« Douleur neuropathique (approche clinique) » : différence entre les versions

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La douleur neuropathique peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et qui causent des transmissions dysfonctionnelles de signaux de douleur. Nous pouvons la divisé en douleur de type périphérique, centrale ou les deux.  
La {{Étiologie|nom=Douleur neuropathique|affichage=douleur neuropathique}} peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et qui causent des transmissions dysfonctionnelles de signaux de douleur. Nous pouvons la divisé en douleur de type périphérique, centrale ou les deux.  


Ce type de douleur, qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont des picotements, des démangeaisons, des brulures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral.  Elle peut apparaitre de façon spontanément ou par un simple toucher léger. <ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=James P. Rathmell; Howard L. Fields|titre=Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-1259644030|lire en ligne=https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=192010846&bookid=2129#192010879}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Neuropathic Pain|url=https://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/pain/neuropathic-pain|site=|date=|consulté le=}}</ref>   
Ce type de douleur, qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont des picotements, des démangeaisons, des brulures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral.  Elle peut apparaitre de façon spontanément ou par un simple toucher léger. <ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=James P. Rathmell; Howard L. Fields|titre=Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-1259644030|lire en ligne=https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=192010846&bookid=2129#192010879}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Neuropathic Pain|url=https://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/pain/neuropathic-pain|site=|date=|consulté le=}}</ref>   


== Étiologies ==
== Étiologies ==
Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux)
Une {{Étiologie|nom=Douleur neuropathique|affichage=douleur neuropathique}} peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux)
{| class="wikitable"
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|+Étiologies les plus fréquemment retrouvées dans la douleur neuropathique <ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique|url=https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2014/14-947-04W.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref>
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!Origine
!Origine
!Causes
!Causes
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| colspan="2" |'''Origine Périphérique'''
| colspan="2" |'''Origine périphérique:''' secondaire à des conditions qui touchent surtout les fibres C (non myélinisées) et les fibres A (myélinisées)
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|Mononeuropathies
|{{Étiologie|nom=Mononeuropathies|affichage=Mononeuropathies}}
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*Infectieuse (i.e. névralgie post herpétique)
*Infectieuse (i.e. {{Étiologie|nom=névralgie post herpétique|affichage=névralgie post herpétique}})
*Compression nerveuse secondaire à un stress répétitif(i.e. syndrome du tunnel carpien)
*{{Étiologie|nom=Compression nerveuse|affichage=Compression nerveuse}} secondaire à un stress répétitif(i.e.{{Étiologie|nom=Syndrome du tunnel carpien|affichage=syndrome du tunnel carpien}})
*Compression nerveuse par une tumeur
*{{Étiologie|nom=Compression nerveuse|affichage=Compression nerveuse}} par une tumeur
*Traumatique (i.e. section d’un nerf)
*Traumatique (i.e. section d’un nerf)
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|Polyneuropathie
|{{Étiologie|nom=Polyneuropathie|affichage=Polyneuropathie}}
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*Métabolique
*Métabolique
**Diabète
**{{Étiologie|nom=Diabète|affichage=Diabète}}
**Urémie
**{{Étiologie|nom=Urémie|affichage=Urémie}}
**Hypothyroïdie
**{{Étiologie|nom=Hypothyroïdie|affichage=Hypothyroïdie}}
*Excès d'alcool
*Alcoolisme chronique
*Médicamenteuse ( i.e. chimiothérapie)
*Médicamenteuse ( i.e. conséquences de la {{Étiologie|nom=chimiothérapie|affichage=chimiothérapie}})
*Infectieuse ( i.e. VIH)
*Infectieuse ( i.e. {{Étiologie|nom=Virus de l'immunodéficience humaine|affichage=VIH}}, lèpre{{Étiologie|nom=lèpre|affichage=lèpre}})
*Carence en vitamine
*{{Étiologie|nom=Carence en vitamine|affichage=Carence en vitamine}}
*Vasculite
*{{Étiologie|nom=Vasculite|affichage=Vasculite}}
*Immuns ( i.e. syndrome de {{Étiologie|nom=Guillain barré|affichage=Guillain barré}})
*Neuropathies héréditaires
 
