Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant (approche clinique)

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Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Toux (symptôme)
Examens paracliniques Hémocultures, Formule sanguine complète, Urée, Créatinine, Radiographie thoracique, Ponction lombaire, Vitesse de sédimentation, Culture d'urine, Protéine C-réactive, Électrolytes sériques, ... [+]
Drapeaux rouges
Retard staturo-pondéral, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Signe de Brudzinski du cou (signe clinique), Bombement de la fontanelle (signe clinique), Raideur nuchale, Signe de Kerning, Toxicité
Informations
Terme anglais Fever in neonates or children
Spécialités Pédiatrie, infectiologie

Page non révisée

La fièvre est définie comme une température rectale ≥ 38,0oC (100,4 ° F). La prise rectale est la norme pour détecter la fièvre chez les nourrissons de moins de trois mois, et la majorité des études établissant le risque d'infections graves chez les jeunes nourrissons fébriles se sont appuyées sur les températures rectales[1][2].

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Objectif du CMC
Fièvre et hyperthermie (107-1)

Étiologies

Les nouveau-nés (< 28 jours) ont un système immunitaire immature et, par conséquent, ils sont plus à risque d'infections bactériennes invasives graves, le plus souvent causées par des microorganismes acquis au cours de la période périnatale. Les agents pathogènes périnataux les plus fréquents chez les nouveau-nés sont les streptocoques du groupe B suivi par escherichia coli (et d'autres microorganismes entériques gram-négatifs). Les facteurs de risque sont la colonisation par le streptocoque maternel du groupe B, la chorioamnionite, la rupture prématurée ou prolongée des membranes et l'accouchement prématuré (moins de 37 semaines)[3]. Ces microorganismes peuvent provoquer une bactériémie, une pneumonie, une pyélonéphrite, une méningite, et/ou un sepsis[4]. Chez l'enfant plus grand, la fièvre résulte de plusieurs étiologies possibles. Parmi les infections bactériennes les plus fréquentes on retrouve les otites, les infections urinaires et les pneumonies. Il faut penser à rechercher la bactériémie, la méningite et les infections ostéoarticulaires qui sont rares mais qui sont considérées comme des conditions sérieuses.[3]

L'étiologie de la septicémie néonatale d'apparition tardive comprend des agents pathogènes tels que le streptocoque du groupe B, E. coli, les staphylocoques à coagulase négative, le staphylocoque doré, la pneumonie à Klebsiella, les entérocoques (plus fréquents chez les nourrissons prématurés), les pseudomonas et candida albicans. Les facteurs de risque de septicémie néonatale d'apparition tardive sont la prématurité, faible poids à la naissance, l'utilisation prolongée d'un cathéter à demeure, les procédures invasives , la pneumonie acquise sous ventilation et l'utilisation prolongée d'antibiotiques[2][5].

Il est important de souligner qu'on ne retrouve aucun foyer clair d’infection à l’histoire et à l’examen physique chez près de 20% des enfants fiévreux et que les infections virales représentent la majorité des fièvres sans foyer. [3]

Etiologies de la fièvre[6]
Infectieuse
Neurologique:
ORL:
Voies respiratoires:
Tractus urinaire:
Gastro-entérologique:
Dermatologique:
Cardiologique:
Musculosquelettique:
Autres
Inflammatoire :
Maligne:

Approche clinique

Questionnaire

Chez le nouveau-né, la bactériémie peut se présenter sous forme de : [7]

  • Hypothermie
  • Hyperthermie,
  • Irritabilité
  • Léthargie
  • Apnée
  • Tachypnée
  • Bradycardie
  • Tachycardie
  • Mauvaise alimentation
  • Somnolence excessive

L'anamnèse devrait comprendre: l'état fonctionnel de l'enfant, y compris le changement nutritionnel, la présence d'irritabilité ou de léthargie, le changement d'activité et les symptômes associés.

Une toux accompagnée de symptômes de détresse respiratoire suggère par exemple une pneumonie et une diminution de la marche, de la rampe ou du mouvement d'une extrémité peut indiquer une infection profonde des tissus mous ou des os[8].

Une histoire minutieuse est très importante. Elle doit inclure les facteurs de risque maternels et infantiles.

Les facteurs de risque maternels sont : [7][9]

  • L'absence ou le retard des soins prénataux
  • La colonisation maternelle par le Streptocoque du Groupe B
  • L'utilisation d'antibiotiques intra partum
  • Les antécédents médicaux maternels (diabète, hypertension, maladies thyroïdiennes et la toxicomanie maternelle).

