïdienne
  • à l'examen cardio-pulmonaire
  • à l'examen des pouls périphériques («pulse deficit»)
  • à l'examen neurologique (selon le contexte clinique)
    • des signes d'AVC

Examens paracliniques

ECG

L'ECG est essentiel pour poser le diagnostic de FA. Les principales caractéristiques électrocardiographiques sont :

Par ailleurs, l'ECG permet d'évaluer les signes de cardiomyopathie ou de troubles électriques et mesurer les intervalles PR, QT et QRS. Ces intervalles ont un impact dans le choix de la thérapie[5].

Bilan sanguin

Voici le bilan sanguin suggéré[5] :

  • FSC (pour éliminer une leucocytose pouvant suggérer une infection ou une anémie)
  • Électrolytes sanguins complets (pour éliminer des désordres électrolytes sévères comme une hypokaliémie ou une hypomagnésémie)
  • Créatinine sérique (pour l'innocuité des médicaments administrés en FA)
  • TSH (pour éliminer une hyperthyroïdie)
  • Troponines (pour éliminer une ischémique myocardique, selon le contexte clinique)
  • Bilan hépatique de base (pour l'innocuité des médicaments administrés en FA)
  • Tests de coagulation (INR, PTT)
  • +/- Digoxinémie selon prise de digoxine au préalable
  • HbA1c, bilan lipidique, glucose à jeun (pour l'évaluation des facteurs de risque cardiovasculaires)