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| colspan="2" |'''Origine centrale'''
| colspan="2" |'''Origine centrale:''' secondaire à une lésion/une maladie du cerveau +/- la moelle épinière
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* Séquelles d'AVC = majorité des cas
* Séquelles d'{{Étiologie|nom=Accident vasculaire cérébral|affichage=AVC}} = majorité des cas
* Traumatisme de la moelle
* {{Étiologie|nom=Traumatisme de la moëlle|affichage=Traumatisme de la moëlle}}
** Section de la moelle
** Section de la moëlle
* Sclérose en plaque
* Maladies démyélinisantes
* Épilepsie
** {{Étiologie|nom=Utilisateur:Michaël St-Gelais/Brouillons/Sclérose en plaques (Wikimedica)|affichage=Sclérose en plaques}}
* Syringomyélie
** {{Étiologie|nom=Myélite transverse|affichage=Myélite transverse}}
** {{Étiologie|nom=Neuromyélite optique|affichage=Neuromyélite optique}}
* {{Étiologie|nom=Épilepsie|affichage=Épilepsie}}
* {{Étiologie|nom=Syringomyélie|affichage=Syringomyélie}}
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| colspan="2" |'''Origine mixte (centrale et périphérique)'''
| colspan="2" |'''Origine mixte (centrale et périphérique)'''
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* Douleur du membre fantôme
* {{Étiologie|nom=Douleur du membre fantôme|affichage=Douleur du membre fantôme}}
* Syndrome douloureux régional complexe
* {{Étiologie|nom=Syndrome douloureux régional complexe|affichage=Syndrome douloureux régional complexe}}
* Neuropathie d’origine radiculaire (i.e. compression nerveuse tumorale, lombosciatalgie avec des hernies, etc
* {{Étiologie|nom=Neuropathie d’origine radiculaire|affichage=Neuropathie d’origine radiculaire}} (i.e. compression nerveuse tumorale, lombosciatalgie avec des hernies, etc
|}
|}


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* Intensité de la douleur
* Intensité de la douleur
* Qualité
* Qualité
** Chaleur, brulure, lancinante, coup de poignard, froid, allodynie (douleur avec un léger toucher)
** {{Questionnaire|nom=Chaleur|indication=|affichage=Chaleur}}
** Picotement, prurit, engourdissement, épingle et aiguille
** {{Questionnaire|nom=Brûlure|indication=|affichage=Brûlure}}
** {{Questionnaire|nom=Lancinante|indication=|affichage=Lancinante}}
** {{Questionnaire|nom=Coup de poignard|indication=|affichage=Coup de poignard}}
** {{Questionnaire|nom=Sensation de froid|indication=|affichage=Sensation de froid douloureux}}
** {{Questionnaire|nom=Allodynie|indication=|affichage=Allodynie}} (douleur avec un léger toucher)
** {{Questionnaire|nom=Hyperalgésie|indication=|affichage=Hyperalgésie}}
** {{Questionnaire|nom=Picotement|indication=|affichage=Picotements}}
** {{Questionnaire|nom=Démangeaisons|indication=|affichage=Démangeaisons}}
** {{Étiologie|nom=Engourdissement|affichage=Engourdissements}}


* Temporalité
* Temporalité
** Une douleur qui s’empire à la fin de la journée
** Douleur en augmentation durant la journée, pire en soirée


* Impact fonctionnel
* Impact fonctionnel
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* Histoire de traitements
* Histoire de traitements
** Résistance aux AINS et acétaminophène
** Pas de soulagement avec AINS/acétaminophène
** Dose et durée d’une tentative de traitement
** Dose et durée
** Arrêt d’un médicament secondaire à un manque d’efficacité ou des effets indésirables


