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}}La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}} | }}La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}} | ||
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== Étiologies == | == Étiologies == | ||
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Bénéfices secondaires | Bénéfices secondaires | ||
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== Physiopathologie == | |||
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies. | |||
==== Douleur viscérale ==== | |||
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire) | |||
== | ==== Douleur pariétale ==== | ||
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs somatique périphériques, et la localisation est généralment assex précise. Ces douleur sont pire avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinent: | |||
* Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire. | |||
* Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé. | |||
* Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe. | |||
== Histoire == | == Histoire == | ||
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord de déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aigue, ce qui permet d'éliminer une bonne partie des diagnostics d'un coup. | |||
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!Douleur pelvienne aigue | |||
!Douleur pelvienne chronique | |||
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|Dysménorrhée primaire | |||
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| | |Syndrome myofascial | ||
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| | |[[Hernie inguinale]] incarcérée | ||
| | |[[Syndrome du colon irritable]] | ||
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| | |[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] | ||
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| | |[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] (complications) | ||
| | |[[Cystite interstitielle]] | ||
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| | |[[Colique néphrétique]] | ||
| | |[[Somatisation]] | ||
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En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic. | |||
* Antécédents gynécologiques | |||
** Régularité, durée et abondance des menstruations. | |||
** Âge de la ménarche ou de la ménopause | |||
** Usage de contraception? si oui laquelle? possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte? | |||
** Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels | |||
** Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand? | |||
* Antécédents obstétricaux | |||
** Gravida, parita, aborta. | |||
** complications durant les grossesses? | |||
** Accouchements vs césariennes, comment ça c'est passé? | |||
Les habitudes de vies et la médication seront faite de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultations. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST. | |||
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles | |||
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section '''<u>étiologies.</u>''' | |||
== Examen clinique == | == Examen clinique == |
Version du 16 avril 2020 à 13:50
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.
Douleur Pelvienne (73)
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Étiologies
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes.
Il faut d'abord reconnaitre rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:
- Grossesse ectopique rupturée
- Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien
- Appendicite
- Hernie incarcérée
Pathologie | Facteurs de risque | Manifestations cliniques classiques |
---|---|---|
Système gynécologique | ||
Dysménorrhée Primaire | Apparition près de la ménarche.
Premières menstruations < 12 ans Ménorragies Tabagisme IMC <20 ou > 25 Hx familiale + Nullipare ou 1ère grossesse tardive |
Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations.
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h. Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses. Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées. |
Mittelschmerz | Douleur reliée à l'ovulation.
Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures. | |
Endométriose | 15-30% des femmes en age de procréer.
Âge: 25-30 ans. Histoire familiale (7-10X + de chances) Nulliparité Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne) |
Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations.
Triade classique: Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie. 30-40% des patientes seront infertiles. Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation. Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique. |
Avortement inévitable/spontané | Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1)
Parfois visualisation du produit de conception évacué. Pour détails consulter la page Avortement spontané, fausse couche | |
Grossesse ectopique (GE) | 1/100-200 grossesse
Ampullaire = 70% des GE. ATCD de PID/Salpingite, de GE Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique) Infertilité et son traitement (FIV) ATCD chirurgicaux gynécologiques Tabagisme Anomalie anatomique utérine |
Présentation habituelle:
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc) Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun) Possible masse/douleur annexielle Si Rupture tubaire: Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine) Signe de Cullen (voir plus loin) Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique. |
PID (pelvic inflammatory disease) | Âge < 30 ans
Facteur de risques d'ITSS Utilisation de douches vaginales Insertion stérilet dans les derniers 10 jours Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie) |
≥1 Critères minimaux
Douleur abdominale basse Douleur à la mobilisation du col Douleur à la palpation annexielle ≥1 critères supplémentaires Fièvre ≥ 38,3°C Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope) Culture positive pour C. Trachomatis ou N. Gonorrhea CRP ou VS↑ |
Rupture ou torsion d'un kyste ovarien | Kyste ovarien de > 5cm
Femme en âge de procréer Traitement d'induction en fertilité |
Douleur FIG/FID unilatérale, intense.
NoVo Peut évoluer vers péritonite/choc. Rupture: Précédé par activité physique/relation sexuelle Torsion: Fièvre légère si nécrose |
Adénomyose | 15 % des femmes de > 35 ans.
