Endocardite

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Endocardite
Classe de maladie

Endocardite à Haemophilus parainfluenzae sur un coeur atteint
Caractéristiques
Signes Tâches de Roth, Splénomégalie, Confusion, Adénopathies, Pétéchies, Hépatomégalie, Ataxie , Signes méningés, Crépitants, Souffle cardiaque, ... [+]
Symptômes
Frissons, Anorexie , Myalgies, Nausées, Céphalée , Diaphorèse nocturne, Fatigue , Arthralgie , Vomissement , Température corporelle élevée
Étiologies
Lupus érythémateux disséminé, Syndrome des anticorps antiphospholipides, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus viridans, Granulomatose avec polyangéite, Staphyloccocus aureus, Streptococcus bêta-hémolytique du groupe A, Pneumocoques, Bactéries à Gram négatif, Enterococcus sp., ... [+]
Informations
Terme anglais Endocarditis
Wikidata ID Q82504
Spécialités Cardiologie, Médecine interne, Médecine familiale, Médecine d'urgence

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L'endocardite est une inflammation de l'endocarde, la membrane tapissant les chambres cardiaques et les valves.

Il existe deux types d'endocardite:

  • Endocardite aiguë: Elle est une maladie fébrile qui endommage rapidement les structures cardiaques et se propage par dissémination hématologique. En absence de traitement, elle peut rapidement engendrer des complications en l'espace de quelques semaines.
  • Endocardite subaiguë: Elle a un processus de maladie plus lent et peut être présente pendant des semaines à des mois avec une progression progressive, sauf si elle est compliquée par un événement embolique majeur ou une structure rompue.

Maladies

L'endocardite infectieuse inclut:[1]

Il existe d'autres formes moins fréquentes d'endocardite. Mentionnons, entre autres :

  • Endocardite marantique
  • Lésions de Libman-Sacks (associé au lupus érythémateux disséminé par dépôts complexes immuns circulants)
  • Autres : formes associées aux atteintes auto-immunes

Épidémiologie

L'endocardite infectieuse est une complication fréquente de la cardiopathie congénitale ou de la cardiopathie rhumatismale. Il est important de mentionner, cependant, que l'endocardite infectieuse peut aussi se présenter chez les individus sans malformations cardiaques. Dans les pays développés, la cardiopathie congénitale est le facteur prédisposant le plus important. Chez près de 30% des patients présentant une endocardite infectieuse, un facteur prédisposant est connu et identifié. Si des antécédents d'intervention dentaire sont connus, l'intervalle de temps entre l'apparition des symptômes et l'intervention varie de 1 à 6 mois. Les risques d'endocardite suivant une chirurgie cardiaque de routine sont faibles sauf s'il y a installation de matériel prothétique ; cela peut alors devenir un facteur prédisposant. Dans les pays développés, l'incidence de l'endocardite varie de 2,6 à 7 cas pour 100 000 habitants par an. L'âge médian des patients atteints d'endocardite est de 58 ans. [2][1]1-6% des endocardites sont d'origine fongique.[3] Environ 2.5% des endocardites sont d'origine non-infectieuse. Cette catégorie regroupe des endocardites marastiques, ou paranéoplasiques, des endocardites associées au lupus érythémateux disséminé ou associées au syndrome des anticorps antiphospholipides.[4]

Étiologies

À l'ère de la cardiologie et de la radiologie interventionnelles, l'endocardite infectieuse par Staphylococcus aureus gagne en importance. Dans la population pédiatrique, la principale cause d'endocardite est aussi Staphylococcus aureus, suivie des streptocoques de type viridans (streptocoques alpha-hémolytiques). D'autres organismes peuvent être impliqués, mais moins fréquemment. Une intervention dentaire récente devrait orienter l'étiologie vers un Streptococcus du groupe viridans. Les bactéries Pseudomonas aeruginosa et Serratia marcescens sont fréquemment observés chez les utilisateurs de drogues injectables. Les endocardites fongiques sont davantage présentes chez les porteurs de valves prothétiques, les utilisateurs de drogues intraveineuses et les patients avec cardiostimulateur[3]. En présence d'un cathéter central veineux à demeure, un staphylocoque à coagulase négative est fréquemment trouvé comme agent causal. [2][5][6][7][8][9]