Les facteurs de risque chez le nourrisson sont: [7][9]

  • La prématurité
  • faible poids à la naissance
  • L'évolution post-néonatale
  • Les antécédents détaillés de séjour à l'USIN
  • rupture prématurée ou prolongée des membranes
  • Hyperbilirubinémie idiopathique
  • Antécédents médicaux et chirurgicaux et exposition aux toxiques
  • Ethnie (anémie falciforme)
  • Prise médicamenteuse (immunosuppresseurs, chimiothérapie)
  • Utilisation récente d'antibiotiques ou surutilisation d'analgésiques
  • Vaccination
  • Fréquentation garderie
  • Voyages récents
  • Contacts infectieux (famille, garderie, école)
  • Contacts avec les animaux
  • Risque d’intoxication alimentaire
  • Revue de système complète incluant capacité d’hydratation et de d’alimentation.

Pour le nourrisson et l'enfant plus grand, les antécédents de vaccination déterminent en grande partie l'évaluation ultérieure (qu'il s'agisse de non vaccination ou de vaccination non complète). De plus, quel que soit le statut de vaccination, les enfants ayant une fièvre ≥ 7 jours et chez qui on ne retrouve pas de source, une évaluation différente devrait être entreprise.

Le clinicien doit également identifier toute condition médicale sous-jacente qui augmente le risque d'infection grave chez l'enfant, comme la drépanocytose, l'immunodéficience sous-jacente, l'immunodéficience médicamenteuse ou une anomalie anatomique (Reflux urétéral ou maladie pulmonaire chronique).

Examen clinique

La fièvre est un signe de maladie sous-jacente, surtout si le patient a une apparence inquiétante ou si cette fièvre persiste. Dans la plupart des cas l'enfant fébrile présente des symptômes orienteurs. D’où l'importance de l'évaluation de état général, il est donc primordial de déshabiller le patient et d'effectuer un examen physique complet et de porter une attention à tous les systèmes. La raideur nucale n’est pas fiable chez un enfant de moins de 12 mois. Rechercher plutôt un bombement de la fontanelle antérieure, une irritabilité ou l'altération de état de conscience comme signes en faveur d'une méningite[10].

Il est important d'examiner l'enfant à la recherche d'un foyer infectieux notamment:

Examen de l'enfant fébrile
Dermatologique Ophtalmologique ORL Cardiopulmonaire Abdominal Musculosquelettique Génito-urinaire
Éléments essentiels à rechercher à l'examen physique du nourrisson de moins de 3 mois[11]
Infection bactérienne Signes à rechercher Infection virale Signes à rechercher
Otite moyenne suppurée aiguë Gonflement et inflammation de la membrane tympanique Infection par le HSV
  • Vésicules cutanéo-muqueuses
  • Crises qui consistent généralement en des automatismes faciaux (par exemple, claquement ou pincement des lèvres), déviation oculaire ou absence de réponse plutôt qu'une activité motrice tonico-clonique
  • Signes neurologiques focaux
  • Détresse respiratoire, apnée ou pneumopathie progressive
  • Conjonctivite, larmoiement excessif ou symptômes oculaires douloureux
  • Septicémie (fièvre ou hypothermie, irritabilité, léthargie, détresse respiratoire, apnée, distension abdominale, hépatomégalie ou ascite)
Pneumonie
Omphalite
Arthrite bactérienne

Ostéomyélite

Articulation rouge, enflée, douloureuse et chaude avec baisse de l'amplitude des mouvements
Méningite Bronchiolite
Cellulite cutanée ou abcès Rougeur, induration, chaleur

Signes vitaux

Signes vitaux normaux en pédiatrie[7]
Âge RC RR TA

(voir les tables pour les détails)

Nouveau-né 120-140 30-60 ~75/55
1 - 12 mois 110-130 24-40 ~85/55
1 - 6 ans 80-110 20-30 ~95/55
7 à 12 ans 70-80 16-20 ~110/60
> 13 ans 60-70 12-16 ~120/65

Pour les enfants de 1 an et +, le 5ecentile de la TA peut être estimé avec la formule 70 + 2 x âge en années.[7]

Il est important de connaître les différentes méthodes de mesure de la température et leur particularités. Les sites les plus communs de mesure sont le rectum, la bouche et l'aisselle. Hors, il est possible de mesurer la température au niveau de la membrane tympanique ou du front (artère temporale). Chacun de ces sites a sa propre plage de valeurs normales. [12]

Sites de température et particularités[13]
Site de prise de température[note 1] Particularité
Thermométrie rectale Site de référence en pratique clinique

