Douleur ano-rectale (approche clinique)

Douleur ano-rectale
Caractéristiques
Approche clinique
Hémorroïdes externes thrombosées
Examens paracliniques	Protéine C réactive, Formule sanguine complète, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Vitesse de sédimentation, Coloscopie, Anuscopie, Test de Graham ("scotch test"), Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne
Drapeaux rouges	Rectorragies (signe clinique), Perte de poids (signe clinique)
Informations
Terme anglais	ano-rectal pain
Spécialités	Gastro-entérologie, Chirurgie générale
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Objectif du CMC
Douleur ano-rectale (3-4)

La douleur ano-rectale est un symptôme commun à plusieurs maladies, tant bénignes que malignes. Elle peut se manifester par une sensation d'inconfort ou de masse au niveau anal, par une douleur constante ou par du ténesme, des "crampes" du sphincter anal. La douleur peut être aigue ou chronique et sa prise en charge dépend essentiellement de sa cause. Les rectorragies sont toutefois un drapeau rouge qui mandate une investigation plus poussée étant donné qu'elles peuvent provenir d'un cancer ano-rectal.

Étiologies et physiopathologie

Étiologies
Pathologie	Facteurs discriminants
Système digestif
maladie inflammatoire de l'intestin	Diarrhées nocturnes
fissures anales
hémorroïdes externes	Les hémorroïdes externes causent fréquemment de la douleur.
hémorroïdes internes	Les hémorroïdes internes causent rarement de la douleur. Elles peuvent néanmoins causer un inconfort et une sensation de masse rectale.
abcès anal
prolapsus rectal	Prolapsus complet: un 1er degré atteint la jonction mucocutanée, alors que le 2e degré ne l'atteint pas^[1]
tumeur maligne anale ou rectale (carcinome épidermoïde, mélanome)
lésion intra-épithéliale de bas ou haut grade
Système dermatologique
dermatite
tumeur maligne cutanée
kyste pilonidal
Infections
infections transmises sexuellement
bactérienne
fongique	Candida, dermatophytoses
parasitaire
Système musculosquelettique
douleur coccygienne
traumatismes	Histoire de manoeuvre rectale

Étiologies fréquentes	Étiologies à ne pas manquer
Hémorroïdes (externe ou interne)	Cancer anal ou rectal
Fissure anale	Maladie inflammatoire intestinale

Histoire

Antécédents
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Personnels
Maladie transmise sexuellement (particulièrement VPH/condylomes)	Cancer anal Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade	Même si ce ne sont habituellement pas les mêmes souches qui donnent les condylomes et les changements dysplasiques, la co-infection est possible.
Vaccination contre le VPH	Cancer anal moins probable
Herpès génital	Récidive d'herpès au niveau anal
Obésité^[1]	Hémorroïdes
Grossesse(s)^[1]	Hémorroïdes
Maladie hépatique causant une hypertension portale^[1]	Hémorroïdes
Histoire d'hémorroïdes dans le passé	Récidive d'hémorroïdes
Histoire d'abcès rectal dans le passé	Récidive d'abcès rectal	Rechercher une maladie de Crohn sous-jacente^[1]
Radiothérapie pelvienne	Fistule anale Rectite radique
Pilosité abondante, homme 15-35 ans^[1]	Kyste pilonidal
Femme, multiples grossesses, antécédent de prolapsus utérin, cystocèle	Prolapsus rectal
Cancer de la vulve, du col ou du vagin; suivi en colposcopie^[2]	Cancer anal
Colonoscopie		Il est pertinent de questionner à quand remonte la dernière colonoscopie et si des polypes avaient étés réséqués. Cette information peut aider à orienter le diagnostique vers une pathologie bénigne ou maligne.
Chirurgicaux
Chirurgie gynécologique	Prolapsus rectal
Familiaux
Cancer colo-rectal, syndrome de Lynch, polypes familiale	Cancer du rectum

Habitus
Trouvaille	Penser à ...
Relation sexuelle anale non-protégée	Maladie transmise sexuellement (herpès génital, chalmydia, gonorrhée...)
Consommation d'alcool, de viandes rouges, diète pauvre en fibres^[3]	Cancer colo-rectal
Alcoolisme chronique	Hémorroïdes (via une hypertension portale sur cirrhose hépatique)
Tabagisme^[3]^[2]	Cancer colo-rectal, cancer anal

