Dysphagie (approche clinique)
La dysphagie est définie comme une sensation de blocage à la déglutition d'aliments liquides ou solides. Elle peut être une sensation objective ou subjective.
Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur à la déglutition.
La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Drapeaux rouges | Odynophagie, Dysphagie progressive, Perte de poids non intentionnelle |
Informations | |
Spécialité | gastroentérologie |
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Dysphagie (26)
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Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Étiologies
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Balises sémantiques: | Étiologie |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne.
origine | |||
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Localisation | Motrice/neuromusculaire | Mécanique/structurale | autre |
Oropharyngée |
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Oesophagienne |
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Approche clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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Exemple: | |
La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.
La dysphagie oesophagienne consiste en un blocage du bolus alimentaire lors du passage dans l'oesophage. Ainsi, le patient peut rapporter une sensation de blocage débutant quelques secondes après avoir avalé et peut pointer à une localisation allant de la fourchette sternale à toute région rétrosternale.
Questionnaire
Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires).
Distinguer le type d'aliments produisant les symptômes est important pour orienter le diagnostic. En effet, une dysphagie aux solides et aux liquides dès le début des symptômes oriente vers un trouble de motilité de l'oesophage.
Une dysphagie uniquement aux solides oriente vers un trouble structurel ou mécanique comme une striture oesophagienne.
Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.
La perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée. En effet la perception du site supérieur peut référer à une lésion haute ou une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable [1].
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Examen clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Drapeaux rouges
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Investigation
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L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée [1].
Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de réveler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker). L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.
Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.
En dernier recours, l'usage de la manométrie peut être effectuer pour rechercher des troubles moteurs oesophagiens (ex. achalasie, sclérodermie...).
Test | Quand effectuer ce test? | Commentaire |
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Gorgée Barytée | Test initial si:
- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie) - Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique) |
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Endoscopie haute | Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.
Permet de traiter directement si nécessaire (ex. dilatation d'une striture oesophagienne. |
Permet un diagnostic optique et de poser des gestes thérapeutiques |
Manométrie | À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité. | Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique. |
Prise en charge
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La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite parfois une équipe multidisciplinaire qui peut inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.
Une fois le diagnostic établi, on peut traiter la cause [2] :
Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs à long terme de la pompe à protons (IPP) est requise.
Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.
Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.
Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique.
Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques.
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | |
Les complications de la dysphagie peuvent inclure l'aspiration, la pneumonie, la déshydratation et la perte de poids.
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Exemple: | |
Pédiatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Exemple: | |
Notes
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Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
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Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
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Exemple: | |
- ↑ 1,0 et 1,1 L'appareil digestif, Les Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 978-2-7606-3624-8, lire en ligne)
- ↑ A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer, Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed., Janssen-ortho, p.6-8