Douleur musculosquelettique non articulaire (approche clinique)

La douleur musculo-squelettique non articulaire, également appelée "douleur des tissus mous", est une douleur provenant des structures avoisinantes d'une articulation. La douleur ne vient pas de l'articulation elle-même. C'est une condition commune, mais mets rarement la vie en danger du patient.

Douleur musculosquelettique non articulaire

Approche clinique
Caractéristiques
Informations
Terme anglais	Nonarticular musculoskeletal pain
Autres noms	Douleur des tissus mous
Spécialités	Médecine familiale, orthopédie, rhumatologie
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Objectif du CMC
Douleur musculosquelettique non articulaire (50-3)

Épidémiologie

Étant donné les vastes thèmes dont il est question sur cette page, l'épidémiologie propre à chaque étiologie sera présentée dans la section suivante ("Étiologies"), s'il y a lieu.

Étiologies

La douleur musculo-squelettique non articulaire regroupe plusieurs vastes thèmes ainsi que plusieurs régions anatomiques. Il est donc préférable de diviser en 2 grandes sections les étiologies possibles, soit la douleur généralisée et la douleur localisée.

Douleur généralisée:

• Aiguë
• Chronique

Tableau 1: Principales causes de douleur généralisée

Causes non-inflammatoires	Arthropathies inflammatoires systémiques	Myosites inflammatoires	Troubles de santé mentale	Cause endocrinienne
Fibromyalgie Diagnostic basé sur les symptômes du patient Pas de laboratoire ni d'imagerie diagnostique Examen physique normal important de rule-out d'autres causes plus graves Touche 10 femmes/1 homme, âgés entre 30-50 ans Associée à: Troubles du sommeil Syndrome du côlon irritable Phénomène de Raynaud Céphalée Pire en situation de stress Patient peut avoir des antécédents de: Trauma Dépression Autre maladie musculo-squelettique	Polymyalgia Rheumatica (PMR) Important de considérer la PMR chez les patients avec douleur généralisée >50 ans Souvent début aigu ou subaigu Douleur localisée au cou, aux ceintures scapulaire et pelvienne Faiblesse subjective au patient Raideur matinale prolongée Souvent accompagnée de symptômes constitutionnels À l'examen physique: Force musculaire normale ROM diminué des épaules, du cou et des hanches Synovite ou bursite IMPORTANT de vérifier les signes et symptômes de l'artérite temporale, qui est fortement associée à la PMR (15-30% des patients).	Polymyosite (PM) Myopathie inflammatoire idiopathique Associée à: Une inflammation des muscles Une faiblesse musculaire, surtout proximale Une polyarthralgie De la fatigue Difficulté avec les tâches demandant l'utilisation des muscles proximaux Patients peuvent avoir de la difficulté avec la déglutition À l'examen physique: Faiblesse proximale symétrique Atrophie musculaire AUCUNE manifestation cutanée	Dépression	Hypothyroïdie
Syndrome de fatigue chronique	Polyarthrite rhumatoïde (PAR) Atteinte symétrique des articulations Présence de symptômes constitutionnels Douleur de type inflammatoire (voir le tableau 3) À l'examen physique: Déformation en col de signe Déformation en boutonnière Déviation ulnaire de l'articulation métacarpo-phalangienne Déviation radiale du poignet	Dermatomyosite (DM) Myopathie inflammatoire idiopathique Associée à: Une inflammation des muscles Une faiblesse musculaire, surtout proximale Une polyarthralgie De la fatigue Difficulté avec les tâches demandant l'utilisation des muscles proximaux Patients peuvent avoir de la difficulté avec la déglutition À l'examen physique: Faiblesse proximale symétrique Atrophie musculaire Plusieurs manifestations cutanées: V-sign, signe du châle, signe de Holster, érythème périungual, papules de Gottron, rash héliotrope.	Troubles somatoformes
	Lupus érythémateux systémique Origine auto-immune 9F:1H Peut se présenter par: Arthralgies Arthrite Syndrome constitutionnel Syndrome de Raynaud Rash malaire Pleurésie Péricardite Implication rénale Implication du système nerveux Cytopénies Diagnostic requiert des critères sérologiques et cliniques À l'examen physique: rash malaire, photosensible Ulcères buccaux Traitement: Corticostéroïdes Immunosuppresseurs
	Spondylite ankylosante 3H:1F Surtout entre 20-40 ans Peut se présenter par: Inflammation du squelette axial, des larges articulations périphériques et des doigts Symptômes constitutionnels Aortite Anomalies de conduction cardiaque uvéite antérieure Diagnostic requiert la visualisation d'une sacro-iléite au RX À l'examen physique: Exacerbation de la cyphose dorsale Traitement: AINS Tumor necrosis factor antagonists Antagonistes IL-17