PQRST
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Provoqué
Défécation, valsalva	Hémorroïdes externes Fissure anale Abcès rectal	Les hémorroïdes externes saignent rarement, mais causent de la douleur.
Position assise	Hémorroïdes internes
Pallié
Bain de siège	Hémorroïdes externes Fissure anale Abcès rectal	Peu précis pour discriminer
Qualité
Crampe, ténesme	Cancer ano-rectal Prolapsus rectal
Brûlement	Fissure anale Ulcération (péri)-anale (sur maladie inflammatoire, herpès, etc.)
Sensation de masse anale	Prolapsus rectal Hémorroïdes internes ou externes Cancer
Élancement	Abcès rectal
Région, irradiation

Temporalité
Soudaine	Hémorroïdes externes thrombosées Fissure anale
Chronique	Cancer rectum Maladie inflammatoire intestinale Hémorroïdes internes	Une maladie inflammatoire intestinale en exacerbation peut avoir une présentation aigue.
Symptômes
Rectorragies	Cancer rectum Maladie inflammatoire intestinale Hémorroïdes internes Fissure anale Prolapsus rectal ulcéré	Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostiques.
Diarrhée	Maladie inflammatoires intestinales Cancer rectum
Constipation chronique	Hémorroïdes Fissure anale
Perte de poids	Cancer colo-rectal, cancer anal Maladie inflammatoire intestinale
Ictère	Cancer colo-rectal, cancer anal Hémorroïdes	Par atteinte métastatique hépatique Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
Incontinence fécale	Prolapsus rectal
Écoulement rectal purulent	Maladie transmise sexuellement Abcès anal fistulisé Kyste pilonidal infecté
Mucus abondant	Cancer rectum Hémorroïdes internes^[1]
Prurit anal	Prolapsus rectal Maladie dermatologique Infection (intertrigo - tinea cruris, candidose; parasitaire - oxyurose) Prolapsus d'hémorroïdes internes^[4] Cancer anal	Oxyurose: prurit nocturne

Revue des systèmes
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Urologique
Dysurie, brûlent mictionnel	Maladie transmise sexuellement
Symptômes obstructifs de Novo	Cancer colorectal envahissant	Une pathologie bénigne urologique (exemple de l'hypertrophie bénigne de la prostate) peut toutefois arriver concomitamment à une pathologie bénigne ou maligne au niveau du rectum ou de l'anus (exemple d'hémorroïdes ou d'un cancer du rectum).
Gynécologique
Condylomes	Cancer anal Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade	...
Cardio-pneumo
Dyspnée de novo	Cancer colo-rectal Maladie inflammatoire intestinale	La dyspnée peut être secondaire à une anémie (ferriprive sur saignement occulte ou inflammatoire) ou à une atteinte métastasique pulmonaire.
Palpitations	Cancer colo-rectal Maladie inflammatoire intestinale	Secondaire à une anémie
Dermatologique
Onychomycose	Infection dermatologique (tinea cruris)

