« Douleur neuropathique (approche clinique) » : différence entre les versions

Version du 2 janvier 2021 à 23:28

Douleur neuropathique
Caractéristiques
Approche clinique
Hernie discale au niveau de C6-C7
Examens paracliniques	IRM, Bilan hépatique, Scintigraphie osseuse, HbA1c, Tomodensitométrie, EMG, Vitamine B12, BIlan rénal, T4, Lymphocyte T CD4+
Drapeaux rouges	Symptômes B, Compression médulllaire
Informations
Spécialités	Neurologie, neurochirurgie
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Objectif du CMC
Douleur neuropathique d'origine centrale/périphérique (67-2-2)

La douleur neuropathique peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et qui causent des transmissions dysfonctionnelles de signaux de douleur. Nous pouvons la divisé en douleur de type périphérique, centrale ou les deux.

Ce type de douleur, qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont des picotements, des démangeaisons, des brulures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral. Elle peut apparaitre de façon spontanément ou par un simple toucher léger. ^[1]^[2]

Étiologies

Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux)

Étiologies les plus fréquemment retrouvées dans la douleur neuropathique ^[2]^[3]^[4]
Origine	Causes
Origine périphérique: secondaire à des conditions qui touchent surtout les fibres C (non myélinisées) et les fibres A (myélinisées)
Mononeuropathies	Infectieuse (i.e. névralgie post herpétique) Compression nerveuse secondaire à un stress répétitif(i.e.syndrome du tunnel carpien) Compression nerveuse par une tumeur Traumatique (i.e. section d’un nerf)
Polyneuropathie	Métabolique Diabète Urémie Hypothyroïdie Alcoolisme chronique Médicamenteuse ( i.e. conséquences de la chimiothérapie) Infectieuse ( i.e. VIH, lèprelèpre) Carence en vitamine Vasculite Immuns ( i.e. syndrome de Guillain barré) Neuropathies héréditaires
Origine centrale: secondaire à une lésion/une maladie du cerveau +/- la moelle épinière
	Séquelles d'AVC = majorité des cas Traumatisme de la moëlle Section de la moëlle Maladies démyélinisantes Sclérose en plaques Myélite transverse Neuromyélite optique Épilepsie Syringomyélie
Origine mixte (centrale et périphérique)
	Douleur du membre fantôme Syndrome douloureux régional complexe Neuropathie d’origine radiculaire (i.e. compression nerveuse tumorale, lombosciatalgie avec des hernies, etc

Approche clinique

Le diagnostic de la douleur neuropathique est clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique. le questionnaire DN4 peut être utilisé pour orienter le diagnostic

Le diagnostic de la douleur neuropathique :

Clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique ^[1]^[2]
Tests paracliniques (i.e. imagerie) seulement lorsque l’origine est radiculaire
Pour orienter le diagnostic, le questionnaire DN4 peut être utilisé

Questionnaire

À l’histoire, il est important de questionner ^[5]^[6]

Intensité de la douleur
Qualité
- Chaleur
- Brûlure
- Lancinante
- Coup de poignard
- Sensation de froid douloureux
- Allodynie (douleur avec un léger toucher)
- Hyperalgésie
- Picotements
- Démangeaisons
- Engourdissements

Temporalité
- Douleur en augmentation durant la journée, pire en soirée

Impact fonctionnel
- Atteinte du sommeil, des AVQ, AVD, humeur, etc

Histoire de traitements
- Pas de soulagement avec AINS/acétaminophène
- Dose et durée

Habitude de vie
- Histoire d’abus peut influencer la décision quant à la prescription d’opiacés/cannabinoïdes

Le questionnaire DN4^[3]^[7]

Lorsqu’il y a suspicion d’une douleur neuropathique, ce questionnaire devient utile afin d’évaluer la probabilité d’une telle douleur et orienter le diagnostic. Le questionnaire est divisé en 4 questions avec 10 éléments à cocher.