Les germes les plus fréquemment incriminés dans une endocardite aiguë:

  • Staphyloccocus aureus (Staphylocoque doré)
  • Streptococcus bêta-hémolytique du groupe A
  • Pneumocoques
  • Bactéries à Gram négatif

Les germes les plus fréquemment incriminés dans une endocardite sub-aiguë :

  • Streptococcus viridans (dont Streptococcus bovis)

Les germes plus rarement incriminés dans une endocardite sub-aiguë :

  • Streptococcus bêta-hémolytique du groupe A
  • Enterococcus sp.
  • Staphylococcus à coagulase négative (Staphylococcus saprophyticus,Staphylococcus epidermidis)
  • Bactéries à Gram négatif à croissance fastidieuse (historiquement le groupe HACEK)
  • Fungi

Physiopathologie

L'endocardite bactérienne peut être causée par une lésion endothéliale qui occasionne une infection directe par des organismes virulents ou par le développement d'un thrombus plaquettaire-fibrine non infecté qui devient un nid pour une bactériémie transitoire, sauf dans le cas de S. aureus, qui peut infecter l'endothélium intact. Ces organismes pénètrent dans la circulation sanguine de la peau, des surfaces muqueuses ou des sites précédemment infectés et adhèrent au thrombus non bactérien en raison de dommages valvulaires ou d'un flux sanguin turbulent. En l'absence de défenses de l'hôte, les bactéries sont autorisées à proliférer en formant de petites colonies et à se répandre dans la circulation sanguine. L'infection du côté gauche est beaucoup plus courante que l'infection du côté droit, sauf pour les utilisateurs de drogues intraveineuses. [10][2]Dans le cas de l'endocardite non-infectieuse, telle que dans l'endocardite associée au lupus érythémateux disséminé, des complexes immuns peuvent donner naissance à des végétations friables constituées de plaquettes et fibrine, qui s'accolent au niveau de la valvule (lésion de Libman-Sacks). Il en va de même pour le syndrome des anticorps antiphospholipides. [11]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Il existe plusieurs facteurs de risque. Voici les principaux :[1][12]

Questionnaire

Le tableau clinique d'une endocardite aiguë est souvent insidieux, et ce, même dans les formes aiguës:

Certains patients ne présenteront que des symptômes secondaires aux complications de l'endocardite. Voici quelques exemples :

  • Insuffisance cardiaque droite : congestion veineuse périphérique, foie congestif
  • Insuffisance cardiaque gauche : intolérance à l'effort, dyspnée, surcharge pulmonaire (toux, OTP, DPN)
  • Atteintes auto-immunes : arthrite, tâches de Roth, nodules de Osler
  • Atteintes emboliques : lésions de Janeway, anévrisme mycotique (symptômes neurologiques), embolies septiques

Dans une grande proportion des cas, les patients présentent ou ont présenté un foyer infectieux récent. Il est important de chercher une porte d'entrée aux germes pathologiques. Plusieurs germes sont associées à une origine particulière (i.e. flore buccale, flore cutanée, foyer intestinal).

Examen clinique

Examens paracliniques

Examens paracliniques
hémocultures Essentielles au diagnostic d'endocardite bactérienne.

Lorsque la suspicion clinique d'endocardite est élevée (ex, en présence de facteurs de risque), deux ensembles d'hémocultures aérobes et anaérobes à 2 sites différents doivent être prélevés.

Advenant la présence de voie centrale, il n'est pas rare de faire un prélèvement sur une veine périphérique et une au niveau de la voie centrale afin de voir quelle hémoculture pousse en premier. Si l'hémoculture de la voie centrale sort positive en premier, et ce, de 1-2h avant celle en périphérie, l'hypothèse d'une infection de cette voie doit être soulevée. En pratique, les hémocultures doivent être répétées en présence de récidive de fièvre ou si une bactériémie à S. aureus est identifiée. Dans le dernier cas, les hémocultures sont répétées jusqu'à leur négativation.