* Habitude de vie
* Habitude de vie
** Histoire d’abus peut influencer la décision quant à la prescription d’opiacés/cannabinoïdes
** Histoire d’abus peut influencer la décision quant à la prescription d’opiacés/cannabinoïdes
** Évaluer la sécurité des analgésiques sédatifs avec d’autres sédatifs


'''Le questionnaire DN4 <ref name=":1" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=francais|titre=QUESTIONNAIRE DN4|url=http://www.antalvite.fr/pdf/DN4.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref>'''
'''{{Questionnaire|nom=Questionnaire DN4|indication=|affichage=Le questionnaire DN4}}<ref name=":1" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=francais|titre=QUESTIONNAIRE DN4|url=http://www.antalvite.fr/pdf/DN4.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref>'''


Lorsqu’il y a suspicion d’une douleur neuropathique, ce questionnaire devient utile afin d’évaluer la probabilité d’une telle douleur et orienter le diagnostic. Le questionnaire est divisé en 4 questions avec 10 éléments à cocher.
Lorsqu’il y a suspicion d’une {{Étiologie|nom=Douleur neuropathique|affichage=douleur neuropathique}}, ce questionnaire devient utile afin d’évaluer la probabilité d’une telle douleur et orienter le diagnostic. Le questionnaire est divisé en 4 questions avec 10 éléments à cocher.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
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La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes
|
|
* Brulure
* {{Questionnaire|nom=Brûlure|indication=|affichage=Brûlure}}
* Sensation de froid douloureux
* {{Questionnaire|nom=Sensation de froid|indication=|affichage=Sensation de froid douloureux}}
* Décharges électriques
* {{Questionnaire|nom=Décharges électriques|indication=|affichage=Décharges électriques}}
|-
|-
|'''Question 2 (interrogatoire):'''
|'''Question 2 (interrogatoire):'''
la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
|
|
* Fourmillements
* {{Questionnaire|nom=Fourmillements|indication=|affichage=Fourmillements}}
* Picotements
* {{Questionnaire|nom=Picotement|indication=|affichage=Picotements}}
* Engourdissements
* {{Étiologie|nom=Engourdissement|affichage=Engourdissements}}
* Démangeaisons
* {{Questionnaire|nom=Démangeaisons|indication=|affichage=Démangeaisons}}
|-
|-
|'''Question 3 (examen )''':  
|'''Question 3 (examen )''':  
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la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?
la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?
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|
* Hypoesthésie au tact
* {{Questionnaire|nom=Hypoesthésie|indication=|affichage=Hypoesthésie}} au tact
* Hypoesthésie à la piqûre
* {{Questionnaire|nom=Hypoesthésie|indication=|affichage=Hypoesthésie}} à la piqûre
|-
|-
|'''Question 4 (examen):'''  
|'''Question 4 (examen):'''  
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la douleur est-elle provoquée ou augmentée par  
la douleur est-elle provoquée ou augmentée par  
|
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* Le frottement
* {{Questionnaire|nom=Frottement|indication=|affichage=Frottement}}
|}
|}
Si le score est ≥ 4/10,  le diagnostic de douleur neuropathique la douleur neuropathique est probable
Si le score est ≥ 4/10,  le diagnostic de douleur neuropathique est probable