Question 1 (interrogatoire): La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes	Brûlure Sensation de froid douloureux Décharges électriques
Question 2 (interrogatoire): la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?	Fourmillements Picotements Engourdissements Démangeaisons
Question 3 (examen ): la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?	Hypoesthésie au tact Hypoesthésie à la piqûre
Question 4 (examen): la douleur est-elle provoquée ou augmentée par	Frottement

Si le score est ≥ 4/10, le diagnostic de douleur neuropathique est probable

Examen clinique

Nous pouvons retrouver ^[6]:

À l’examen sensorielle
- Test au monofilament
  - Nous le voyons surtout dans les cas des neuropathies diabétiques
- Évaluation de la sensibilité
  - Diminution ou absence de toucher léger, piqure avec épingle, sens de vibration, sens de proprioception dans le territoire (au-delà) du nerf impliqué
  - Allodynie dynamique (douleur avec toucher léger avec du cotton)
  - Allodynie thermique (brulure avec toucher avec un glaçon)
  - Hyperalgésie
- Cas particulier
  - Signe de Phallen
    - cause des des paresthésies dans le territoire du nerf médian
  - Présence du signe de Tinel
    - Radiation d’une paresthésie à la percussion du nerf en question

À l'examen cutanée
- Altérations de la couleur, pilosité et même de la température de la peau qui peuvent évoquer le syndrome douloureux régional complexe
- Cicatrices résiduelles suggérant un zona
- Changements cutanés ( i.e. acanthosis nigrans) qui sont compatibles avec le diabète

À l'examen moteur
- Évaluation des forces segmentaires
  - Chercher une faiblesse autour des nerfs impliqués
Avec les réflexes tendineux profonds
- Diminution ou absence en lien avec le/les nerfs impliqués

Drapeaux rouges

Il est important d'identifier ces derniers afin d'intervenir rapidement

Douleur neuropathique secondaire à une compression médulllaire^[8]

Investigation

Le diagnostic est essentiellement clinique. Par contre, des tests paracliniques peuvent être nécessaire dans certains cas^[6]^[2]:

Tomodensitométrie/ IRM
- Peuvent aider avec le diagnostic d’hernie discale, infiltration de nerf par une tumeur
EMG et études de conduction nerveuse
- Objectivation des lésions nerveuses
- Évaluation des grosses fibres
  - Ne peut pas exclure les neuropathies des petites fibres puisque les études de conduction peuvent êtres normaux
Scintigraphie osseuse
- Aide avec le diagnostic du syndrome douloureux régional complexe
Laboratoires
- FSC
- Vitamine B12
- Électrolytes
- BIlan rénal
- Bilan hépatique
- HbA1c
- TSH, T4
- Lymphocyte T CD4+

Prise en charge

La prise en charge de la douleur neuropathique est multimodale. Elle implique une interventions pharmacologique mais aussi des approches psychothérapeutiques, de l’exercice, des méthodes physiques, de la chirurgie, de la neuromodulation ( stimulation nerveuse électriques) et même une réhabilitation appropriée Il existe des algorithmes de traitements qui dictent les approches à entreprendre selon le niveau de traitement^[6]^[2]^[3].

Des précisions par rapport aux méthodes pharmacologiques^[3]:


Première ligne	Antidépresseurs tricycliques ( amitriptyline/ imipramine/nortriptyline/desipramine Si ceux la sont contre-indiqués, Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et nodrénaline (IRSN) (venlafaxine ou duloxétine) Sinon, les gabapentinoides peuvent etre utilisés (prégabaline, gabapentine) Crème topique magistrale de lidocaine ( s’il y a de allodynie)
Deuxième ligne Si les douleurs ne sont pas soulagés OU douleur ≥ 4/10 après 12 à 24 semaines de traitement au 1er niveau :	Ajustement des doses des médicaments de première ligne Ajouter un médicament de 2^e ligne opioïdes tramadol tapentadol Buprénorphine Arrêter le médicament de 1^e ligne et commencer un médicament de 2^e ligne Des interventions anesthésiques peuvent être indiquées ( i.e. infiltration du tunnel carpien)
Troisième et quatrième ligne Si la douleur est réfractaire avec les traitements de 1^er et de 2^e ligne après 12-24 semaines	Ajustement des doses des médicaments de 1^er et de 2 ligne Ajouter un médicament de troisième et quatrième ligne Cannabinoïdes Autres antidépresseurs Autres anti-convulsivants Bloqueurs R-NMDA Perfusion intermittente de lidocaine Action GABAergique Agoniste alpha-adrénergiques Méthadone Arrêter les médicaments des première et deuxième ligne et commencer un médicament de 3^e/4^e ligne Des interventions anesthésiques peuvent etre indiquées ( i.e. péridurale cervicale)