Imageries

Modalités d'imagerie en FA[Référence nécessaire]
Modalité Explications
Échocardiographie transthoracique (ETT)
  • Évaluer la présence de cardiopathies structurelles et de valvulopathies. Ces trouvailles peuvent nécessiter une prise en charge particulière, en plus d'influencer la stratégie de traitement de la FA. Par exemple, la découverte d'une sténose mitrale pourrait modifier la stratégie d'anticoagulation et constitue une indication relative d'intervention. De plus, la présence d'oreillettes sévèrement dilatées militerait en défaveur d'une approche de contrôle du rythme étant donné que les taux de récidive sont élevés et les taux de succès d'une cardioversion faibles. Par ailleurs, la présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche de > 14 mm serait une contre-indication à l'utilisation de certains agents tels que la flécaïnide, le propafénone ou le sotalol.
  • Évaluer les fonctions systoliques et diastoliques ventriculaires. Ces informations auront également une influence sur le choix de l'anti-arythmique utilisé. À titre exemple, il serait contre-indiqué d'utiliser un bloqueur des canaux calciques de type non-dihydropyridine tel que le diltiazem chez un patient avec une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection ventriculaire réduite.
  • Évaluer s'il y a la présence d'un thrombus ventriculaire comme complication de la FA. À noter, l'ETT ne s'avère pas un examen optimal pour l'évaluation pour la recherche d'un thrombus auriculaire avant une cardioversion.
Radiographie pulmonaire
  • Particulièrement utile si le patient se présente avec de la dyspnée pour évaluer une décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque.
  • Permet d'évaluer la présence de maladies pulmonaires primaires (MPOC) et d'insuffisance cardiaque.
  • Permet d'obtenir une imagerie pulmonaire de base si le patient débute de l'amiodarone (RXP à faire annuellement)
  • Peut être utile pour dépister la présence de sténose mitrale (signe du «triple contour»)
  • Permet d'identifier des éléments pertinents à l'évaluation clinique (dilatation auriculaire, présence de valves métalliques, présence de calcifications de l'anneau mitral, présence d'une cardiomégalie)
Holter
  • Lorsque le patient a un diagnostic confirmé par ECG, il n'est pas nécessaire de procéder à ce test. Ce test est particulièrement intéressant lorsque le patient se présente à l'urgence et qu'il est en rythme sinusal, mais que l'on suspecte une FA paroxystique.
  • La durée du Holter devrait être ajustée en fonction de la fréquence des symptômes du patient. À titre d'exemple, la présence de symptômes relativement rares (q 1-4 semaine) devraient orienter vers un Holter prolongé alors que des symptômes fréquents devraient orienter vers un Holter d'une durée de 24 heures. De l'autre côté, des épisodes très rares (q 3-6 mois) devraient orienter vers un monitoring intelligent tel que décrit plus bas dans cette section.
  • Dans certaines circonstances, selon le jugement clinique du neurologue, un AVC de suspicion cardio-embolique chez un patient qui pourrait bénéficier d'une anticoagulation (en l'absence de contre-indications) devrait orienter vers un Holter prolongé (7-28 jours, par exemple).
  • Le Holter peut également servir à éliminer des diagnostics différentiels, car la FA n'exclue pas la présence d'autres arythmies.
  • Le Holter peut être utile pour déterminer le contrôle de la fréquence cardiaque au long cours (fardeau d'arythmies).
  • Il existe des appareils qui s'apparentent au test Holter tel que l'enregistreur CardioSTAT. Cette alternative est plus conviviale, plus facile à porter car moins encombrante et permet d'effectuer des enregistrements ECG prolongés allant jusqu'à 14 jours.
  • À noter, au cours des dernières années, on note une émergence importante d'outils de moniteurs d'événements tels que Spider Flash (enregistrement avec un algorithme de détection automatique), mais aussi des dispositifs ne nécessitant pas de prescription médicale pour suivre son rythme cardiaque tel que l'application Kardia (AliveCor) pour téléphones intelligents ou encore les montres connectées Apple Watch et Fitbit.
pacemaker et défibrillateurs
  • La présence d'un pacemaker ou d'un défibrillateur est un outil intéressant pour détecter la présence d'événements auriculaires pouvant suggérer de la fibrillation auriculaire
  • En effet, ces dispositifs peuvent détecter la présence de fibrillation auriculaire de courte durée (<24h) chez des patients asymptomatiques, chez qui de telles épisodes n'auraient autrement pas été décelés.
  • Le bénéfice d'anticoaguler les patients présentant de la FA sous-clinique (FA asymptomatique de courte durée détectée par un enregistrement continu de longue durée comme c'est le cas avec un stimulateur cardiaque) fait l'objet d'études (ex.: ARTESIA). En pratique clinique, on anticoagule si le profil risques-bénéfices est favorable si la FA persiste pendant plus de 24 heures.
Échocardiographie transoesophagienne (ETO)
  • Préciser la présence et la sévérité de certaines cardiopathies structurelles telles qu'une insuffisance mitrale.
  • Éliminer la présence d'un thrombus dans l'appendice auriculaire gauche avant une cardioversion (voir la section traitement).
Oxymétrie nocturne et polysomnographie
  • L'oxymétrie nocturne ou la polysomnographie peuvent être indiqués lorsque l'apnée du sommeil est suspectée.
Mesure ambulatoire de la pression artérielle
  • La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est indiquée chez les patients qui ne sont pas diagnostiqués pour de l'hypertension artérielle ou pour valider si l'hypertension artérielle est contrôlée chez certains patients. Ce test n'est pas réalisé de routine.

Approche clinique

Score de CHADS-65

Il est essentiel d'utiliser des outils d'évaluation du risque embolique et du risque de saignement afin d'individualiser la décision d'anticoagulation.

CHADS-65[11]
Affection Points
C Insuffisance cardiaque congestive[12][6] 1
H Hypertension artérielle[13][6] 1
A Âge ≥ 65 ans 1
D Diabète sucré[14][6] 1
S2 Antécédents d'AVC ou d'ICT[1][6] 2

Risque annuel ajusté d'AVC

  • 0: 1.9%
  • 1: 2.8%
  • 2: 4.0%
  • 3: 5.9%
  • 4: 8.5%
  • 5: 12.5%
  • 6: 18.2%