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
Nous pouvons retrouver <ref name=":2" />:  
Nous pouvons retrouver <ref name=":2" />:  
* '''À l’examen sensorielle'''
* '''À l’examen sensorielle'''
** Test avec le monofilament
** {{Examen clinique|nom=Test au monofilament|indication=|affichage=Test au monofilament}}
*** Nous le voyons surtout dans les cas des neuropathies diabétiques
*** Nous le voyons surtout dans les cas des neuropathies diabétiques
** Évaluation de la sensibilité  
** Évaluation de la sensibilité
*** Au toucher
*** Diminution ou absence de toucher léger, piqure avec épingle, sens de vibration, sens de proprioception dans le territoire (au-delà) du nerf impliqué
*** à la piqure
*** {{Questionnaire|nom=Allodynie|indication=|affichage=Allodynie}} dynamique (douleur avec toucher léger avec du cotton)
*** À la pression/vibration/température
*** {{Questionnaire|nom=Allodynie|indication=|affichage=Allodynie}} thermique (brulure avec toucher avec un glaçon)
** Diminution ou absence de toucher léger, piqure avec épingle, sens de vibration, sens de proprioception dans le territoire (au-delà) du nerf impliqué
*** {{Questionnaire|nom=Hyperalgésie|indication=|affichage=Hyperalgésie}}[[Fichier:Gray812and814 hand.png|vignette]]
** Allodynie dynamique (douleur avec toucher léger avec du cotton)
** Allodynie thermique (brulure avec toucher avec un glaçon)
** Hyperalgésie
** Cas particulier
** Cas particulier
*** Présence du signe de Tinel
*** {{Examen clinique|nom=Signe de Phallen|indication=|affichage=Signe de Phallen}}
**** Radiation d’une paresthésie à la percussion du nerf en question pour provoquer une sensation de picotement et d’engourdissement
**** cause des des  paresthésies dans le territoire du {{Examen clinique|nom=Nerf médian|indication=|affichage=nerf médian}}
*** Présence du {{Examen clinique|nom=Signe de Tinel|indication=|affichage=signe de Tinel}}
**** Radiation d’une paresthésie à la percussion du nerf en question


* '''À l'examen cutanée'''
* '''À l'examen cutanée'''
** Altérations de la couleur, pilosité et même de la température de la peau qui peuvent évoquer le syndrome douloureux régional complexe
** Altérations de la couleur, pilosité et même de la température de la peau qui peuvent évoquer le syndrome douloureux régional complexe
** Cicatrices résiduelles suggérant un zona
** Cicatrices résiduelles suggérant un {{Étiologie|nom=Zona|affichage=zona}}
** Changements cutanés qui sont compatibles avec le diabète
** Changements cutanés ( i.e. {{Examen clinique|nom=Acanthosis nigrans|indication=|affichage=acanthosis nigrans}}) qui sont compatibles avec le diabète


* '''À l'examen moteur'''
* '''À l'examen moteur'''
** Évaluation des forces segmentaires
** Évaluation des {{Examen clinique|nom=forces segmentaires|indication=|affichage=forces segmentaires}}
*** Chercher une faiblesse autour des nerfs impliqués
*** Chercher une faiblesse autour des nerfs impliqués
* '''Avec les réflexes tendineux profonds'''
* '''Avec les''' {{Examen clinique|nom=Réflexes tendineux profonds|indication=|affichage=réflexes tendineux profonds}}
** Diminution ou absence autour des nerfs impliqués
** Diminution ou absence en lien avec le/les nerfs impliqués


