Douleur pelvienne (approche clinique)
Approche clinique | |
Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique tubaire gauche | |
Caractéristiques | |
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Informations | |
Terme anglais | Pelvic pain |
SNOMED CT ID | 30473006 |
Spécialités | Obstétrique, gynécologie, Chirurgie générale, Urologie, Gastro-entérologie |
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Douleur Pelvienne (73)
La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquente et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.
Une patiente se présentant avec une douleur pelvienne devrait toujours être questionnée afin de déterminer les caractéristiques et la temporalité de ses douleurs, qui peuvent grandement influencer les hypothèses diagnostiques qui seront retenues. Un examen physique abdominal et gynécologique (incluant un examen au spéculum et un examen bimanuel) est également primordial. L'investigation sera faite par tests sanguins et imagerie, et la prise en charge varie grandement dépendant de l'étiologie suspectée pour la douleur de la patiente. En effet, certaines douleurs représentent des urgences chirurgicales (torsion ou rupture d'un kyste ovarien, grossesse ectopique rompue, etc) alors que d'autre douleurs peuvent être d'origine fonctionnelle (dysménorrhée primaire, syndrome du côlon irritable) et seulement nécessiter un traitement symptomatique.
Étiologies
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleurs pelviennes.
Il faut garder en tête et rechercher d'abord rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:
- Grossesse ectopique rupturée
- Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien
- Appendicite
- Hernie incarcérée
Pathologie | Facteurs de risque | Manifestations cliniques classiques |
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Système gynécologique | ||
Dysménorrhée Primaire | Apparition près de la ménarche (6-12 mois)
Mémarche < 12 ans Ménorragie Tabagisme IMC < 20 ou > 25 Histoire familiale Nulliparité ou 1ère grossesse tardive |
Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h Peut irradier au bas du dos, à la vulve et aux cuisses. Parfois: No/Vo, diarrhée, insomnie, étourdissement, céphalée |
Mittelschmerz | Douleur reliée à l'ovulation
Douleur légère, unilatérale entre les menstruations et dure quelques heures | |
Endométriose | 15-30% des femmes en âge de procréer
Âge: 25-30 ans Histoire familiale (7-10X + de chance) Nulliparité Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne) |
Douleur pelvienne chronique, exacerbée 24-48h pre-menstruation ad fin des menstruations
Triade classique: Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie 30-40% des patientes seront infertiles Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique, palpation d'une masse abdominale ou d'un nodule dans le cul de sac de Douglas |
Avortement inévitable/spontané | Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en début de grossesse (T1)
Parfois visualisation du produit de conception évacué Pour plus de détails, consulter la page Avortement spontané, fausse couche | |
Grossesse ectopique (GE) | 1/100-200 grossesses
Ampullaire = 70% des GE ATCD de PID/Salpingite, de GE Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique. Risque relatif augmenté) Infertilité et son traitement (FIV) ATCD chirurgicaux gynécologiques Tabagisme Anomalie anatomique utérine |
Présentation habituelle:
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc) Douleur FID/FIG, saignements vaginaux ("spotting brun") Possible masse/douleur annexielle Si rupture tubaire: Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine) Signe de Cullen (voir plus loin) Pâleur, lipothymie, syncope et choc hémorragique |
PID (pelvic inflammatory disease) | Âge < 30 ans
Facteur de risques d'ITSS Utilisation de douches vaginales Insertion stérilet dans les derniers 10 jours Intervention récente (curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie) |
≥1 Critères minimaux
Douleur abdominale basse Douleur à la mobilisation du col Douleur à la palpation annexielle ≥1 critères supplémentaires Fièvre ≥ 38,3°C Sécrétions mucopurulentes ou friabilité du col Globules Blancs dans sécretions vaginales : État frais (microscope) Culture positive pour C. Trachomatis ou N. Gonorrhea CRP ou VS↑ |
Rupture ou torsion d'un kyste ovarien | Kyste ovarien de > 5cm
Femme en âge de procréer Traitement d'induction en fertilité ATDC chirurgie pelvienne |
Douleur FIG/FID unilatérale (ou bilatérale en cas d'hémopéritoine), intense
NoVo Peut évoluer vers péritonite/choc (iléus, ressaut) Rupture: Précédé par activité physique/relation sexuelle Torsion: Ovaire droit > gauche Douleur aigu unilatérale (parfois intermittente) Fièvre légère si nécrose |
Adénomyose | 15 % des femmes de > 35 ans.
Âge de présentation: 40-50 ans. |
Asymptomatique (souvent)
Ménorragie Dysménorrhée et inconfort pelvien Dyspareunie, dyschésie Utérus volumineux mais symétrique à l'examen Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban) |
Léiomyomes
(+/- dégénérescence) |
40-50% des femmes de >35 ans
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines |
Asymptomatique (souvent)
Ménorragies et dysménorrhée Infertilité Sensation de pression pelvienne, lourdeur Parfois: pollakiurie, urgence urinaire Rarement: torsion si pédiculé, dégénération du fibrome |
Bartholinite | Blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne | Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.