Âge de présentation: 40-50 ans. |
Asymptomatique (souvent)
Ménorragie Dysménorrhée et inconfort pelvien Dyspareunie, dyschésie Utérus volumineux mais symétrique à l'examen. Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban) |
Léiomyomes | 40-50% des femmes de >35 ans
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines |
Asymptomatique (souvent)
Ménorragies et dysménorrhée. Sensation de pression pelvienne, lourdeur. Parfois: pollakiurie, urgence urinaire Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome. |
Bartholinite | blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne. | Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.
Masse oedématiée, érythémateuse. |
Syndrome myofascial | 7% des douleurs pelviennes chroniques
30-50 ans ATCD trauma, chirurgie |
Trigger point déclenché par pression/froid/position)
Contraction musculaire de la zone touchée Dyspareunie |
Système digestif | ||
Appendicite | Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page appendicite pour plus de détails. | |
Syndrome du colon irritable | 50% avant 35 ans
+ fréquent chez Caucasiens, H=F |
Diagnostic d’exclusion
Souvent douleur abdominale vague, diffuse. Douleur soulagée par la défécation Urgence fécale Ballonnement Sensation de vidange incomplète Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus Symptômes diurnes seulement |
Hernie inguinale incarcérée | Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page hernie inguinale pour détails. | |
Diverticulite | Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section douleur abdominale aigue ou diverticulite pour détails. | |
MII (maladies inflammatoires intestinales) | Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page Maladies inflammatoires intestinales ou Hémorragie digestive basse | |
Système urologique | ||
Colique néphrétique | Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page Douleur abdominale aiguë pour détails. | |
Cystite interstitielle | Femme de race blanche
Tabagisme Âge = 40aine Associée à SCI, Fibromyalgie |
Diagnostic d’exclusion
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale. Exacerbée en prémenstruel Urgence urinaire, dysurie |
Autres | ||
Antécédents de sévices sexuels | Voir Violence entre adultes ou partenaires intimes | |
Somatisation | Diagnostic d'exclusion
Contexte psychosocial Bénéfices secondaires |
Physiopathologie
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.
Douleur viscérale
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)
Douleur pariétale
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs somatique périphériques, et la localisation est généralment assex précise. Ces douleur sont pire avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinent:
- Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.
- Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.
- Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe.
Histoire
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord de déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aigue, ce qui permet d'éliminer une bonne partie des diagnostics d'un coup.
Douleur pelvienne aigue | Douleur pelvienne chronique |
---|---|
Avortement inévitable/spontané | Dysménorrhée primaire |
Grossesse ectopique | Mittelschmerz |
PID (pelvic inflammatory disease) | Endométriose |
Rupture ou torsion d'un kyste ovarien | PID (pelvic inflammatory disease) |
Léiomyomes (si torsion ou dégénération) | Adénomyose |
Bartholinite | Léiomyomes |
Appendicite | Syndrome myofascial |
Hernie inguinale incarcérée | Syndrome du colon irritable |
Diverticulite | maladies inflammatoires intestinales |
maladies inflammatoires intestinales (complications) | Cystite interstitielle |
Colique néphrétique | Somatisation |
En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic.
- Antécédents gynécologiques
- Régularité, durée et abondance des menstruations.
- Âge de la ménarche ou de la ménopause
- Usage de contraception? si oui laquelle? possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?
- Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels
- Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand?
- Antécédents obstétricaux
- Gravida, parita, aborta.
- complications durant les grossesses?
- Accouchements vs césariennes, comment ça c'est passé?
Les habitudes de vies et la médication seront faite de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultations. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST.
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section étiologies.
Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
---|---|---|---|
Examen Neurologique | |||
Signe de Kernig | Flexion des genoux |
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- |
... | ... | ... |
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
---|---|---|
drapeau rouge 1 |
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|
drapeau rouge 2 |
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... | ... |
Investigation
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... | Diminue les chances de ... |
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Investigation 1 | ... | ... | ... | ... |
Investigation 2 | ... | ... | ... | ... |
... | ... | ... | ... | ... |
Prise en charge
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Particularités
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: |
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Exemple: | |
Notes
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
- ↑ (en) Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, GY11-GY33
- ↑ Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 300 p., p. 160-164
- ↑ Marleen Daris, Système reproducteur: Notes de cours gynécologie, Université Laval, Qébec, , 296 p., p. 158-178
- ↑ Valérie Morin, Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec, , 307 p., p. 54-64