Plusieurs facteurs peuvent nuire aux hémocultures. La contamination représente un problème lorsque les résultats sont positifs pour les bactéries cutanées. Dans environ 90% des cas d'endocardite, l'agent causal est identifié à partir des deux premières hémocultures.[13][14][15]Il est aussi bien connu que l'antibiothérapie peut réduire le rendement de l'hémoculture de 50% à 60%. Par conséquent, le laboratoire de microbiologie doit être informé que le patient est sous antibiothérapie afin que d'autres méthodes puissent être utilisées pour identifier la cause étiologique. [5][16][17]

Dans le cas d'endocardite non-infectieuse, le diagnostic est posé lorsque les hémocultures sont négatives, et il y a présence de végétation valvulaire (sans myxome auriculaire) à l'échocardiographie.[18]

échocardiographie L'échocardiographie permet de confirmer le diagnostic d'endocardite, soit en démontrant une régurgitation valvulaire nouvelle, une masse intracardiaque faisant des mouvements oscillants sur une valve ou une désinsertion de prothèse valvulaire. Elle permet d'avoir d'évaluer le pronostic et le suivi du traitement. [19]Il existe certains facteurs identifiables à l'échocardiographie qui augmentent le risque d'événement embolique chez le patient:
  • Plusieurs végétations
  • Végétations de plus de 1 cm de diamètre
  • Végétation mobile pédonculée
  • Végétations non calcifiées
  • Végétation en prolapsus
échographie trans-oesophagienne L'ETO est recommandée chez les patients avec une échocardiographie positive pour l'endocardite, chez les porteurs de prothèse valvulaire ou dispositif électronique intracardiaque, et dans les EI compliquées (ex: abcès paravalvulaire).
PET-Scan cardiaque Parfois utilisé en 3ème ligne, afin de différencier une végétation d'un thrombus ou encore d'un changement dégénératif.
ECG Peut révéler un retard de conduction ou un bloc auriculo-ventriculaire (AV), indiquant une implication de la racine aortique. [1]

Approche clinique

L'approche clinique peut varier selon l'étiologie de l'endocardite[1].

Endocardite valvulaire native

  • Elle implique principalement la valve mitrale suivie de la valve aortique.
  • Elle est associée à une cardiopathies congénitales ou à une problématique causant une tension d'écoulement élevée.
  • Elle est associée à un prolapsus valvulaire dans environ 20% des cas.
  • Elle est associée à une maladie cardiaque dégénérative comme une valve aortique bicuspide, un syndrome de Marfan ou la syphilis.

Endocardite valvulaire prothétique

  • L'endocardite valvulaire prothétique précoce est causée par Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis, incluant le SARM.
  • Les streptocoques provoquent généralement une endocardite valvulaire prothétique tardive.

Endocardite infectieuse provoquées par des drogues injectables

  • Le patient présente un nouveau souffle et/ou une douleur thoracique de type pleurétique.
  • S. aureus est la cause la plus courante, mais les infections à SARM sont en augmentation.
  • Atteinte classiquement du coeur droit, plus précisément de la valve tricuspidienne)
  • Les bactéries à Gram négatif sont rarement impliquées.

Diagnostic

Les critères Duke permettent de diagnostiquer l'endocardite infectieuse advenant une incertitude clinique. Or, ceux-ci ne sont pas systématiquement utilisés en pratique. Les pierres d'assise du diagnostic demeurent la clinique, les hémocultures et l'imagerie cardiaque. Pour les formes non-infectieuses, elles se caractérisent par une imagerie cardiaque positive en présence d'hémocultures négatives. Le diagnostic différentiel inclut les atteintes valvulaires dégénératives et les thrombus.

