Douleur neuropathique (approche clinique)

De Wikimedica
Douleur neuropathique
Approche clinique

Hernie discale au niveau de C6-C7
Caractéristiques
Examens paracliniques IRM, Bilan hépatique, Scintigraphie osseuse, HbA1c, Tomodensitométrie, EMG, Vitamine B12, BIlan rénal, T4, Lymphocyte T CD4+
Drapeaux rouges
Symptômes B, Compression médulllaire
Informations
Spécialités Neurologie, neurochirurgie

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Objectif du CMC
Douleur neuropathique d'origine centrale/périphérique (67-2-2)

La douleur neuropathique peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et qui causent des transmissions dysfonctionnelles de signaux de douleur. Nous pouvons la divisé en douleur de type périphérique, centrale ou les deux.

Ce type de douleur, qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont des picotements, des démangeaisons, des brulures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral. Elle peut apparaitre de façon spontanément ou par un simple toucher léger. [1][2]

Étiologies

Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux)

Étiologies les plus fréquemment retrouvées dans la douleur neuropathique [2][3][4]
Origine Causes
Origine périphérique: secondaire à des conditions qui touchent surtout les fibres C (non myélinisées) et les fibres A (myélinisées)
Mononeuropathies
Polyneuropathie
Origine centrale: secondaire à une lésion/une maladie du cerveau +/- la moelle épinière
Origine mixte (centrale et périphérique)

Approche clinique

Le diagnostic de la douleur neuropathique est clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique. le questionnaire DN4 peut être utilisé pour orienter le diagnostic

Le diagnostic de la douleur neuropathique :  

  • Clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique [1][2]
  • Tests paracliniques (i.e. imagerie) seulement lorsque l’origine est radiculaire
  • Pour orienter le diagnostic, le questionnaire DN4 peut être utilisé

Questionnaire

À l’histoire, il est important de questionner [5][6]

  • Temporalité
    • Douleur en augmentation durant la journée, pire en soirée
  • Impact fonctionnel
    • Atteinte du sommeil, des AVQ, AVD, humeur, etc
  • Histoire de traitements
    • Pas de soulagement avec AINS/acétaminophène
    • Dose et durée
  • Habitude de vie
    • Histoire d’abus peut influencer la décision quant à la prescription d’opiacés/cannabinoïdes

Le questionnaire DN4[3][7]

Lorsqu’il y a suspicion d’une douleur neuropathique, ce questionnaire devient utile afin d’évaluer la probabilité d’une telle douleur et orienter le diagnostic. Le questionnaire est divisé en 4 questions avec 10 éléments à cocher.

Question 1 (interrogatoire):

La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes

Question 2 (interrogatoire):

la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

Question 3 (examen ):

la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?

Question 4 (examen):

la douleur est-elle provoquée ou augmentée par

Si le score est ≥ 4/10,  le diagnostic de douleur neuropathique est probable

Examen clinique

Nous pouvons retrouver [6]:

  • À l’examen sensorielle
    • Test au monofilament
      • Nous le voyons surtout dans les cas des neuropathies diabétiques
    • Évaluation de la sensibilité
      • Diminution ou absence de toucher léger, piqure avec épingle, sens de vibration, sens de proprioception dans le territoire (au-delà) du nerf impliqué
      • Allodynie dynamique (douleur avec toucher léger avec du cotton)
      • Allodynie thermique (brulure avec toucher avec un glaçon)
      • Hyperalgésie
    • Cas particulier
  • À l'examen cutanée
    • Altérations de la couleur, pilosité et même de la température de la peau qui peuvent évoquer le syndrome douloureux régional complexe
    • Cicatrices résiduelles suggérant un zona
    • Changements cutanés ( i.e. acanthosis nigrans) qui sont compatibles avec le diabète

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Investigation

Le diagnostic est essentiellement clinique. Par contre, des tests paracliniques peuvent être nécessaire dans certains cas[6][2]:

Prise en charge

La prise en charge de la douleur neuropathique est multimodale. Elle implique une interventions pharmacologique mais aussi des approches psychothérapeutiques, de l’exercice, des méthodes physiques, de la chirurgie, de la neuromodulation ( stimulation nerveuse électriques) et même une réhabilitation appropriée Il existe des algorithmes de traitements qui dictent les approches à entreprendre selon le niveau de traitement[6][2][3].

Des précisions par rapport aux méthodes pharmacologiques[3]:

Première ligne
Deuxième ligne
  • Si les douleurs ne sont pas soulagés OU
  • douleur ≥ 4/10 après 12 à 24 semaines de traitement au 1er niveau :
  • Ajustement des doses des médicaments de première ligne
  • Ajouter un médicament de 2e ligne
  • Arrêter le médicament de 1e ligne et commencer un médicament de 2e ligne
  • Des interventions anesthésiques peuvent être indiquées ( i.e. infiltration du tunnel carpien)
Troisième et quatrième ligne
  • Si la douleur est réfractaire avec les traitements de 1er et de 2e ligne après 12-24 semaines

Notes

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TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

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Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. 1,0 et 1,1 James P. Rathmell; Howard L. Fields, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e (ISBN 978-1259644030, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 « Neuropathic Pain »
  3. 3,0 3,1 3,2 et 3,3 « Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique »
  4. Luana Colloca, Taylor Ludman, Didier Bouhassira et Ralf Baron, « Neuropathic pain », Nature reviews. Disease primers, vol. 3,‎ , p. 17002 (ISSN 2056-676X, PMID 28205574, Central PMCID 5371025, DOI 10.1038/nrdp.2017.2, lire en ligne)
  5. « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician »
  6. 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) Ian Gilron, C. Peter N. Watson, Catherine M. Cahill and Dwight E. Moulin, « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician », cmaj,‎ , p. 265-275 (lire en ligne)
  7. « QUESTIONNAIRE DN4 »
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