Douleur neuropathique (approche clinique)

Douleur neuropathique
Caractéristiques
Approche clinique
Hernie discale au niveau de C6-C7
Examens paracliniques	IRM, Bilan hépatique, Scintigraphie osseuse, HbA1c, Tomodensitométrie, EMG, Vitamine B12, BIlan rénal, T4, Lymphocyte T CD4+
Drapeaux rouges	Symptômes B, Compression médulllaire
Informations
Spécialités	Neurologie, neurochirurgie
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Objectif du CMC
Douleur neuropathique d'origine centrale/périphérique (67-2-2)

La douleur neuropathique peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et qui causent des transmissions dysfonctionnelles de signaux de douleur. Nous pouvons la divisé en douleur de type périphérique, centrale ou les deux.

Ce type de douleur, qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont des picotements, des démangeaisons, des brulures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral. Elle peut apparaitre de façon spontanément ou par un simple toucher léger. ^[1]^[2]

Étiologies

Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux)

Étiologies les plus fréquemment retrouvées dans la douleur neuropathique ^[2]^[3]
Origine	Causes
Origine Périphérique
Mononeuropathies	Infectieuse (i.e. névralgie post herpétique) Compression nerveuse secondaire à un stress répétitif(i.e. syndrome du tunnel carpien) Compression nerveuse par une tumeur Traumatique (i.e. section d’un nerf)
Polyneuropathie	Métabolique Diabète Urémie Hypothyroïdie Excès d'alcool Médicamenteuse ( i.e. chimiothérapie) Infectieuse ( i.e. VIH) Carence en vitamine Vasculite
Origine centrale
	Séquelles d'AVC = majorité des cas Traumatisme de la moelle Section de la moelle Sclérose en plaque Épilepsie Syringomyélie
Origine mixte (centrale et périphérique)
	Douleur du membre fantôme Syndrome douloureux régional complexe Neuropathie d’origine radiculaire (i.e. compression nerveuse tumorale, lombosciatalgie avec des hernies, etc

Approche clinique

Le diagnostic de la douleur neuropathique est clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique. le questionnaire DN4 peut être utilisé pour orienter le diagnostic

Le diagnostic de la douleur neuropathique :

Clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique ^[1]^[2]
Tests paracliniques (i.e. imagerie) seulement lorsque l’origine est radiculaire
Pour orienter le diagnostic, le questionnaire DN4 peut être utilisé

Questionnaire

À l’histoire, il est important de questionner ^[4]^[5]

Intensité de la douleur
Qualité
- Chaleur, brulure, lancinante, coup de poignard, froid, allodynie (douleur avec un léger toucher)
- Picotement, prurit, engourdissement, épingle et aiguille

Temporalité
- Une douleur qui s’empire à la fin de la journée

Impact fonctionnel
- Atteinte du sommeil, des AVQ, AVD, humeur, etc

Histoire de traitements
- Résistance aux AINS et acétaminophène
- Dose et durée d’une tentative de traitement
- Arrêt d’un médicament secondaire à un manque d’efficacité ou des effets indésirables

Habitude de vie
- Histoire d’abus peut influencer la décision quant à la prescription d’opiacés/cannabinoïdes
- Évaluer la sécurité des analgésiques sédatifs avec d’autres sédatifs

Le questionnaire DN4 ^[3]^[6]

Lorsqu’il y a suspicion d’une douleur neuropathique, ce questionnaire devient utile afin d’évaluer la probabilité d’une telle douleur et orienter le diagnostic. Le questionnaire est divisé en 4 questions avec 10 éléments à cocher.


Question 1 (interrogatoire): La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes	Brulure Sensation de froid douloureux Décharges électriques
Question 2 (interrogatoire): la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?	Fourmillements Picotements Engourdissements Démangeaisons
Question 3 (examen ): la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?	Hypoesthésie au tact Hypoesthésie à la piqûre
Question 4 (examen): la douleur est-elle provoquée ou augmentée par	Le frottement

Si le score est ≥ 4/10, le diagnostic de douleur neuropathique la douleur neuropathique est probable

Examen clinique

Nous pouvons retrouver ^[5]:

À l’examen sensorielle
- Test avec le monofilament
  - Nous le voyons surtout dans les cas des neuropathies diabétiques
- Évaluation de la sensibilité
  - Au toucher
  - à la piqure
  - À la pression/vibration/température
- Diminution ou absence de toucher léger, piqure avec épingle, sens de vibration, sens de proprioception dans le territoire (au-delà) du nerf impliqué
- Allodynie dynamique (douleur avec toucher léger avec du cotton)
- Allodynie thermique (brulure avec toucher avec un glaçon)
- Hyperalgésie
- Cas particulier
  - Présence du signe de Tinel
    - Radiation d’une paresthésie à la percussion du nerf en question pour provoquer une sensation de picotement et d’engourdissement