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
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== Investigation ==
== Investigation ==
Le diagnostic est essentiellement clinique. Par contre, des tests paracliniques peuvent être nécessaire dans certains cas<ref name=":2" />:
Le diagnostic est essentiellement clinique. Par contre, des tests paracliniques peuvent être nécessaire dans certains cas<ref name=":2" /><ref name=":0" />:
* TDM/ IRM
* {{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie|indication=|affichage=Tomodensitométrie}}/ {{Examen paraclinique|nom=IRM|indication=|affichage=IRM}}
** Peuvent aider avec le diagnostic d’hernie discale, infiltration de nerf par une tumeur
** Peuvent aider avec le diagnostic d’hernie discale, infiltration de nerf par une tumeur
* EMG et études de conduction nerveuse
* {{Examen paraclinique|nom=EMG|indication=|affichage=EMG}} et études de conduction nerveuse
** Objectivation des lésions nerveuses  
** Objectivation des lésions nerveuses  
** Évaluation des grosses fibres
** Évaluation des grosses fibres
*** Ne peut pas exclure les neuropathies des petites fibres puisque les études de conduction peuvent êtres normaux
*** Ne peut pas exclure les neuropathies des petites fibres puisque les études de conduction peuvent êtres normaux
* Scintigraphie osseuse
* {{Examen paraclinique|nom=Scintigraphie osseuse|indication=|affichage=Scintigraphie osseuse}}
** Aide avec le diagnostic du syndrome douloureux régional complexe
** Aide avec le diagnostic du syndrome douloureux régional complexe
* Laboratoires
* Laboratoires
** Glycémie, HbA1c
** FSC
** TSH, T4
** {{Examen paraclinique|nom=Vitamine B12|indication=|affichage=Vitamine B12}}
** B12
** Électrolytes
** Lymphocyte T CD4+
** {{Examen paraclinique|nom=BIlan rénal|indication=|affichage=BIlan rénal}}
** {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=|affichage=Bilan hépatique}}
** {{Examen paraclinique|nom=HbA1c|indication=|affichage=HbA1c}}
** {{Examen clinique|nom=TSH|indication=|affichage=TSH}}, {{Examen paraclinique|nom=T4|indication=|affichage=T4}}
** {{Examen paraclinique|nom=Lymphocyte T CD4+|indication=|affichage=Lymphocyte T CD4+}}


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
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  {| class="wikitable"
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|+
|+
!
!
!
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|'''Première ligne'''
|'''Première ligne'''
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* Antidépresseurs tricycliques ( amitriptyline/ imipramine/nortriptyline/desipramine
* {{Traitement|nom=Antidépresseurs tricycliques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Antidépresseurs tricycliques}} ( amitriptyline/ imipramine/nortriptyline/desipramine
* Si ceux la sont contre-indiqués, Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et nodrénaline (IRSN) (venlafaxine ou duloxétine)
* Si ceux la sont contre-indiqués, {{Traitement|nom=Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et nodrénaline|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et nodrénaline}} (IRSN) (venlafaxine ou duloxétine)
* Sinon, les gabapentinoides peuvent etre utilisés (prégabaline, gabapentine)
* Sinon, les {{Traitement|nom=Gabapentinoides|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=gabapentinoides}} peuvent etre utilisés (prégabaline, gabapentine)
* Crème topique magistrale de lidocaine ( s’il y a de allodynie)
* Crème topique magistrale de {{Traitement|nom=Lidocaine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=lidocaine}} ( s’il y a de allodynie)
* Des opioïdes, du tramadol ou du tapentadol peuvent etre utiles si douleur est modérée à sévère
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|'''Deuxième ligne'''
|'''Deuxième ligne'''
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* Ajustement des doses des médicaments de première ligne
* Ajustement des doses des médicaments de première ligne
* Ajouter un médicament de 2<sup>e</sup> ligne
* Ajouter un médicament de 2<sup>e</sup> ligne
** Opioïdes
** {{Traitement|nom=Opioïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=opioïdes}}
** Tramadol
** {{Traitement|nom=Tramadol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=tramadol}}
** Tapentadol
** {{Traitement|nom=tapentadol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=tapentadol}}
** Buprénorphine
** {{Traitement|nom=Buprénorphine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Buprénorphine}}
* Arrêter le médicament de 1<sup>e</sup> ligne et commencer un médicament de 2<sup>e</sup> ligne
* Arrêter le médicament de 1<sup>e</sup> ligne et commencer un médicament de 2<sup>e</sup> ligne
* Des interventions anesthésiques peuvent être indiquées ( i.e. infiltration du tunnel carpien)
* Des interventions anesthésiques peuvent être indiquées ( i.e. infiltration du tunnel carpien)
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|'''Troisième et quatrième ligne'''
|'''Troisième et quatrième ligne'''
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* Ajustement des doses des médicaments de 1<sup>er</sup> et de 2 ligne
* Ajustement des doses des médicaments de 1<sup>er</sup> et de 2 ligne
* Ajouter un médicament de troisième et quatrième ligne
* Ajouter un médicament de troisième et quatrième ligne
** Cannabinoïdes
** {{Traitement|nom=Cannabinoïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Cannabinoïdes}}
** Autres antidépresseurs
** Autres {{Traitement|nom=antidépresseurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=antidépresseurs}}
** Autres anti-convulsivants
** Autres {{Traitement|nom=anti-convulsivants|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=anti-convulsivants}}
** Bloqueurs R-NMDA
** {{Traitement|nom=Bloqueurs R-NMDA|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Bloqueurs R-NMDA}}
** Perfusion intermittente de lidocaïne
** Perfusion intermittente de {{Traitement|nom=Lidocaine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=lidocaine}}
** Action GABAergique
** {{Traitement|nom=Action GABAergique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Action GABAergique}}
** Agoniste alpha-adrénergiques
** {{Traitement|nom=Agoniste alpha-adrénergiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Agoniste alpha-adrénergiques}}
** Méthadone
** {{Traitement|nom=Méthadone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Méthadone}}
* Arrêter les médicaments des première et deuxième ligne et commencer un médicament de 3<sup>e</sup>/4<sup>e</sup>  ligne
* Arrêter les médicaments des première et deuxième ligne et commencer un médicament de 3<sup>e</sup>/4<sup>e</sup>  ligne
* Des interventions anesthésiques peuvent etre indiquées ( i.e. péridurale cervicale)
* Des interventions anesthésiques peuvent etre indiquées ( i.e. {{Traitement|nom=Péridurale|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=péridurale}} cervicale)
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Version du 2 janvier 2021 à 10:28