Contre-indiquée chez les patients neutropéniques

Thermométrie orale[14] Préférée chez les enfants qui sont assez âgés pour coopérer

Ajouter 0,6 ° C (1,0 ° F) au chiffre trouvé sur l'appareil

Affectée par l'ingestion récente de liquides chauds ou froids

Thermométrie axillaire Peut être utilisée chez les patients neutropéniques qui ne peuvent pas utiliser un thermomètre oral
Thermométrie infrarouge[15] Proches de la température centrale

Les thermomètres frontaux à contact infrarouge et sans contact mesurent la quantité de chaleur produite par les artères temporales. La précision de ces mesures peut être affectée par la transpiration ou des modifications vasculaires

Ne doivent pas être utilisées pour prendre des décisions clinique

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement ceux en lien avec la méningite ou d'une maladie chronique:

Investigation

Selon étiologie probable ou selon algorithme de la fièvre sans foyer

Test Penser à ...
FSC, différentiel, frottis Anémie : Paludisme, tuberculose, endocardite infectieuse, AJI

Cytopénie: Leucémie

Neutropénie: Tuberculose, infection par EBV, CMV et VIH

Leucocytose (> 10 000 leucocytes): Risque accru d'infection bactérienne sévère

Lymphocytose : Maladie des griffes du chat, EBV, toxoplasmose

Éosinophilie : Infection parasitaire ou fongique, trouble allergique, néoplasme, immunodéficience, fièvre médicamenteuse

Thrombocytose: AJI, maladie de Kawasaki, marqueur non spécifique de l'inflammation

Vitesse de sédimentation, protéine C-réactive Peuvent être utilisées pour suivre l'évolution de la maladie.

Quand normales, n'excluent pas les causes non inflammatoires

Hémocultures Peuvent fournir un diagnostic chez les enfants atteints de bactériémie, d'endocardite infectieuse, de fièvre typhoïde ou de brucellose.
Analyse urinaireculture d'urine Pyurie et bactériurie : infection des voies urinaires

Pyurie stérile: Maladie de Kawasaki, infection intra-abdominale adjacente, tuberculose génito-urinaire

Hématurie et / ou protéinurie: LED, endocardite infectieuse

Faible densité ou osmolalité : Diabète insipide

Radiographie thoracique Infiltrat: Pneumonie

Lymphadénopathie: Tuberculose, lymphome

Masse médiastinale: Leucémie, lymphome, tumeur neurogène, rhabdomyosarcome

Électrolytes sériques, Urée, créatinineaminotransférases hépatiques Hypernatrémie: diabète insipide ou une déshydratation.

Urée, créatinine élevées: insuffisance rénale (par exemple, dans le LED) ou une déshydratation.

Aminotransférases hépatiques élevées: indice d'une infection virale sans signes distinctifs (adénovirus, EBV, CMV).

Prise en charge

La prise en charge varie selon l'état général et l'âge du patient. La prise en charge d'un enfant fébrile se base sur :

  • Admission du patient si approprié
  • ATB empirique si l'âge est inférieur a ou si patient est d'apparence toxique ou si un suivi dans les prochains jours n'est pas possible
  • Réhydration si patient est désydraté
  • Rassurer les patients
  • Antipyrétiques (Acetaminophene et/ou ibuprofen) si patient est inconfortable

L'échelle de Yale permet d'évaluer si l'enfant est à risque d'infection grave et donc devrait être admis à l'hôpital.

Échelle observationnelle de Yale
Pointage 1 3 5
Qualité des pleurs Ton normal ou enjoué Pleurs plaintifs Pleurs faibles
Réaction aux parents Enjoué ou consolable Pleurs intermittents Pleurs continus ou peu réactif
État d’éveil Éveillé ou facilement éveillable Difficilement éveillable Ne s’éveille pas avec la stimulation
Coloration Rose Extrémités pâles ou cyanosées Pâle, cyanosé ou gris
Hydratation Peau, muqueuses et yeux normaux Bouche sèche, mais peau et yeux normaux Muqueuses sèches, yeux creux et pli cutané
Réaction à l’environnement Sourit ou alerte Peu souriant ou alerte Anxieux, non expressif
  • Un résultat ≤ 10 entraîne un faible risque de maladie sévère  (2.7%).
  • Un résultat ≥ 16 entraîne un risque élevé de maladie sévère (92%).
Critères de Rochester
Clinique
GB
Analyse urinaire
Selles
ATCD
Prise en charge selon l'âge et l'état clinique d'un patient fébrile
Âge 28 jours
Admission