Douleur localisée:

• Aiguë
  • Traumatisme
  • Infection
  • Causes vasculaires
• Chronique
  • Causes mécaniques
  • Causes vasculaires
  • Causes néoplasiques
  • Causes neuropathiques

Tableau 2: Principales causes chroniques de douleur localisée

Causes mécaniques	Causes vasculaires	Causes néoplasiques	Causes neuropathiques
Tendinite Douleur associée à la contraction musculaire Oedème le long des gaines tendineuses Douleur localisée au tendon ou à son insertion	Syndrome du compartiment Douleur trop grande à l'examen physique Douleur aux mouvements passifs ou à la flexion active du compartiment Paresthésies des nerfs croisant le compartiment Souvent secondaire à: Fracture des os longs Saignement incontrôlable ou inconnu Brûlures Insulte d'ischémie-reperfusion Plâtre, bandages... URGENCE	Métastase osseuse Symptômes B souvent associés	Radiculopathie Insulte au niveau des racines nerveuses Peut être secondaire à: Hernie discale Spondylosis Spondylolisthésis Sténose spinale Néoplasie spinale Le syndrome de la queue de cheval est une urgence. Voir la fiche y étant rattachée pour plus de détails.
Bursite Souvent secondaire à un mouvement répétitif ou à un traumatisme Souvent localisée au niveau: du grand trochanter du genou du talon du coude de l'épaule	Claudication intermittente Douleur pendant l'exercice physique Pallié par le repos Associée à la maladie artérielle périphérique		Neuropathie Insulte au niveau du nerf périphérique Peut être secondaire à: Infection Diabète Déficit en B12 Néoplasie
Épicondylite Épicondylite médial ou des fléchisseurs ("Golfer's elbow") Épicondylite latéral ou des extenseurs ("Tennis elbow")			Névralgie post-herpétique Secondaire à une infection avec l'herpès zoster
Compression nerveuse Paresthésies dans le territoire du nerf comprimé Parfois accompagné de douleur Syndrome du tunnel carpien Souvent pire la nuit Souvent secondaire à un mouvement répétitif; plus fréquent chez la femme enceinte Compression du nerf ulnaire au niveau du coude			Syndrome de douleur régionale complexe (SDRC) Se développe sur des mois Ne peut pas être localisé à un nerf ou à une racine nerveuse précisément Tous les types de tissus environnants sont affectés Deux types sont présents: Type 1: pas de lésion définie, aussi appelé "dystrophie sympathique réflexe". Type 2: Lésion identifiable, aussi appelé "causalgie". La lésion peut être secondaire à un traumatisme, à une infection, une commotion cérébrale, un AVC, un infarctus du myocarde, idiopathique...

Il est intéressant de caractériser les douleurs rapportées par le patient selon leur type, soit une douleur de type inflammatoire ou de type mécanique. Ainsi, l'étiologie de la douleur pourra être plus facilement identifiable.

Tableau 3: Types de douleurs et leurs caractéristiques

Douleur inflammatoire	Douleur mécanique
Soulagée par le mouvement Raideur matinale >1 heure Douleur nocturne Accompagnée de: Fièvre Rougeur Chaleur Oedème Douleur pire au repos Habituellement, ne s'améliore pas au fil du temps (maladie chronique) Douleur souvent pluri-articulaire Peut être accompagnée d'anémie de type inflammatoire Peut être accompagnée de manifestations extra-articulaires (dermatologiques, gastro-intestinales...)	Douleur augmentée par le mouvement Raideur matinale <30 minutes Soulagée par le repos Évolution de la douleur habituellement favorable N'est pas accompagnée d'atteinte extra-articulaire Souvent associée à un traumatisme Absence de symptômes constitutionnels

