Douleur pelvienne (approche clinique)
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.
Douleur Pelvienne (73)
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Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Étiologies
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes.
Il faut d'abord reconnaitre rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:
- Grossesse ectopique rupturée
- Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien
- Appendicite
- Hernie incarcérée
Pathologie | Facteurs de risque | Manifestations cliniques classiques |
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Système gynécologique | ||
Dysménorrhée Primaire | Apparition près de la ménarche.
Premières menstruations < 12 ans Ménorragies Tabagisme IMC <20 ou > 25 Hx familiale + Nullipare ou 1ère grossesse tardive |
Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations.
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h. Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses. Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées. |
Mittelschmerz | Douleur reliée à l'ovulation.
Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures. | |
Endométriose | 15-30% des femmes en age de procréer.
Âge: 25-30 ans. Histoire familiale (7-10X + de chances) Nulliparité Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne) |
Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations.
Triade classique: Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie. 30-40% des patientes seront infertiles. Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation. Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique. |
Avortement inévitable/spontané | Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1)
Parfois visualisation du produit de conception évacué. Pour détails consulter la page Avortement spontané, fausse couche | |
Grossesse ectopique (GE) | 1/100-200 grossesse
Ampullaire = 70% des GE. ATCD de PID/Salpingite, de GE Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique) Infertilité et son traitement (FIV) ATCD chirurgicaux gynécologiques Tabagisme Anomalie anatomique utérine |
Présentation habituelle:
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc) Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun) Possible masse/douleur annexielle Si Rupture tubaire: Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine) Signe de Cullen (voir plus loin) Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique. |
PID (pelvic inflammatory disease) | Âge < 30 ans
Facteur de risques d'ITSS Utilisation de douches vaginales Insertion stérilet dans les derniers 10 jours Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie) |
≥1 Critères minimaux
Douleur abdominale basse Douleur à la mobilisation du col Douleur à la palpation annexielle ≥1 critères supplémentaires Fièvre ≥ 38,3°C Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope) Culture positive pour C. Trachomatis ou N. Gonorrhea CRP ou VS↑ |
Rupture ou torsion d'un kyste ovarien | Kyste ovarien de > 5cm
Femme en âge de procréer Traitement d'induction en fertilité |
Douleur FIG/FID unilatérale, intense.
NoVo Peut évoluer vers péritonite/choc. Rupture: Précédé par activité physique/relation sexuelle Torsion: Fièvre légère si nécrose |
Adénomyose | 15 % des femmes de > 35 ans.
Âge de présentation: 40-50 ans. |
Asymptomatique (souvent)
Ménorragie Dysménorrhée et inconfort pelvien Dyspareunie, dyschésie Utérus volumineux mais symétrique à l'examen. Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban) |
Léiomyomes | 40-50% des femmes de >35 ans
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines |
Asymptomatique (souvent)
Ménorragies et dysménorrhée. Sensation de pression pelvienne, lourdeur. Parfois: pollakiurie, urgence urinaire Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome. |
Bartholinite | blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne. | Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.
Masse oedématiée, érythémateuse. |
Syndrome myofascial | 7% des douleurs pelviennes chroniques
30-50 ans ATCD trauma, chirurgie |
Trigger point déclenché par pression/froid/position)
Contraction musculaire de la zone touchée Dyspareunie |
Système digestif | ||
Appendicite | Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page appendicite pour plus de détails. | |
Syndrome du colon irritable | 50% avant 35 ans
+ fréquent chez Caucasiens, H=F |
Diagnostic d’exclusion
Souvent douleur abdominale vague, diffuse. Douleur soulagée par la défécation Urgence fécale Ballonnement Sensation de vidange incomplète Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus Symptômes diurnes seulement |
Hernie inguinale incarcérée | Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page hernie inguinale pour détails. | |
Diverticulite | Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section douleur abdominale aigue ou diverticulite pour détails. | |
MII (maladies inflammatoires intestinales) | Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page Maladies inflammatoires intestinales ou Hémorragie digestive basse | |
Système urologique | ||
Colique néphrétique | Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page Douleur abdominale aiguë pour détails. | |
Cystite interstitielle | Femme de race blanche
Tabagisme Âge = 40aine Associée à SCI, Fibromyalgie |
Diagnostic d’exclusion
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale. Exacerbée en prémenstruel Urgence urinaire, dysurie |
Autres | ||
Antécédents de sévices sexuels | Voir Violence entre adultes ou partenaires intimes | |
Somatisation | Diagnostic d'exclusion
Contexte psychosocial Bénéfices secondaires |
Étiologies fréquentes | Étiologies à ne pas manquer | Étiologies souvent manquées |
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Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
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Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Histoire
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Formats: | Texte |
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Commentaires: | |
Exemple: | |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Personnels | ||
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Chirurgicaux | ||
Chirurgie de toute sorte | Embolie Pulmonaire | Immobilisation lors de l'hospitalisation accroit le risque d'embolie pulmonaire sur X semaines suite à l'opération |
... | ... | ... |
... | ... | ... |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Tabagisme | Néoplasie pulmonaire | ... |
... | ... | ... |
... | ... | ... |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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... | ... | ... |
... | ... | ... |
... | ... | ... |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Neurologique | ||
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Respiratoire | ||
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Examen clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
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Examen Neurologique | |||
Signe de Kernig | Flexion des genoux |
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- |
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Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
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drapeau rouge 1 |
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drapeau rouge 2 |
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... | ... |
Investigation
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Formats: | Texte |
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Exemple: | |
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... | Diminue les chances de ... |
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Investigation 1 | ... | ... | ... | ... |
Investigation 2 | ... | ... | ... | ... |
... | ... | ... | ... | ... |
Prise en charge
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Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
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Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Pédiatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Notes
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Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
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Commentaires: | |
Exemple: | |
- ↑ (en) Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, GY11-GY33
- ↑ Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 300 p., p. 160-164
- ↑ Marleen Daris, Système reproducteur: Notes de cours gynécologie, Université Laval, Qébec, , 296 p., p. 158-178
- ↑ Valérie Morin, Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec, , 307 p., p. 54-64