Score HAS-BLED

Score HAS-BLED[15]
Signification Définition Point
H HTA Hypertension non contrôlée, TAS > 160 mmHg 1 pt
A Abnormal renal or liver test
  • Fonction rénale anormale : Dialyse, transplantation, Créatininémie > 200 µmol/L
  • Fonction hépatique anormale : Cirrhosis or Bilirubin >2x Normal or AST/ALT/AP >3x Normal
1 pt chacun
S Stroke ATCD d'AVC 1 pt
B Bleeding ATCD de saignement majeur ou prédisposition aux saignements 1 pt
L Labile INR INR instable, temps dans la zone thérapeutique <  60 % 1 pt
E Elderly Âge > 65 ans 1 pt
D Drugs or alcohol
  • Consommation d'alcool (≥ 8 consommations/semaine)
  • Médication qui prédispose aux saignements (antiplaquettaires, AINS, etc.)
1 pt chacun

Un score ≥ 3 est considéré comme un risque élevé de saignement. Par contre, un score élevé n'est pas une contre-indication à l'usage d'anticoagulants. Le risque de saignement permet au patient et au clinicien d'avoir une discussion éclairée sur le sujet.

Selon le pointage, il est possible d'estimer le risque de saignement à 1 an[16] :

  • 0 point = 1,13 %
  • 1 points = 1,02 %
  • 2 points = 1,88 %
  • 3 points = 3,74 %
  • 4 points = 8,70 %
  • 5 points = 12,5 %

Diagnostic

FA typique à QRS fin

[Référence nécessaire]

À l'ECG, la FA se présente par un QRS étroit irrégulièrement irrégulier sans onde P distincte. La fréquence cardiaque se situe généralement entre 80 et 180/min au moment du diagnostic.

FA avec BBG

Parfois, une FA peut se présenter avec un QRS large, comme par exemple lorsqu'un patient connu avec un BBG préexistant est en FA.

Dans ce dernier cas, il est primordial de distinguer la FA avec aberance d'une tachycardie ventriculaire (TV). Les éléments suivants orientent généralement davantage vers une TV :

  • l'absence de morphologie de bloc de branche droit ou gauche sur l'ECG en rythme sinusal,
  • la présence d'un axe extrême (QRS positif en aVR et négatif en D1, aVL)
  • la présence de complexes très larges (QRS >160 ms),
  • la présence d'une dissociation auriculo-ventriculaire
  • la présence de complexes de capture ou de fusion

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend :[Référence nécessaire]

  • le flutter auriculaire (avec bloc variable) [note 1]
  • le flutter atypique (non-isthme cavo-tricuspidien dépendant)
  • la fibrillation auriculaire avec pré-excitation (ex.: Wolff-Parkinson-White)
  • la fibrillation auriculaire avec aberrance (ex.: présence d'un bloc de branche droit)
  • la tachycardie auriculaire multifocale
  • la tachycardie auriculaire focale avec bloc variable
  • les extrasystoles auriculaires fréquentes.

Traitement

Contenu TopMédecine
  • Un midi avec nos experts – La FA (MU) (SI)
  • Améliorer les soins de vos patients en FA (MU) (SPU)
  • Mise à jour – Guide pour la FA à l’urgence (MU)
  • Guide canadien pour la fibrillation auriculaire (MU) (SPU)

[Référence nécessaire]

La prise en charge de la FA en milieu aigu dépend d'abord de la stabilité hémodynamique.

Dans les cas où le patient est instable hémodynamiquement (ischémie myocardique, surcharge pulmonaire ou hypotension significative), il est recommandé d'effectuer une cardioversion immédiate avec anticoagulation par la suite, et ce, sans ETO préalable.

Pour la vaste majorité des patients stables hémodynamiquement, la stratégie initiale est un contrôle de la fréquence ou du rythme ainsi qu'une anticoagulation adéquate.