Douleur neuropathique
Approche clinique

Hernie discale au niveau de C6-C7
Caractéristiques
Examens paracliniques IRM, Bilan hépatique, Scintigraphie osseuse, HbA1c, Tomodensitométrie, EMG, Vitamine B12, BIlan rénal, T4, Lymphocyte T CD4+
Drapeaux rouges
Symptômes B, Compression médulllaire
Informations
Spécialités Neurologie, neurochirurgie
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Douleur neuropathique d'origine centrale/périphérique (67-2-2)

La douleur neuropathique peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et qui causent des transmissions dysfonctionnelles de signaux de douleur. Nous pouvons la divisé en douleur de type périphérique, centrale ou les deux.

Ce type de douleur, qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont des picotements, des démangeaisons, des brulures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral. Elle peut apparaitre de façon spontanément ou par un simple toucher léger. [1][2]

Étiologies

Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux)

Étiologies les plus fréquemment retrouvées dans la douleur neuropathique [2][3][4]
Origine Causes
Origine périphérique: secondaire à des conditions qui touchent surtout les fibres C (non myélinisées) et les fibres A (myélinisées)
Mononeuropathies
Polyneuropathie
Origine centrale: secondaire à une lésion/une maladie du cerveau +/- la moelle épinière
Origine mixte (centrale et périphérique)

Approche clinique

Le diagnostic de la douleur neuropathique est clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique. le questionnaire DN4 peut être utilisé pour orienter le diagnostic

Le diagnostic de la douleur neuropathique :  

  • Clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique [1][2]
  • Tests paracliniques (i.e. imagerie) seulement lorsque l’origine est radiculaire
  • Pour orienter le diagnostic, le questionnaire DN4 peut être utilisé

Questionnaire

À l’histoire, il est important de questionner [5][6]

  • Temporalité
    • Douleur en augmentation durant la journée, pire en soirée
  • Impact fonctionnel
    • Atteinte du sommeil, des AVQ, AVD, humeur, etc
  • Histoire de traitements
    • Pas de soulagement avec AINS/acétaminophène
    • Dose et durée
  • Habitude de vie
    • Histoire d’abus peut influencer la décision quant à la prescription d’opiacés/cannabinoïdes

Le questionnaire DN4[3][7]

Lorsqu’il y a suspicion d’une douleur neuropathique, ce questionnaire devient utile afin d’évaluer la probabilité d’une telle douleur et orienter le diagnostic. Le questionnaire est divisé en 4 questions avec 10 éléments à cocher.