Physiopathologie

La physiopathologie précise de la douleur musculosquelettique non articulaire est encore mal comprise dans la plupart des cas. Dans certains contextes, un facteur prédisposant peut être identifié comme la surutilisation d'un membre ou un traumatisme aiguë. Il est intéressant d'approcher la physiopathologie de cette section en se fiant à la région anatomique impliquée pour déterminer la structure en faute. Il est conseillé de consulter un ouvrage de référence en anatomie pour bien comprendre la complexité et le fonctionnement d'une articulation avec les structures autour d'elle.

Étant donné les vastes thèmes dont il est question sur cette page, la physiopathologie propre à chaque étiologie sera présentée dans la section précédente ("Étiologies"), s'il y a lieu.

Anatomie d'une articulation synoviale

Approche clinique

Tout d'abord, il est important de différentier les troubles articulaires de ceux non-articulaires. Il est aussi important d'exclure les pathologies urgentes qui requièrent une attention médicale appropriée.

Les deux principales pathologies urgentes à éliminer sont un syndrome de la queue de cheval et un syndrome du compartiment. Leurs caractéristiques sont détaillés dans le tableau 2 de la section "Étiologies".

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement. En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme). Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme). La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:

Questionnaire

À l'histoire, il est important de procéder de façon systématique en questionnant les antécédents et les habitus du patient. Du côté de l'histoire de la maladie actuelle, il est intéressant de porter une attention particulière sur les points suivants:

1. Différentier la douleur articulaire de celle non-articulaire.
   • En demandant si le ROM est diminué, si les mouvement exacerbent la douleur, la présence d'autres symptômes systémiques...
2. Déterminer le type de douleur.
   • Voir le Tableau 3 pour les caractéristiques propres à la douleur de type inflammatoire et à la douleur de type mécanique.
3. Déterminer si la douleur est d'origine neurologique, radiculaire, discogénique...
   • Douleur neurologique: sous forme de brûlure, paresthésies, engourdissements, non relié au mouvement
   • Douleur discogénique/radiculaire: douleur et paresthésies dans les jambes (sciatalgie), douleur et paresthésies dans le territoire du nerf touché. Pour les douleurs discogéniques, la douleur est provoquée par des positions qui augmentent la pression intra-discale (position assise, debout, flexion du tronc) et palliée par le décubitus dorsal.
   • Douleur secondaire à une sténose spinale: douleur dorsale avec symptômes de sciatalgie. La douleur est pire avec des positions qui diminue l'espace du canal spinal, soit en position debout. La douleur est palliée par une flexion du tronc.
4. Exclure les urgences médicales.
   • Syndrome de la queue de cheval
   • Syndrome du compartiment
5. Revue des systèmes complète
   • Plusieurs douleurs non articulaires peuvent être accompagnées de symptômes constitutionnels et de symptômes d'autres systèmes. De nombreux syndromes et des maladies systémiques chroniques peuvent être rapidement évalués en présence d'une revue des systèmes complète.

Les détails pertinents à chaque étiologie de la douleur musculosquelettique non articulaire sont exprimés dans leur tableau respectif de la section "Étiologies". Pour de plus amples informations sur chaque pathologie, il peut être intéressant de se référer aux pages de type "maladies", soit des pages dédiée à chaque pathologie.

Examen clinique

À l'examen physique, il est important de procéder de façon systématique tout comme au questionnaire.

Tableau 4: Examen physique de la douleur musculosquelettique non articulaire

Séquence de l'examen physique typique	Caractéristiques
Inspection
Mouvements actifs, passifs et résistés
Palpation
Tests spéciaux
Examen neurologique
Examen vasculaire
Examen de l'articulation supérieure et inférieure

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles. Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant. Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:	Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles. Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie. Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique : à l'examen cardiaque [Examen clinique] : un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires à l'examen pulmonaire [Examen clinique] : des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée. des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

• drapeau rouge 1
• drapeau rouge 2
• ...

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

• Investigation 1
• Investigation 2
• ...

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:

• complication 1
• complication 2
• ...

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.