Distinguons donc les deux aspects importants du traitement et de la prise en charge de la FA :

  • Stratégie d'anticoagulation ;
  • Stratégie de contrôle de l'arythmie ;
    • le contrôle de la fréquence
    • le contrôle du rythme (cardioversion chimique)
    • l'approche non-pharmacologique
      • Ablation par radiofréquence ou cryothérapie
      • Pacing auriculaire préventif
      • Ablation du noeud AV avec installation de cardiostimulateur concomittant
      • Procédure chirurgical de MAZE
      • Occlusion chirurgicale ou interventionnelle de l'appendice auriculaire gauche

Anticoagulation

Selon la CCS[11], l'anticoagulation est recommandée chez les patients suivants :

  • CHADS-65 et plus;

À noter, l'anticoagulation est également indiquée dans certains contextes cliniques :

  • Post-ablation de FA en électrophysiologie pendant 2-3 mois (même si le CHADS-65 = 0). Après cette période de 2-3 mois, l'anticoagulation est poursuivi si le CHADS-65 ≥ 1.
  • Post cardioversion électrique ou chimique durant au moins 4 semaine et selon le score CHADS-65 par la suite.
  • Post-chirurgie non-cardiaque si FA persiste ≥ 48h (ou plusieurs épisodes de FA < 48h) ET CHADS ≥ 2 (après discussion avec le chirurgien sur le moment optimal de débuter l'anticoagulation). Un Holter est par la suite souvent réalisé en externe afin de juger de l'anticoagulation sur le long terme.
  • Post-chirurgie cardiaque si si FA persiste ≥ 24-48h (ou plusieurs épisodes de FA <24-48h) après discussion avec le chirurgien cardiaque. Un Holter est par la suite souvent réalisé en externe afin de juger de l'anticoagulation sur le long terme.
  • Post-chirurgie de MAZE : anticoagulation d'emblée pour les 2 mois après la chirurgie. Par la suite, l'anticoagulation doit être évalué en tenant compte du risque thromboembolique du patient (particulièrement si CHADS ≥ 2 ).
  • Pour les conditions suivantes: indépendamment des scores prédictifs emboliques (eg.CHADS-65 et autres)
    • En cardiomyopathie hypertrophique, et ce, indépendamment des scores prédictifs emboliques (eg. CHADS-65).
    • Avec les sténose mitrale modérée-sévères (dégénérative ou rhumatismales).
    • Avec une prothèse valvulaire cardiaque métallique.

Le choix de l'anticoagulation varie en fonction qu'il s'agit d'une FA valvulaire ou non valvulaire, quoi qu'on devrait éviter l'emploi de ces termes en pratique clinique :

  • Pour les patients atteints d'une sténose mitrale modérée à sévère (rhumatismale ou non-rhumatismale) ou une prothèse valvulaire métallique: Warfarine
  • Pour les patients avec FA non valvulaire, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont indiqués et privilégiés.
  • Chez les patients dialysés, l'anticoagulation demeure controversée et devrait faire l'objet de discussions avec le patient en présentant les risques et bénéfices. Du côté des AOD, il existe quelques données avec l'emploi de l'Apixaban. Des études sont actuellement en cours pour mieux guider l'approche anticoagulante chez cette clientèle de patients.

Durée

Voici les recommendations de la CCS en ce qui a trait à l'anticoagulation dans le contexte de fibrillation auriculaire[11].

  1. Chez les patients avec CHADS-65 ≥ 1, l'anticoagulation est recommandée à vie, sauf si les risques de saignements majeurs dépassent les bénéfices obtenus par l'anticoagulation
  2. Dans le cadre d'une cardioversion électrique dans l'une des situations cliniques suivantes la durée de l'anticoagulation devrait être de 3 semaines pré-cardioversion suivi d'au moins 4 semaines d'anticoagulation post-cardioversion.
    • FA valvulaire
    • FA non valvulaire qui dure depuis < 12h avec ICT ou AVC récent
    • FA non valvulaire qui dure depuis 12-48h et CHADS2 ≥ 2, FA non valvulaire qui dure depuis > 48h)

Par la suite, la décision d'anticoaguler dépend du risque embolique qu'on détermine avec le score CHADS-65 ainsi que le jugement clinique. Par exemple, un patient avec une FA valvulaire CHADS-65 = 0 se mériterait une anticoagulation à long terme.

