Douleur pelvienne (approche clinique)

Douleur pelvienne

Approche clinique
Caractéristiques
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La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.

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Objectif du CMC
Douleur Pelvienne (73)

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Étiologies

Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes.

Il faut d'abord reconnaitre rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:

• Grossesse ectopique rupturée
• Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien
• Appendicite
• Hernie incarcérée

Étiologies par système

Pathologie	Facteurs de risque	Manifestations cliniques classiques
Système gynécologique
Dysménorrhée Primaire	Apparition près de la ménarche. Premières menstruations < 12 ans Ménorragies Tabagisme IMC <20 ou > 25 Hx familiale + Nullipare ou 1ère grossesse tardive	Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations. Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h. Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses. Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées.
Mittelschmerz		Douleur reliée à l'ovulation. Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures.
Endométriose	15-30% des femmes en age de procréer. Âge: 25-30 ans. Histoire familiale (7-10X + de chances) Nulliparité Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne)	Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations. Triade classique: Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie. 30-40% des patientes seront infertiles. Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation. Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique.
Avortement inévitable/spontané	Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1) Parfois visualisation du produit de conception évacué. Pour détails consulter la page Avortement spontané, fausse couche
Grossesse ectopique (GE)	1/100-200 grossesse Ampullaire = 70% des GE. ATCD de PID/Salpingite, de GE Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique) Infertilité et son traitement (FIV) ATCD chirurgicaux gynécologiques Tabagisme Anomalie anatomique utérine	Présentation habituelle: Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc) Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun) Possible masse/douleur annexielle Si Rupture tubaire: Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine) Signe de Cullen (voir plus loin) Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique.
PID (pelvic inflammatory disease)	Âge < 30 ans Facteur de risques d'ITSS Utilisation de douches vaginales Insertion stérilet dans les derniers 10 jours Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie)	≥1 Critères minimaux Douleur abdominale basse Douleur à la mobilisation du col Douleur à la palpation annexielle ≥1 critères supplémentaires Fièvre ≥ 38,3°C Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope) Culture positive pour C. Trachomatis ou N. Gonorrhea CRP ou VS↑
Rupture ou torsion d'un kyste ovarien	Kyste ovarien de > 5cm Femme en âge de procréer Traitement d'induction en fertilité	Douleur FIG/FID unilatérale, intense. NoVo Peut évoluer vers péritonite/choc. Rupture: Précédé par activité physique/relation sexuelle Torsion: Fièvre légère si nécrose
Adénomyose	15 % des femmes de > 35 ans. Âge de présentation: 40-50 ans.	Asymptomatique (souvent) Ménorragie Dysménorrhée et inconfort pelvien Dyspareunie, dyschésie Utérus volumineux mais symétrique à l'examen. Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban)
Léiomyomes	40-50% des femmes de >35 ans Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines	Asymptomatique (souvent) Ménorragies et dysménorrhée. Sensation de pression pelvienne, lourdeur. Parfois: pollakiurie, urgence urinaire Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome.
Bartholinite	blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne.	Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle. Masse oedématiée, érythémateuse.
Syndrome myofascial	7% des douleurs pelviennes chroniques 30-50 ans ATCD trauma, chirurgie	Trigger point déclenché par pression/froid/position) Contraction musculaire de la zone touchée Dyspareunie
Système digestif
Appendicite	Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page appendicite pour plus de détails.
Syndrome du colon irritable	50% avant 35 ans + fréquent chez Caucasiens, H=F	Diagnostic d’exclusion Souvent douleur abdominale vague, diffuse. Douleur soulagée par la défécation Urgence fécale Ballonnement Sensation de vidange incomplète Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus Symptômes diurnes seulement
Hernie inguinale incarcérée	Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page hernie inguinale pour détails.
Diverticulite	Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section douleur abdominale aigue ou diverticulite pour détails.
MII (maladies inflammatoires intestinales)	Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page Maladies inflammatoires intestinales ou Hémorragie digestive basse
Système urologique
Colique néphrétique	Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page Douleur abdominale aiguë pour détails.
Cystite interstitielle	Femme de race blanche Tabagisme Âge = 40aine Associée à SCI, Fibromyalgie	Diagnostic d’exclusion Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale. Exacerbée en prémenstruel Urgence urinaire, dysurie
Autres
Antécédents de sévices sexuels	Voir Violence entre adultes ou partenaires intimes
Somatisation	Diagnostic d'exclusion Contexte psychosocial Bénéfices secondaires

Physiopathologie

Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.

Douleur viscérale

Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)

Douleur pariétale

Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs somatique périphériques, et la localisation est généralment assex précise. Ces douleur sont pire avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinent:

• Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.
• Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.
• Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe.

Histoire

L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord de déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aigue, ce qui permet d'éliminer une bonne partie des diagnostics d'un coup.

Douleur pelvienne aigue	Douleur pelvienne chronique
Avortement inévitable/spontané	Dysménorrhée primaire
Grossesse ectopique	Mittelschmerz
PID (pelvic inflammatory disease)	Endométriose
Rupture ou torsion d'un kyste ovarien	PID (pelvic inflammatory disease)
Léiomyomes (si torsion ou dégénération)	Adénomyose
Bartholinite	Léiomyomes
Appendicite	Syndrome myofascial
Hernie inguinale incarcérée	Syndrome du colon irritable
Diverticulite	maladies inflammatoires intestinales
maladies inflammatoires intestinales (complications)	Cystite interstitielle
Colique néphrétique	Somatisation

En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic.

• Antécédents gynécologiques
  • Régularité, durée et abondance des menstruations.
  • Âge de la ménarche ou de la ménopause
  • Usage de contraception? si oui laquelle? possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?
  • Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels
  • Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand?
• Antécédents obstétricaux
  • Gravida, parita, aborta.
  • complications durant les grossesses?
  • Accouchements vs césariennes, comment ça c'est passé?