Critères de Duke modifiés[20] [21] [22] [23]
Critère Type Présent
Hémocultures positives pour les organismes typiques de l’endocardite infectieuse (S. viridans ou S. bovis, organismes HACEK[note 1], S. aureus sans autres sites primaires, entérocoques), issues de deux hémocultures séparées ou deux cultures positives provenant d’échantillons prélevés à > 12 heures d’intervalle, ou trois, ou une majorité de quatre hémocultures séparées (les premier et dernier échantillons étant prélevés à une heure d’intervalle) Majeur
Échocardiogramme avec masse intracardiaque oscillante sur la valve ou les structures de support, au niveau des flux de régurgitation, ou sur un matériel implanté en l’absence d’autres explications d’ordre anatomique, ou abcès, ou nouvelle déhiscence partielle de la valve prothétique ou nouvelle régurgitation valvulaire Majeur
Hémoculture positive unique pour Coxiella burnetii ou titre d’anticorps antiphase 1 IgG >1:800 Majeur
Prédisposition à une maladie cardiaque ou consommation de drogue par injection Mineur
Température > 38 °C Mineur
Phénomènes vasculaires : embolie artérielle, infarctus pulmonaire, anévrismes mycotiques, hémorragie intracrânienne, hémorragie de la conjonctive, placard érythémateux de Janeway Mineur
Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, nœuds d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde Mineur
Preuve microbiologique : l’hémoculture est positive mais ne répond à aucun critère majeur mentionné ci-dessus ou preuve sérologique d’une infection active avec un organisme présentant les signes d’une endocardite (à l’exception du staphylocoque négatif quant à la coagulase et autres contaminants communs) Mineur
Résultat Négatif

  • Diagnostic : 2 Critères majeurs et 0 Critères mineurs
  • Diagnostic : 1 Critères majeurs et 3 Critères mineurs
  • Diagnostic : 0 Critères majeurs et 5 Critères mineurs

Traitement

Traitement médical

Endocardite infectieuse

En cas de situation urgente où l'attente des hémocultures est impossible à cause d'une instabilité hémodynamique, une antibiothérapie empirique doit être débutée. Lorsqu'un diagnostic définitif d'endocardite infectieuse est posé, l'antibiothérapie doit commencer le plus tôt possible après l'obtention des hémocultures. [24][25][1]

Traitement empirique[26]
Types d'endocardites Traitement
Endocardite communautaire sur valve native ou prothétique (>12 mois) Gentamicine + Amoxicilline + Cloxacilline

Si allergie à la pénicilline: Vancomycine + Gentamicine

Endocardite nosocomiale ou sur valve prothétique (<12 mois) Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine (uniquement pour valves prothétiques)

La durée d'antibiothérapie est généralement de 2 à 6 semaines, dépendamment de l'organisme en cause. Depuis l'étude POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis) publié en 2019, la voie d'administration per os est désormais acceptée après une période initiale de dix jours d'antibiothérapie par voie intraveineuse et en absence de complications et de signes de sévérité chez les patients. [1]

Traitement selon le micro-organisme[27]
Organismes Traitement
Streptocoques oraux sensibles à la pénicilline Amoxicilline (ou ceftriaxone) seuls ou + gentamicine

Vancomycine si allergie à la pénicilline

Entérocoques ou streptocoques oraux résistants à la pénicilline Amoxicilline + gentamicine

Ampicilline + ceftriaxone en cas d'insuffisance rénale ou chez la personne âgée

Valve native SASM

(Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline)

Cloxacilline

Céfazoline

HACEK

(Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella)

Ceftriaxone

Ciprofloxacine

Une intervention chirurgicale pour l'endocardite infectieuse est recommandée en cas d'atteinte sévère de la valve aortique, de la valve mitrale ou de la valve prothétique avec une insuffisance cardiaque intraitable.