Masse oedématiée, érythémateuse |
Syndrome myofascial | 7% des douleurs pelviennes chroniques
30-50 ans ATCD trauma, chirurgie |
Trigger point déclenché par pression/froid/position
Contraction musculaire de la zone touchée Dyspareunie |
Système digestif | ||
Appendicite | Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page appendicite pour plus de détails. | |
Syndrome du colon irritable | 50% avant 35 ans
+ fréquent chez Caucasiens, H=F |
Diagnostic d’exclusion
Souvent douleur abdominale vague, diffuse. Douleur soulagée par la défécation Urgence fécale Ballonnement Sensation de vidange incomplète Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus Symptômes diurnes seulement |
Hernie inguinale incarcérée | Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. Voir la page hernie inguinale pour plus de détails. | |
Diverticulite | Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section douleur abdominale aigue ou diverticulite pour plus de détails. | |
MII (maladies inflammatoires intestinales) | Douleur abdominale chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général et/ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page Maladies inflammatoires intestinales ou Hémorragie digestive basse | |
Système urologique | ||
Colique néphrétique | Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page Douleur abdominale aiguë pour plus de détails. | |
Cystite interstitielle | Femme de race blanche
Tabagisme Âge = 40aine Associée à SCI, Fibromyalgie |
Diagnostic d’exclusion
Douleur sus-pubienne soulagée par la vidange vésicale Exacerbée en prémenstruel Urgence mictionnelle, dysurie |
Autres | ||
Antécédents de sévices sexuels | Voir Violence entre adultes ou partenaires intimes | |
Somatisation | Diagnostic d'exclusion
Contexte psychosocial Bénéfices secondaires |
Physiopathologie
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.
Douleur viscérale
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)
Douleur pariétale
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus, enzymes). Cette sensation est médiée par les nerfs somatiques périphériques, et la localisation est généralment assez précise. Ces douleurs sont exacerbées avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinents:
- Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.
- Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.
- Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe ou d'un kyste ovarien rupturé.
Histoire
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aiguë, ce qui permet d'éliminer rapidement une bonne partie des diagnostics.
Douleur pelvienne aigue | Douleur pelvienne chronique |
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Avortement inévitable/spontané | Dysménorrhée primaire |
Grossesse ectopique | Mittelschmerz |
PID (pelvic inflammatory disease) | Endométriose |
Rupture ou torsion d'un kyste ovarien | PID (pelvic inflammatory disease) |
Léiomyomes (si torsion ou dégénération) | Adénomyose |
Bartholinite | Léiomyomes |
Appendicite | Syndrome myofascial |
Hernie inguinale incarcérée | Syndrome du colon irritable |
Diverticulite | Maladies inflammatoires intestinales |
Maladies inflammatoires intestinales (complications) | Cystite interstitielle |
Colique néphrétique | Somatisation |
En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic.
- Antécédents gynécologiques
- Régularité, durée et abondance des menstruations.
- Âge de la ménarche ou de la ménopause
- Usage de contraception? Si oui, à préciser. Possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?
- Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels
- Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? Si oui préciser laquelle, pourquoi et quand?
- Antécédents obstétricaux
- Gravida, para, aborta.
- Complications durant les grossesses?
- Accouchements vs césariennes, complications?
Les habitudes de vie et la médication seront faites de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultation. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST.
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles.
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section étiologies.
Examen clinique
L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë où des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel. [1][3]
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
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Examen Abdominal | |||
Observation | Signe de Cullen |
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Tuméfaction à l'aine | Hernie inguinale | Varie de taille par manoeuvre de valsalva
Douleur à la palpation= signe de souffrance/incarcération | |
Ausculation | Péristaltisme augmenté | Penser aux causes GI (MII) | |
Péristalstisme diminué | La plupart des phénomènes aigus avec
inflammation /irritation aiguë
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Palpation | Signes de péritonisme |
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Signes à faire:
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Examen gynécologique | |||
Examen bimanuel | Douleur à la
mobilisation du col ET/OU des annexes |
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Utérus augmenté
de volume |
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Nodules sensibles au cul
de sac postérieur ou aux ligaments utérins |
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Examen au speculum | Écoulement purlent |
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Écoulement sanguin |
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Drapeaux rouges
Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
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Instabilité hémodynamique |
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Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle |
Saignements vaginaux | ||
Signes de péritonisme |
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Signe de Cullen |
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Investigation
L'investigation comprend le plus souvent des test biochimiques et des imageries. [2] [3]
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... |
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β-HCG | Toute femme en âge de procréer avec douleur pelvienne | test + (qualitatif ou quantitatif) | Diagnostics relatifs à la grossesse et ses complications (Grossesse ectopique, Avortement spontané) |
FSC |