Question 1 (interrogatoire):

La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes

Question 2 (interrogatoire):

la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

Question 3 (examen ):

la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?

Question 4 (examen):

la douleur est-elle provoquée ou augmentée par

Si le score est ≥ 4/10,  le diagnostic de douleur neuropathique est probable

Examen clinique

Nous pouvons retrouver [6]:

  • À l’examen sensorielle
    • Test au monofilament
      • Nous le voyons surtout dans les cas des neuropathies diabétiques
    • Évaluation de la sensibilité
      • Diminution ou absence de toucher léger, piqure avec épingle, sens de vibration, sens de proprioception dans le territoire (au-delà) du nerf impliqué
      • Allodynie dynamique (douleur avec toucher léger avec du cotton)
      • Allodynie thermique (brulure avec toucher avec un glaçon)
      • Hyperalgésie
    • Cas particulier
  • À l'examen cutanée
    • Altérations de la couleur, pilosité et même de la température de la peau qui peuvent évoquer le syndrome douloureux régional complexe
    • Cicatrices résiduelles suggérant un zona
    • Changements cutanés ( i.e. acanthosis nigrans) qui sont compatibles avec le diabète

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Investigation

Le diagnostic est essentiellement clinique. Par contre, des tests paracliniques peuvent être nécessaire dans certains cas[6][2]:

Prise en charge

La prise en charge de la douleur neuropathique est multimodale. Elle implique une interventions pharmacologique mais aussi des approches psychothérapeutiques, de l’exercice, des méthodes physiques, de la chirurgie, de la neuromodulation ( stimulation nerveuse électriques) et même une réhabilitation appropriée Il existe des algorithmes de traitements qui dictent les approches à entreprendre selon le niveau de traitement[6][2][3].

Des précisions par rapport aux méthodes pharmacologiques[3]:

Première ligne
Deuxième ligne
  • Si les douleurs ne sont pas soulagés OU
  • douleur ≥ 4/10 après 12 à 24 semaines de traitement au 1er niveau :
  • Ajustement des doses des médicaments de première ligne
  • Ajouter un médicament de 2e ligne
  • Arrêter le médicament de 1e ligne et commencer un médicament de 2e ligne
  • Des interventions anesthésiques peuvent être indiquées ( i.e. infiltration du tunnel carpien)
Troisième et quatrième ligne
  • Si la douleur est réfractaire avec les traitements de 1er et de 2e ligne après 12-24 semaines

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
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Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES

Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

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Toute contribution serait appréciée.

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Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. ↑ 1,0 et 1,1 James P. Rathmell; Howard L. Fields, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e (ISBN 978-1259644030, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 « Neuropathic Pain »
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 « Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique »
  4. ↑ Luana Colloca, Taylor Ludman, Didier Bouhassira et Ralf Baron, « Neuropathic pain », Nature reviews. Disease primers, vol. 3,‎ , p. 17002 (ISSN 2056-676X, PMID 28205574, Central PMCID 5371025, DOI 10.1038/nrdp.2017.2, lire en ligne)
  5. ↑ « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician »
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) Ian Gilron, C. Peter N. Watson, Catherine M. Cahill and Dwight E. Moulin, « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician », cmaj,‎ , p. 265-275 (lire en ligne)
  7. ↑ « QUESTIONNAIRE DN4 »
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