Il est à noter qu'une alternative à l'anticoagulation 3 semaines avant la cardioversion serait de réaliser une ETO d'emblée en l'absence de contre-indication.

Anticoagulation chez les patients atteints de MCAS

La gestion de l'anticoagulation chez les patients avec MCAS et atteints de fibrillation auriculaire dépend du traitement envisagé[5].

  • Chez les patients avec MCAS stable, l'anticoagulation seule sans ASA est indiquée à long terme.
  • Chez les patients qui subissent un coronarographie élective pour angioplastie sans facteurs de risque élevés d'événements thrombotiques cardiovasculaires, une bi-thérapie avec du clopidogrel et un anticoagulant oral est indiqué pour une période de 1 à 12 mois, à la discrétion de l'hémodynamicien.
  • Chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu sans angioplastie traités de manière conservatrice, la bi-thérapie est suggérée pour une période de 1 à 12 mois, suivi de l'anticoagulant seul en monothérapie.
  • Chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu avec angioplastie OU les patients admis en coronarographie élective avec facteurs de risque élevés d'événements thrombotiques cardiovasculaires, l'ASA, le clopidogrel et l'anticoagulant sont recommandés en tri-thérapie pour une période variant entre 1 journée et 1 mois, suivi d'une bi-thérapie de clopidogrel/anticoagulant pour un maximum de 12 mois post-tuteur, suivi d'une monothérapie à base d'anticolagulant.
    • Selon la CCS, les facteurs considérés à haut risque d'événements thrombotiques cardiovasculaires sont les suivants[5] : diabète sucré, tabagisme actif, IRC (ClCr < 60 mL/min), antécédents de SCA dans le passé, antécédents de thrombose de tuteur, maladie multi-vaisseaux, plusieurs tuteurs installés, lésion complexe de bifurcation, > 60 mm de longueur de tuteur implanté, occlusion coronaire totale chronique («CTO» en anglais), échafaudage vasculaire biorésorbable.

Gastroprotection

Tel que constaté dans la section Anticoagulation chez les patients atteints de MCAS, les patients atteints de FA sont souvent exposés à la prise concomitante d'anticoagulants et d'antiplaquettaires. Ainsi, ces patients s'exposent à un risque accru de saignements gastro-intestinaux. Dans la pratique courante, il est commun d'ajouter une prophylaxie gastroprotectrice pour réduire ce risque de saignements (ex.: pantoprazole 40 mg po die). Quoi qu'il n'existe pas de lignes directrices claires à ce sujet, la décision d'ajouter une gastroprotection se base sur : la prise concomitante d'anticoagulants et d'antiplaquettaires, l'âge du patient (>65 ans), des antécédents d'ulcère compliqué ou la présence d'autres comorbidités.

Contrôle de la fréquence

Contenu TopMédecine
  • Diltiazem vs metoprolol pour la fibrillation auriculaire (MU) (SI)

Le premier réflexe à avoir pour le choix de la thérapie est de vérifier la médication du patient. Si le patient prend déjà l'un ou l'autre des médicaments, il est judicieux de continuer avec la même classe de médicament.

Si le patient ne prend aucun de ces médicaments, le choix de la thérapie dépend des comorbidités du patient[5] :

  • les bêta-bloqueurs (± digoxine) sont indiqués chez les patients avec insuffisance cardiaque
  • les bêta-bloqueurs et les BCC non DHP sont indiqués chez les patients MCAS
  • les bêta-bloqueurs, les BCC non DHP et la digoxine sont indiqués chez les patients sans insuffisance cardiaque ni MCAS.

La digoxine est un médicament d'appoint qui peut s'ajouter à une monothérapie composée d'un bêta-bloqueur ou d'un BCC. Il est rarement utilisé en monothérapie.