À l'examen cutanée
- Altérations de la couleur, pilosité et même de la température de la peau qui peuvent évoquer le syndrome douloureux régional complexe
- Cicatrices résiduelles suggérant un zona
- Changements cutanés qui sont compatibles avec le diabète

À l'examen moteur
- Évaluation des forces segmentaires
  - Chercher une faiblesse autour des nerfs impliqués
Avec les réflexes tendineux profonds
- Diminution ou absence autour des nerfs impliqués

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

Investigation

Le diagnostic est essentiellement clinique. Par contre, des tests paracliniques peuvent être nécessaire dans certains cas^[5]:

TDM/ IRM
- Peuvent aider avec le diagnostic d’hernie discale, infiltration de nerf par une tumeur
EMG et études de conduction nerveuse
- Objectivation des lésions nerveuses
- Évaluation des grosses fibres
  - Ne peut pas exclure les neuropathies des petites fibres puisque les études de conduction peuvent êtres normaux
Scintigraphie osseuse
- Aide avec le diagnostic du syndrome douloureux régional complexe
Laboratoires
- Glycémie, HbA1c
- TSH, T4
- B12
- Lymphocyte T CD4+

Prise en charge

La prise en charge de la douleur neuropathique est multimodale. Elle implique une interventions pharmacologique mais aussi des approches psychothérapeutiques, de l’exercice, des méthodes physiques, de la chirurgie, de la neuromodulation ( stimulation nerveuse électriques) et même une réhabilitation appropriée Il existe des algorithmes de traitements qui dictent les approches à entreprendre selon le niveau de traitement^[5]^[2]^[3].

Des précisions par rapport aux méthodes pharmacologiques^[3]:



Première ligne	Antidépresseurs tricycliques ( amitriptyline/ imipramine/nortriptyline/desipramine Si ceux la sont contre-indiqués, Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et nodrénaline (IRSN) (venlafaxine ou duloxétine) Sinon, les gabapentinoides peuvent etre utilisés (prégabaline, gabapentine) Crème topique magistrale de lidocaine ( s’il y a de allodynie) Des opioïdes, du tramadol ou du tapentadol peuvent etre utiles si douleur est modérée à sévère
Deuxième ligne Si les douleurs ne sont pas soulagés OU douleur ≥ 4/10 après 12 à 24 semaines de traitement au 1er niveau :	Ajustement des doses des médicaments de première ligne Ajouter un médicament de 2^e ligne Opioïdes Tramadol Tapentadol Buprénorphine Arrêter le médicament de 1^e ligne et commencer un médicament de 2^e ligne Des interventions anesthésiques peuvent être indiquées ( i.e. infiltration du tunnel carpien)
Troisième et quatrième ligne Si la douleur est réfractaire avec les traitements de 1^er et de 2^e ligne après 12-24 semaines	Ajustement des doses des médicaments de 1^er et de 2 ligne Ajouter un médicament de troisième et quatrième ligne Cannabinoïdes Autres antidépresseurs Autres anti-convulsivants Bloqueurs R-NMDA Perfusion intermittente de lidocaïne Action GABAergique Agoniste alpha-adrénergiques Méthadone Arrêter les médicaments des première et deuxième ligne et commencer un médicament de 3^e/4^e ligne Des interventions anesthésiques peuvent etre indiquées ( i.e. péridurale cervicale)

Notes

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Références

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Commentaires:
Exemple:

↑ ^1,0 et ^1,1 James P. Rathmell; Howard L. Fields, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e (ISBN 978-1259644030, lire en ligne)
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 et ^2,3 « Neuropathic Pain »
↑ ^3,0 ^3,1 ^3,2 et ^3,3 « Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique »
↑ « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician »
↑ ^5,0 ^5,1 ^5,2 et ^5,3 (en) Ian Gilron, C. Peter N. Watson, Catherine M. Cahill and Dwight E. Moulin, « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician », cmaj,‎ 1^er août 2006, p. 265-275 (lire en ligne)
↑ « QUESTIONNAIRE DN4 »

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[:3-1] 1,0 et ^1,1 James P. Rathmell; Howard L. Fields, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e (ISBN 978-1259644030, lire en ligne)

[:0-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 et ^2,3 « Neuropathic Pain »

[:1-3] 3,0 ^3,1 ^3,2 et ^3,3 « Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique »

[4] « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician »

[:2-5] 5,0 ^5,1 ^5,2 et ^5,3 (en) Ian Gilron, C. Peter N. Watson, Catherine M. Cahill and Dwight E. Moulin, « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician », cmaj,‎ 1^er août 2006, p. 265-275 (lire en ligne)

[6] « QUESTIONNAIRE DN4 »

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