Examen physique

Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Examen abdominal
Palpation abdomen	Masse
	Hépatomégalie	Cancer colo-rectal métastatique Hémorroïdes	Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
	Rebords hépatiques nodulaires	Cancer colo-rectal métastatique
Examen anal	Érythème du plis interfessier avec papules satellite^[5]	Intertrigo à candida	Cette pathologie est plutôt rencontrée chez les enfants aux couches.
	Condylomes	Maladies transmises sexuellement Lésion (pré)-cancéreuse de l'anus
	Masse bleutée	Hémorroïdes externes thrombosées
	Masse, voussure anormale	Cancer ano-rectal Abcès rectal	En cas d'abcès, la masse peut être érythémateuse et chaude (cellulite associée)
	Masse au niveau sacro-coccygien^[1]	Kyste pilonidal	Cellulite associée possible
	Coloration foncée (±masse)	Cancer anal - Mélanome
	Fissure médiane	Fissure anale simple
	Fissure horizontale ou oblique	Maladie inflammatoire intestinale Cancer anal
	Ulcération anale^[6]	Cancer anal Fissure chronique Maladie inflammatoire intestinale Maladie transmise sexuellement (herpès génital, syphilis)	L'ulcère de la syphilis primaire n'est pas douloureux.
	Palpation d'un cordon induré	Fistule anale
Toucher rectal	Masse	Cancer rectum, cancer anal Hémorroïdes
	Rectorragies (objectivé)	Cancer rectum Maladie inflammatoire intestinale Hémorroïdes internes Fissure anale Prolapsus rectal ulcéré	Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostiques.
	Méléna	Maladie inflammatoire intestinale Cancer côlon (proximal...)	Rare pour les douleurs ano-rectales isolées, car le sang provient de plus haut dans le tractus digestif.
Ganglions inguinaux	Adénopathies inguinales indurées, >1cm	Cancer anal, cancer rectum bas^[7]
Examen cardio-pneumo
Auscultation cardiaque	Tachycardie	Cancer colo-rectal Maladie inflammatoire intestinale	Par anémie
Auscultation pulmonaire	Diminution localisée du murmure vésiculaire, crépitants localisés, ronchis localisés	Cancer colo-rectal ou anal métastatique	L'auscultation pulmonaire est plus souvent normale, à moins d'un foyer de consolidation (exemple: pneumonie) ou un épanchement pleural soit associé.
Examen génital
Peau	Érythème inguinal	Intertrigo à candida ou à dermatophyte
	Condylome	Cancer canal anal
	Ulcères herpétiques	Atteinte herpétique anale
Examen gynécologique	Lésions intra-épithéliales de bas grade (ou cancer) au niveau de la vulve/vagin/col	Cancer canal anal

Classification des hémorroïdes internes

Page principale: Classification des hémorroïdes internes

Classification des hémorroïdes internes^[8]
Degré	Caractéristiques	Schéma	Image
1^er	Aucun prolapsus
2^e	Prolapsus hémorroïdaire, réduction spontanée
3^e	Prolapsus hémorroïdaire, réduction manuelle
4^e	Prolapsus hémorroïdaire, aucune réduction possible

Investigation

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...	Diminue les chances de ...
Formule sanguine complète	Suspicion d'un saignement occulte Suspicion d'un processus infectieux ou inflammatoire	Anémie	Cancer colo-rectal Maladie inflammatoire intestinale
Formule sanguine complète		Leucocytose	Infection Maladie inflammatoire intestinale
Colonoscopie	Rectorragies	Polype Masse	Cancer colo-rectal	Hémorroïdes
Colonoscopie	Rectorragies	Ulcérations, inflammation muqueuse	Maladie inflammatoire intestinale Rectite
Anuscopie	Suspicion d'hémorroïdes Suspicion cancer anus Examen rectal non concluant	Lésion (pré)-cancéreuse
Anuscopie		Hémorroïdes internes proéminentes
Protéine C réactive	Suspicion maladie inflammatoire intestinale	Augmentée	Maladie inflammatoire intestinale Infection
Vitesse de sédimentation	Suspicion maladie inflammatoire intestinale	Augmentée	Maladie inflammatoire intestinale Infection
Test de Graham ("scotch test")	Suspicion oxyurose	Visualisation d'oeufs	Oxyurose
Bilan hépatique	Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé	Perturbé (à interpréter selon le contexte)	Atteinte métastatique
Radiographie pulmonaire	Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé	Nodule (à interpréter selon le contexte)	Atteinte métastatique
Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne	Suspicion cancer colo-rectal Suspicion maladie inflammatoire intestinale	Adénopathies

Prise en charge

La prise en charge dépend de la cause sous-jacente.