Références

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Exemple:

↑ ^1,0 et ^1,1 James P. Rathmell; Howard L. Fields, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e (ISBN 978-1259644030, lire en ligne)
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 et ^2,4 « Neuropathic Pain »
↑ ^3,0 ^3,1 ^3,2 et ^3,3 « Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique »
↑ Luana Colloca, Taylor Ludman, Didier Bouhassira et Ralf Baron, « Neuropathic pain », Nature reviews. Disease primers, vol. 3,‎ 16 février 2017, p. 17002 (ISSN 2056-676X, PMID 28205574, Central PMCID 5371025, DOI 10.1038/nrdp.2017.2, lire en ligne)
↑ « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician »
↑ ^6,0 ^6,1 ^6,2 et ^6,3 (en) Ian Gilron, C. Peter N. Watson, Catherine M. Cahill and Dwight E. Moulin, « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician », cmaj,‎ 1^er août 2006, p. 265-275 (lire en ligne)
↑ « QUESTIONNAIRE DN4 »
↑ « Assessment of neuropathic pain, Continuing Education », Anaesthesia Critical Care & Pain,‎ décembre 2008, p. 210–213 (lire en ligne)

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[:3-1] 1,0 et ^1,1 James P. Rathmell; Howard L. Fields, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e (ISBN 978-1259644030, lire en ligne)

[:0-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 et ^2,4 « Neuropathic Pain »

[:1-3] 3,0 ^3,1 ^3,2 et ^3,3 « Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique »

[4] Luana Colloca, Taylor Ludman, Didier Bouhassira et Ralf Baron, « Neuropathic pain », Nature reviews. Disease primers, vol. 3,‎ 16 février 2017, p. 17002 (ISSN 2056-676X, PMID 28205574, Central PMCID 5371025, DOI 10.1038/nrdp.2017.2, lire en ligne)

[5] « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician »

[:2-6] 6,0 ^6,1 ^6,2 et ^6,3 (en) Ian Gilron, C. Peter N. Watson, Catherine M. Cahill and Dwight E. Moulin, « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician », cmaj,‎ 1^er août 2006, p. 265-275 (lire en ligne)

[7] « QUESTIONNAIRE DN4 »

[8] « Assessment of neuropathic pain, Continuing Education », Anaesthesia Critical Care & Pain,‎ décembre 2008, p. 210–213 (lire en ligne)

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

@@ Ligne 168 : / Ligne 168 : @@
 * '''Avec les''' {{Examen clinique|nom=Réflexes tendineux profonds|indication=|affichage=réflexes tendineux profonds}}
 ** Diminution ou absence en lien avec le/les nerfs impliqués
+== Drapeaux rouges ==
+Il est important d'identifier ces derniers afin d'intervenir rapidement
+* Douleur neuropathique secondaire à {{Drapeau rouge|nom=Une compression médulllaire|affichage=une compression médulllaire}}<ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=|titre=Assessment of neuropathic pain, Continuing Education|périodique=Anaesthesia Critical Care & Pain|date=December 2008|issn=|lire en ligne=https://academic.oup.com/bjaed/article/8/6/210/405993?fbclid=IwAR29C6IDmm8hx_qEFEZHv6_c3TCicKKMEbr-DDLQvqqfToYDAt0GQMDy9o0|pages=210–213}}</ref>
 == Investigation ==