Les BCC non DHP sont contre-indiqués en insuffisance cardiaque décompensée à fraction d'éjection diminuée.

Si le patient n'a plus de symptôme, il n'est pas nécessaire de cardioverser, d'autant plus que bon nombre de patients traités par contrôle de la fréquence pourraient éventuellement se cardioverser spontanément. Si le patient est toujours symptomatique, il faut considérer la cardioversion chimique ou électrique (contrôle du rythme). Dans certains cas réfractaires, l'ablation du noeud AV suivi d'une pose de pacemaker permanent peut être considéré.

Médicaments pour le contrôle de la fréquence en FA[9]
Administration Classe Posologie Commentaires
IV Bêta-bloqueurs
  • Metoprolol 2,5 à 5,0 mg IV en bolus sur 2 min q 5 mins x 3 si besoin
  • Esmolol 500 mcg/kg IV en bolus sur 1 min q 4 mins x 3 si besoin, puis 50 à 200 mcg/kg/min IV
Effets indésirables: bradycardie, hypotension, fatigue, dépression


Contre-indiqué si pré-excitation ventriculaire ou bronchospasme

BCC non DNP
  • Diltiazem 0,25 mg/kg IV en bolus sur 2 min, 0.35 mg/kg IV en 2e bolus si besoin, puis 5-15 mg/h
  • Verapamil 0,075 à 0,15 mg/kg (5-10 mg) IV en bolus sur 2 min puis 0.005 mg/kg/min
    • Les bolus additionnelles peuvent être répétés après le premier jusqu'à atteinte d'une fréquence cardiaque acceptable avant de passer à la perfusion.
Effets indésirables: bradycardie, hypotension, constipation (vérapamil), oedème des membres inférieurs (diltiazém)


Contre-indiqué si pré-excitation ventriculaire ou dysfonction ventriculaire gauche

Digoxine
  • 0.5 mg IV en bolus puis 0,25 mg IV q6-8h pour 2 doses
Médicament à index thérapeutique étroit


Facteurs augmentant la sensibilité à la digoxine : hypokaliémie, hypomagnésémie, hypercalcémie, ischémie myocardique, hypothyroïdie, amyloïdose cardiaque


Signes et symptômes de l'intoxication à la digoxine :

  • Troubles digestifs (nausées, vomissements, anorexie, diarrhée, douleurs abdominales)
  • Troubles visuels (vision floue, photophobie, halos jaunes/verts, diplopie, scotomes)
  • Fatigue, léthargie, étourdissements, confusion)
Amiodarone
  • Lorsqu'administré IV, l'amiodarone agit surtout comme un ralentisseur du noeud AV et présente peu ou pas d'effets anti-arythmiques.
  • 150 mg IV en bolus, un 2e bolus peut être répété dans 10 minutes, puis 40 mg/h
Effets secondaires: hypotension, bradycardie, pneumonite d'hypersensibilité, prolongation de l'intervalle QT (à cesser lorsque QTc >500 ms ou hausse du QTc de 25%), hyperthyroïdie, hypothyroïdie, anomalies des tests de fonction hépatique
PO Bêta-bloqueurs
  • Métoprolol 25 à 200 mg BID
  • Atenolol 25 à 100 mg DIE
  • Carvedilol 6.25 à 25 mg BID
  • Bisoprolol 2.5 à 10 mg DIE
Idem à la forme intraveineuse
BCC non DNP
  • Cardizem 120-360 mg PO die (formulation 24h)
  • Verapamil 180-480 mg PO die (formulation 24h)
Idem à la forme intraveineuse
Digoxine
  • 0,125-0,25 mg PO die.
Idem à la forme intraveineuse

Contrôle du rythme

Si le patient est toujours symptomatique malgré un contrôle de la fréquence, il faut considérer la cardioversion chimique ou électrique. Cependant, il faut s'assurer que le patient ait été anticoagulé pour une durée adéquate pour limiter les risques d'AVC.[Référence nécessaire]