Bilan septique général

ATB empirique

Âge 28-90 jours
Non toxique

Suivi possible

Critères de risque bas

Bilan septique partiel:

ATB

Considérer traitement ATB a domicile vs observation sans ATB selon l'état général et résultats des labo

Toxique

Suivi non possible

Critèses de haut risques

Admission

Bilan septique général

ATB empirique

Âge 3mois-3ans
Toxique Admission

Bilan septique général

ATB empirique

Non toxique T 39 FSC et Analyse urinaire

- GB 15

  • Hémoculture

Si aucun foyer infectieux n'est identifié, un ATB empirique doit être initié (Ex Amoxiciline ou Ceftriaxone 50mg/kg IM) Culture urinaire

  • Culture urinaire
  • Acétaminophene

- GB 15

  • Hémoculture
  • Acétaminophène
  • Observation
  • Suivi dans 24h
T 39 Analyse urinaire et observation

Complications

Les complications de la fièvre, outre que celles en lien avec l'étiologie, sont les suivantes:

Notes

  1. Conversion entre Fahrenheit et Celsius: Pour convertir une température mesurée en Fahrenheit en Celsius:

    (Température en ° F - 32) x (5/9) = Température en ° C

    Pour convertir une température mesurée en Celsius en Fahrenheit:

    [(9/5) x Température en ° C] + 32 = Température en °F

Références

  1. (en) Birju A Shah et James F Padbury, « Neonatal sepsis: An old problem with new insights », Virulence, vol. 5, no 1,‎ , p. 170–178 (ISSN 2150-5594 et 2150-5608, PMID 24185532, Central PMCID PMC3916371, DOI 10.4161/viru.26906, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 Usha Avva et Matthew Mueller, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489244, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 et 3,2 Usha Avva et Matthew Mueller, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489244, lire en ligne)
  4. « Fièvre chez le nourrisson et l'enfant », sur Manuel Merck, (consulté le 24 décembre 2020)
  5. Birju A. Shah et James F. Padbury, « Neonatal sepsis: an old problem with new insights », Virulence, vol. 5, no 1,‎ , p. 170–178 (ISSN 2150-5608, PMID 24185532, Central PMCID 3916371, DOI 10.4161/viru.26906, lire en ligne)
  6. « Fièvre d'origine inconnue chez les enfants: étiologie », sur uptodate, (consulté le 25 décembre 2020)
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 et 7,4 Usha Avva et Matthew Mueller, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489244, lire en ligne) Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  8. « Fièvre sans source chez les enfants de 3 à 36 mois: évaluation et prise en charge », sur uptodate, (consulté le 25 décembre 2020)
  9. 9,0 et 9,1 Abbot R. Laptook, Edward F. Bell, Seetha Shankaran et Nansi S. Boghossian, « Admission Temperature and Associated Mortality and Morbidity among Moderately and Extremely Preterm Infants », The Journal of Pediatrics, vol. 192,‎ , p. 53–59.e2 (ISSN 1097-6833, PMID 29246358, Central PMCID 5808888, DOI 10.1016/j.jpeds.2017.09.021, lire en ligne)
  10. (en) « Fever in infants and children: Pathophysiology and management », sur uptodate, (consulté le 26 décembre 2020)
  11. (en) « Febrile infant (younger than 90 days of age): Outpatient evaluation », sur uptodate, (consulté le 27 décembre 2020)
  12. Daniel J. Niven, Jonathan E. Gaudet, Kevin B. Laupland et Kelly J. Mrklas, « Accuracy of peripheral thermometers for estimating temperature: a systematic review and meta-analysis », Annals of Internal Medicine, vol. 163, no 10,‎ , p. 768–777 (ISSN 1539-3704, PMID 26571241, DOI 10.7326/M15-1150, lire en ligne)
  13. « Fièvre chez les nourrissons et les enfants: physiopathologie et prise en charge », sur uptodate, (consulté le 25 décembre 2020)
  14. B. D. Schmitt, « Fever in childhood », Pediatrics, vol. 74, no 5 Pt 2,‎ , p. 929–936 (ISSN 0031-4005, PMID 6333668, lire en ligne)
  15. Daniel J. Niven, Jonathan E. Gaudet, Kevin B. Laupland et Kelly J. Mrklas, « Accuracy of peripheral thermometers for estimating temperature: a systematic review and meta-analysis », Annals of Internal Medicine, vol. 163, no 10,‎ , p. 768–777 (ISSN 1539-3704, PMID 26571241, DOI 10.7326/M15-1150, lire en ligne)
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