Cause	Prise en charge
Hémorroïdes internes^[4]	Bains de sièges Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...) Crème de parmoxine Sclérothérapie, ligature par élastique Hémorroïdectomie
Hémorroïdes externes^[4]	Bains de sièges Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...) Crème de parmoxine Hémorroïdectomie Thrombose aigue (<48 heures) Excision thombus hémorroïdaire
Fissure anale^[1]^[9]	Bains de sièges Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...) Si chronique, ajouter: Nifédipine topique, nitroglycérine topique Injection de botox Rare: sphinctérectomie
Abcès rectal	Drainage Bains de siège Antibiotiques si patient à risque de septicémie ou de complication (diabète, souffle cardiaque, cellulite^[1])
Fistule anale^[1]	Fistulotomie ± Pose d'un Seton Exérèse du kyste Chirurgie par lambeaux rectaux Bains de siège
Kyste pilonidal^[1]	Drainage Exérèse du kyste Bains de siège
Prolapsus rectal^[1]	Réduction manuelle Rectopexie
Cancer anal	Selon le type de cancer: Radiothérapie Chimiothérapie ± Chirurgie (Transanal Endoscopic Microsurgery - TEM)
Cancer rectum	Selon le type et l'extension du cancer: Chirurgie (exemple : résection rectale abdomino-périnéale) Radiothérapie Chimiothérapie
Intertrigo à candida^[5]	Traitement topique ou oral d'antimycosique (exemples: Fluconazole, nystatine)
Tinea cruris	Traitement topique (exemples: terbinafine, miconazole, clotrimazole, kétoconazole, éconazole, naftifine, ciclopirox)^[10] Rarement oral
Oxyurose	Antiparasitaire Traiter toute la famille

Suivi

Le suivi dépend de la cause. Une lésion au canal de bas grade demandera un suivi régulier, alors que des hémorroïdes internes traitées avec ligature par élastique ne demandera qu'un suivi selon la symptomatologie du patient. Bien entendu, les pathologies les plus graves (cancers, maladies inflammatoires) auront besoin d'un suivi rapproché de l'évolution de la maladie.

Complications

Les complications dépendent des causes sous-jacentes:.

Cancer colorectal:

Cancer anal:

Maladie inflammatoire intestinale:

Abcès anal:

extension de la lésion au niveau du sphincter anal rendant une chirurgie de drainage difficile et à risque d'incontinence fécale
bactériémie

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles	Causes bénignes confondantes possibles
rectorragies	Cancer (colorectal, anal) Rectite (Maladie inflammatoire de l'intestin, rectite ischémique)	Hémorroïdes internes
perte de poids	Cancer (colorectal, anal)

Particularités

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Commentaires:
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Gériatrie

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Exemple:

Pédiatrie

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Exemple:

Notes

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Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE^[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem^[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

↑ ^1,00 ^1,01 ^1,02 ^1,03 ^1,04 ^1,05 ^1,06 ^1,07 ^1,08 ^1,09 ^1,10 ^1,11 et ^1,12 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc, 2018 (ISBN 978-1-927363-40-9), GS38-GS42
↑ ^2,0 et ^2,1 « Facteurs de risque du cancer de l’anus - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)
↑ ^3,0 et ^3,1 « Facteurs de risque du cancer colorectal - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)
↑ ^4,0 ^4,1 et ^4,2 « Hémorroïdes - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ 2019 (lire en ligne)
↑ ^5,0 et ^5,1 « Candidose (cutanéomuqueuse) - Troubles dermatologiques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ avril 2017 (lire en ligne)
↑ « Fissure anale - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ 2019 (lire en ligne)
↑ « LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE », octobre 2014 (consulté le 24 février 2019)
↑ (en) « Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, 2011 (consulté le 3 février 2019)
↑ (en) « Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, 2010 (consulté le 4 février 2019)
↑ « Teigne inguinale - Troubles dermatologiques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ avril 2017 (lire en ligne)

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[:2-2] 2,0 et ^2,1 « Facteurs de risque du cancer de l’anus - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)

[:3-3] 3,0 et ^3,1 « Facteurs de risque du cancer colorectal - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)

[:1-4] 4,0 ^4,1 et ^4,2 « Hémorroïdes - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ 2019 (lire en ligne)

[:4-5] 5,0 et ^5,1 « Candidose (cutanéomuqueuse) - Troubles dermatologiques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ avril 2017 (lire en ligne)

[6] « Fissure anale - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ 2019 (lire en ligne)

[7] « LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE », octobre 2014 (consulté le 24 février 2019)

[8] (en) « Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, 2011 (consulté le 3 février 2019)

[9] (en) « Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, 2010 (consulté le 4 février 2019)

[10] « Teigne inguinale - Troubles dermatologiques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ avril 2017 (lire en ligne)

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