Les patients éligibles à une stratégie en contrôle du rythme sont les suivants :[Référence nécessaire]

  • les patients qui n'ont pas de thrombus dans l'appendice auriculaire à l'ETO ;
  • les patients instables hémodynamiquement qui doivent être cardioversés en STAT ;
  • les patients avec FA non valvulaire qui dure depuis < 12h sans ICT ou AVC récent ;
  • les patients avec FA non valvulaire qui dure depuis 12-48h et CHADS2 < 2 ;
  • tous les autres patients avec un CHADS2 = 0, âgés < 65 ans et anticoagulés depuis trois semaines avant la cardioversion

Cardioversion chimique[Référence nécessaire]

  • Procaïnamide 15-18 mg/kg IV sur 30-60 minutes (généralement 1g sur 1h)
    • Agent de choix si syndrome de pré-excitation associé (syndrome de Wolff-Parkinson White)
  • Amiodarone 150 mg IV en bolus puis 60 mg/h X 6 heures puis 30 mg/h X 18 heures
  • Le flecaïnide et la propafénone doivent être utilisés conjointement avec des bloqueurs du noeud AV (bêta-bloqueurs ou BCC non-DHP) vu leur propension à favoriser la conduction 1:1 au niveau du noeud AV. . Ils doivent être évités chez les patients avec MCAS (controversé, surtout si non associé à une dysfonction systolique du ventricule gauche) ou de cardiopathies structurelles (dysfonction systolique du ventricule gauche, maladie valvulaire, hypertrophie ventriculaire gauche > 14 mm).
    • Flecaïnide
      • 300 mg PO X 1 (>70 kg)
      • 200 mg PO X 1 (≤70 kg)
    • Propafénone
      • 600 mg PO X 1 (> 70 kg)
      • 450 mg PO X 1 (≤ 70 kg)

Il est à noter que la cardioversion chimique devrait, si possible, être tentée dans un contexte monitorisé avec un accès rapide à un défibrillateur et pacemaker externe étant donné le risque de bradycardies sévères et pauses de conversion en rythme sinusale avec l'utilisation de ces agents.

Sur une autre note, chez certains patients fiables atteints de FA bien sélectionnés (FA symptomatique soutenue ≥2h et survenant <1 fois par mois), il est possible d'opter vers l'approche «pill-in-the-pocket» où le patient l'un des anti-arythmiques de classe Ic mentionnés plus haut. Étant donné que ces agents favorisent la conduction 1:1 au niveau du noeud AV, il est primordial de prendre un agent bloquant le noeud AV (bêta-bloquant ou bloqueur des canaux calciques non-dihydropyridinique) 30 minutes avant.

Cardioversion électrique

La cardioversion électrique se déroule en salle de réanimation ou en salle de procédure, idéalement à deux médecins (un pour la sédation procédurale et l'autre pour la cardioversion). Un monitoring cardiaque et deux bonnes voies intraveineuses doivent être en place. Une équipe multidisciplinaire d'inhalothérapeutes, d'infirmière et de médecins doivent se trouver au chevet du patient. Les médicaments pour la sédation doivent être déterminés à l'avance et individualisés en fonction des caractéristiques propres du patient. Les médicaments et le matériel de réanimation doivent être à portée de main.[Référence nécessaire]

Il existe deux positionnements possibles pour les pads de cardioversion : antéropostérieur et antérolatéral. Dans les deux cas, il est important que si une flèche imaginaire est tracée entre les deux pads, celui-ci passe en plein centre du ventricule gauche.

La dose sélectionnée doit être de 150-200 joules en biphasique en mode synchrone[5].