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Anémie | Saignement important ou à bas bruit
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Leucocytose | PID, appendicite, diverticulite, MII compliquée | ||
SMU-DCA | Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë | Nitrites, sang, bactéries, leucocytes | Infection urinaire |
Sang | Colique néphrétique
Penser à contamination par saignement d'origine gynécologique Infection urinaire | ||
Electrolytes, urée, creéatinine | Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie. | Signes de déshydrataion | N'aide pas au diagnostic mais à l'évaluation de l'état de la patiente. |
VS et CRP | Augmentées | Processus inflammatoire | |
Culture vaginale | Chez une patiente avec leucorrhées et suspicion de PID
En dépistage de routine |
Culture + | PID |
Échographie pelvienne | Utile chez toute patiente avec douleur pelvienne aiguë. [5] | Masse annexielle | Grossesse ectopique
Kyste Ovarien PID (abcès) |
Contenu intra-utérin | Avortement incomplet | ||
Liquide libre | Grossesse ectopique rompue (sang)
PID Kyste rompu (contenu du kyste) ou tordu (inflammation) | ||
Appendice augmenté de volume et inflammatoire | Diagnostic d'appendicite | ||
Chez des patientes avec douleur pelviennes chroniques qui[6]
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Utérus asymétrique, augmenté de volume | Léiomyome utérin (l'échographie est le test de choix pour le diagnotic des fibromes, permettant de mesurer et de localiser les masses) | |
Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène (globuleux) avec kystes myométriaux parfois | Image caractéristique d'adénomyose | ||
Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses | Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie mais par laparoscopie) | ||
TDM abdomino-pelvien |
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Rechercher les mêmes signes qu'à l'échographie | Évaluation de l'anatomie gynécologique |
Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique. | Diverticulite compliquée
Maladies inflammatoires intestinales compliquée (surtout chez Crohn) Parfois appendicite | ||
Présence d'une lithiase sur le trajet de l'uretère | Colique néprétique | ||
Laparoscopie diagnostique | Fort doute clinique d'endométriose chez patiente dont le traitement de première ligne n'a pas été efficace | Endométriomes, adhérences, implants d'endométriose sur le péritoine et organes adjacents | Endométriose. Diagnostic officiel et détermination du stage (1-4) à faire par laparoscopie. Permet un traitement en même temps. |
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Kyste ovarien de 2cm à l'échographie
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Lésions d'endométriose vues par laparoscopie diagnostique
Prise en charge
Douleur pelvienne aiguë
La prise en charge d'une patiente avec douleur pelvienne aiguë repose sur la nécessité de déterminer si la patiente présente une condition pouvant potentiellement la mettre en danger. Les indices de ces étiologies sont énumérées ci-haut dans les sections histoire, examen physique et investigation. Le traitement des diverses maladies qui peuvent occasionner les douleur pelviennes sera ici brièvement abordé.[3][2][4] Les modalités de traitement complètes seront discutées dans les pages principales respectives des pathologies énumérées.
Pathologie | Traitement |
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Grossesse ectopique[7] | Référence en gynéco-obstétrique
Si stable hémodynamiquement, masse < 3,5 cm , β-HCG < 5000, absence de coeur foetal , d'hémopéritoine, patiente compliante et absence de contre-indications (Immunosuppression, maladie hépatique/rénale/pulmonaire/hématologique active, ulcère peptique et grossesse hétéroectopique)
Si instable ou grossesse rompue:
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Avortement inévitable/spontané | Si complet: s'assurer que la patiente est stable
Si Incomplet / patiente instable:
Si inévitable et patiente stable:
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Maladie inflammatoire pelvienne PID | Hospitalisation et Antibiothérapie IV large spectre si
Traitement PO et suivi 48-72h pour s'assurer une bonne évolution |
Rupture/torsion d'un kyste ovarien | Urgence chirurgicale:
Gestion de la douleur |
Appendicite | Urgence chirurgicale
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Diverticulite | Antibiothérapie PO/IV dépendant de l'état du patient
Drainage si abcès Chirurgie et résection de sections du colon dans certains cas graves |
Colique néphretique | Gestion de la douleur
Monitoring de la fonction rénale, gestion des complications s'il y a lieu |
Maladies inflammatoires intestinales compliquées | Traitement varié selon la complication
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Douleur pelvienne chronique
Les douleur pelviennes chroniques mettent très rarement la vie d'une patiente en danger, mais peuvent grandement affecter sa qualité de vie. Il suffit de déterminer la cause la plus probable des douleurs de la patiente selon les indices cliniques décrits dans les sections précédentes. Dans les douleurs chroniques, comme on ne parle pratiquement jamais d'urgences, la discussion des plans de traitement avec la patiente prend une place majeure dans la décision du traitement approprié pour elle.[3][2]
Pathologie | Traitement |
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Dysménorrhée primaire |
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Endométriose |
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Léiomyomes |
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Adénomyose |
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Syndrome myofascial |
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Références
- ↑ 1,0 et 1,1 (en) Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, GY11-GY33
- ↑ 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 300 p., p. 160-164
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 Marleen Daris, Système reproducteur: Notes de cours gynécologie, Université Laval, Qébec, , 296 p., p. 158-178
- ↑ 4,0 et 4,1 Valérie Morin, Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec, , 307 p., p. 54-64
- ↑ UpToDate, Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women, consulté le 22/04/2020
- ↑ UpToDate, Evaluation of chronic pelvic pain in females, consulté le 22/04/2020
- ↑ UpToDate, Ectopic pregnancy: choosing a treatment, consulté le 23 avril 2020.