Endocardite fongique

Pour les endocardites fongiques, une intervention chirurgicale est souvent recommandée en combinaison avec un traitement médical. Le traitement médical seul a été associé à une hausse d'emboli, de morbidité et de mortalité. Le traitement médical en cas d'endocardite à Candida est généralement le fluconazole ou le voriconazole[28]. Chez les patients sévèrement immunodéprimés qui ont subi une chirurgie cardiaque, la recommandation est l'amphotéricine B et la 5-fluorocytosine. Le rôle de l'anticoagulation est controversé, car les études montrent de moins bons résultats chez ces patients. [1]

Formes non-infectieuses

La prise en charge des formes non-infectieuses consistent principalement au traitement de la cause sous-jacente et/ou intervention chirurgicale. Un anticoagulant, soit l'héparine (IV ou à faible poids moléculaire), est habituellement efficace pour traiter l'endocardite non-infectieuse.[29]

Traitement chirurgical

Un traitement chirurgical peut être envisagé dans les situations suivantes [1] :

  • Endocardite fongique sauf pour H. capsulatum.
  • Septicémie persistante malgré une antibiothérapie.
  • Embolies récurrentes.
  • Atteintes structurelles cardiaques.
  • Atteintes du tissu de conduction cardiaque.

Suivi

Un suivi en externe est nécessaire afin de s'assurer de la compliance à l'antibiothérapie et d'ajuster la médication selon les effets secondaires. Dans certains cas particuliers, une échographie cardiaque sera nécessaire pour suivre des atteintes structurelles. D'autres imageries médicales peuvent également être nécessaires selon l'évolution clinique.

Complications

Plusieurs complications sont possibles [1] :

Évolution

Les complications les plus courantes sont l'insuffisance cardiaque secondaire à la végétation dans la valve aortique ou mitrale, l'abcès myocardique, la myocardite toxique et les arythmies potentiellement mortelles. Les embolies systémiques sont des complications graves, affectant particulièrement le système nerveux central. Les autres complications comprennent un anévrisme mycotique, une défectuosité du septum ventriculaire et un bloc auriculo-ventriculaire. Globalement, le taux de mortalité varie de 7 à 15% . Près de 30 % des patients qui développent une endocardite infectieuse décèdent dans les 12 mois qui suivent. [1]

Les endocardites fongiques sont associées à un plus haut taux de morbidité et mortalité intra-hospitalière. Elles augmentent le risque potentiel d'insuffisance cardiaque et de durée prolongée d'antibiotiques.[30]

Prévention

Grâce à la recommandation d'un traitement prophylactique, il y a eu une réduction significative de l'incidence de l'endocardite infectieuse chez les patients qui ont recours à des procédures. L'AHA a modifié les indications de prophylaxie et elles ont été réduites uniquement aux procédures dentaires (et non les procédures génito-urinaires et gastro-intestinales). [13][31][1]

Selon l'AHA, il y a plusieurs indications de prophylaxie avant une procédure pour prévenir les endocardites, dont [1]:

  • Porteur de valve cardiaque prothétique ou matériel prothétique utilisé pour la réparation de la valve cardiaque.
  • Patient avec antécédent d'endocardite infectieuse dans le passé.
  • Greffé cardiaque avec valvulopathie
  • Malformations cardiaques congénitales
    • Cardiopathie cyanogène non réparé (incluant les enfants avec shunts et canaux).
    • Cardiopathie complètement réparé avec du matériel prosthétique : 6 premiers mois post-procédure.
    • Malformation réparée avec des défauts résiduels, telles que des fuites au niveau ou au pourtour du matériel ou d'un appareil prosthétiques.

L'antibioprophylaxie recommandée est :

  • Amoxicilline 2g per os 1h avant la procédure OU ampicilline 2g IM/IV 30 minutes avant la procédure
  • 2ème ligne (i.e. allergie à la pénicilline) : Céphalexine 2g per os ou clindamycine 600 mg per os 1h avant la procédure OU céfazolin 1g IV/IM 30 minutes avant la procédure.

Notes

  1. Les organismes du groupe HACEK sont: Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella et Kingella kingae. Ils sont normalement présents dans le microbiome humain, spécialement au niveau de la flore oro-pharyngée.

Références

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