Les habitudes de vies et la médication seront faite de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultations. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST.

On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles

Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section étiologies.

Examen clinique

L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë ou des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel.

Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Examen Abdominal
Observation	Signe de Cullen	Grossesse ectopique rupturée Rupture de l'aorte Pancréatite hémorragique	Signe de Cullen
	Tuméfaction à l'aine	Hernie inguinale	Varie de taille par manoeuvre de valsalva. Douleur à la plaplation= signe de souffrance/incarcération.
Ausculation	Péristaltisme augmenté	Penser aux causes GI (MII)
	Péristalstisme diminué	La plupart des phénomènes aigus avec inflammation /irritation aigue Grossesse ectopique PID Rupture/torsion de kyste ovarien Appendicite Diverticulite
Palpation	Signes de péritonisme	Grossesse ectopique (hémopéritoine) PID compliquée (abcès rompu, collection liquidienne) Kyste tordu (nécrose et surinfection) Kyste rompu (péritonite chimique si kyste dermoide) Appendicite Diverticulite compliquée (abcès, fistules) MII compliquée (abcès fistule, surtout chez crohn)	Signes à faire: Défense volontaire ou involontaire Rebond (douleur en relâchant la pression) Rovsing (douleur controlatérale à la pression) Dlr à la toux, dlr en bougeant la civière
Examen gynécologique
Examen bimanuel	Douleur à la mobilisation du col ET/OU des annexes	Grossesse ectopique PID Kyste rompu/tordu
	Utérus augmenté de volume	Avortment spontané Léiomyomes (asymétrique le plus souvent) Adénomyose (symétrique)
	Nodules sensibles au cul de sac postérieur ou aux ligaments utérins	Signe classique d'endométriose
Examen au speculum	Écoulement purlent	PID
	Écoulement sanguin	Grossesse ectopique (très peu abondant) Avortement spontané, fausse couche (varie en abondance, de léger à très important, consulter la page principale) Dysménorrhée primaire

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles	Causes bénignes confondantes possibles
Instabilité hémodynamique	Grossesse ectopique rompue Rupture/torsion kyste ovarien Appendicite Hernie incarcérée	Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle.
Saignements vaginaux	Avortement incomplet Grossesse ectopique rompue	Avortement complété Dysménorrhée primaire
Signes de péritonisme	Grossesse ectopique PID compliquée Kyste tordu ou rompu Appendicite Diverticulite compliquée MII compliquée
Signe de Cullen	Grossesse ectopique rupturée Rupture de l'aorte Pancréatite hémorragique	Ecchymose

Investigation

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...
β-HCG	Toute femme en âge de procréer avec douleur pelvienne	test + (qualitatif ou quantitatif)	Diagnostics relatifs à la grossesse et ses complications (Grossesse ectopique, Avortement spontané, fausse couche)
FSC	Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë	Anémie	Saignement important ou à bas bruit. Origine gynécologique(Grossesse ectopique, Avortement spontané, fausse couche, Ménorragies secondaires à léiomyome ou adénomyose) Origine GI (maladies inflammatoires intestinales)
		Leucocytose	PID, appendicite, diverticulite, MII compliquée
SMU-DCA	Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë	Nitrites, sang, bactéries,leucocytes	Infection urinaire
		Sang	Colique néphretique penser à contamination par saignement d'origine gynécologique
ions, urée, creéatinine	Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie.	Signes de déshydrataion	N'aide pas au diagnostic mais à l'évaluation de l'état de la patiente.
VS et CRP		Augmentées	Processus inflammatoire PID maladies inflammatoires intestinales Appendicite Diverticulite
Culture vaginale	Chez une patiente avec leucorrhées et suspicion de PID	Culture +	PID
Échographie pelvienne	Utile chez toute patiente avec douleur pelvienne aiguë.	Masse annexielle	Grossesse ectopique Kyste Ovarien PID (abcès)
		Contenu intra-utérin	Avortement incomplet
		Liquide libre	Grossesse ectopique rompue (sang) PID Kyste rompu (contenu du kyste) ou tordu (inflammation)
		Appendice augmenté de volume et inflammatoire	Diagnostic d'appendicite
	Chez des patientes avec douleur pelviennes chroniques qui ont une masse ou un utérus augmenté de volume à l'examen physique ont des ménorragies ou métrorragies Dysménorrhée qui résistent aux traitements ou haute suspicion d'endométriose	Utérus asymétrique, augmenté de volume	Léiomyome utérin. (l'échographie est le test de choix pour le diagnotic des fibromes, permettant de mesurer et de localiser les masses)
		Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène avec kystes myométriaux parfois.	Image caractéristique d'adénomyose
		Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses	Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie)
TDM abdomino-pelvien	Grossesse exclue ET Résultat équivoque de l'échographie pelvienne ET/OU Histoire et EP penchant davantage vers une cause GI	Rechercher les mêmes signes qu'à l'échographie	Évaluation de l'anatomie gynécologique
		Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique.	Diverticulite compliquée maladies inflammatoires intestinales compliquée (surtout chez crohn) Parfois appendicite
		Présence d'une lithiase sur le trajet de l'uretère	Colique néprétique
Laparoscopie diagnostique	Fort doute clinique d'endométriose chez patiente dont le traitement de première ligne n'a pas été efficace	Endométriomes, adhérences, implants d'endométriose sur le péritoine et organes adjacents	Endométriose. Diagnostic officiel et détermination du stage (1-4) à faire par laparoscopie. Permet un traitement en même temps.

Prise en charge

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Suivi

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
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Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:

Références

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