Facteurs favorisant une contrôle de la fréquence cardiaque contre un contrôle du rythme

En pratique clinique, les experts s'entendent généralement pour dire que l'approche du contrôle de la fréquence cardiaque est équivalente à celle du contrôle du rythme. Des données récentes (étude EAST-AFNET 4) suggèrent que l'approche du contrôle du rythme confère probablement un bénéfice sur la survie.[17] Jusqu'à ce que ces données soient appliqués à l'ensemble de la population, on se fie sur les critères suivants incluant les préférences du patient pour décider de l'approche thérapeutique:

Facteurs favorisant un contrôle de la fréquence cardiaque Facteurs favorisant un contrôle du rythme
FA persistante

FA peu symptomatique

Âge avancé

Hypertension

Absence d'insuffisance cardiaque exacerbée par la FA

Échec multiples aux anti-arythmiques ou procédure d'ablation dans le passé

Risque élevé d'AVC avec la cardioversion

Présence de cardiopathies structurelles augmentant le risque de récidive

(ex.: présence de dilatation auriculaire)

FA paroxystique

FA nouvellement détectée

FA très symptomatique

Jeune participant

Absence d'hypertension

Insuffisance exacerbée exacerbée par la présence de fibrillation auriculaire

Pas d'essai d'anti-arythmiques ou de procédure d'ablation dans le passé

Risque faible d'AVC avec la cardioversion

Absence de cardiopathies structurelles

Suivi

  • [Référence nécessaire]
  • La fréquence cardiaque est un paramètre à suivre chez les patients en FA. Il faut viser une fréquence cardiaque au repos < 100 bpm (<110 bpm à l'effort).
  • Plusieurs éléments en lien avec l'anticoagulation doivent être suivis au long cours :
    • pour les patients sous warfarine, il faut suivre l'INR périodiquement ;
    • pour tous les patients anticoagulés, il faut suivre l'hémoglobine, la créatinine sérique et questionner les patients sur les symptômes de saignement.
  • Au suivi, les facteurs de risque mentionnés ci-haut doivent être pris en charge (HTA, diabète, DLP, MCAS, etc.).
  • Chez les patients sous amiodarone, il faut rechercher les symptômes de fibrose pulmonaire et de dysthyroïdie.
  • Il faut réévaluer périodiquement la pertinence de l'anticoagulation, autant chez les patients anticoagulés que non anticoagulés.

Complications

La complication la plus redoutée de la FA est l'accident vasculaire cérébral, qui peut entraîner une morbidité et une mortalité importante. Il a été démontré que 60 % des accidents vasculaires cérébraux secondaires à la FA peuvent être évités grâce à l'utilisation d'anticoagulants. Le risque d'AVC peut être réduit de manière significative par l'anticoagulation. Le risque d'AVC est 5 fois plus élevé chez un patient présentant une FA connue par rapport au grand public.[Référence nécessaire]

Évolution

En s'attardant aux nombres d'hospitalisations pour arythmies toutes causes confondues, 33% des raisons d'admissions sont attribuables à la fibrillation auriculaire. Ainsi, afin de réduire le fardeau de cette arythmie, le clinicien doit s'attarder sur les mesures préventives (ex.: perte de poids, réduction de la consommation d'alcool) tout en maximisant un contrôle adéquat du rythme ou de la fréquence cardiaque selon l'approche. Une FA non adressée de façon optimale peut avoir des conséquences délétères : thrombo-embolie (AVC), cardiomyopathie tachyarythmique et de décès.

Prévention

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
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La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Il est recommandé de dépister la FA par une simple vérification de la FC chez tout patient > 65 ans lors des visites médicales (Number needed to screen de 69) [Forte, Faible][18].

Notes

  1. Cependant, la fibrillation auriculaire a un rythme irrégulierement irrégulier distinctif avec des ondes P absentes, tandis que le flutter auriculaire a un rythme habituellement régulièrement irrégulier avec des ondes P absentes (présence d'une onde F).

Références

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  15. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées pmid20299623
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  18. Jason G. Andrade, Martin Aguilar, Clare Atzema et Alan Bell, « The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation », The Canadian Journal of Cardiology, vol. 36, no 12,‎ , p. 1847–1948 (ISSN 1916-7075, PMID 33191198, DOI 10.1016/j.cjca.2020.09.001, lire en ligne)
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