Douleur ano-rectale

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Douleur ano-rectale
Situation clinique
Perianal thrombosis 01.jpg
Informations
Terme anglais ano-rectal pain
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale
[ Classe (v1) ]


Objectif du CMC
Douleur ano-rectale (3-4)

La douleur ano-rectale est un symptôme commun à plusieurs maladies, tant bénignes que malignes. Elle peut se manifester par une sensation d'inconfort ou de masse au niveau anal, par une douleur constante ou par du ténesme, des "crampes" du sphincter anal. La douleur peut être aigue ou chronique et sa prise en charge dépend essentiellement de sa cause. Les rectorragies sont toutefois un drapeau rouge qui mandate une investigation plus poussée étant donné qu'elles peuvent provenir d'un cancer ano-rectal.

1 Étiologies et physiopathologie

Hémorroïdes internes et externes
Étiologies
Pathologie Facteurs discriminants
Système digestif
Maladie inflammatoire de l'intestin Diarrhées nocturnes
Fissures anales
Hémorroïdes externes Les hémorroïdes externes causent fréquemment de la douleur.
Hémorroïdes internes Les hémorroïdes internes causent rarement de la douleur. Elles peuvent néanmoins causer un inconfort et une sensation de masse rectale.
Abcès anal
Prolapsus rectal Prolapsus complet: un 1er degré atteint la jonction mucocutanée, alors que le 2e degré ne l'atteint pas[1]
Tumeur maligne anale ou rectale (carcinome épidermoïde, mélanome)
Lésion intra-épithéliale de bas ou haut grade
Système dermatologique
Dermatite, Psoriasis inversé
Tumeur maligne cutanée
Kyste pilonidal
Infections
Infections transmises sexuellement
Bactérienne
Fongique Candida, dermatophytoses
Parasitaire Oxyurose
Système musculosquelettique
Douleur coccygienne
Traumatismes Histoire de manoeuvre rectale
Étiologies fréquentes Étiologies à ne pas manquer
Hémorroïdes (externe ou interne) Cancer anal ou rectal
Fissure anale Maladie inflammatoire intestinale

2 Histoire

Antécédents
Trouvaille Penser à ... Précision
Personnels
Maladie transmise sexuellement (particulièrement VPH/condylomes)
  • Cancer anal
  • Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade
Même si ce ne sont habituellement pas les mêmes souches qui donnent les condylomes et les changements dysplasiques, la co-infection est possible.
Vaccination contre le VPH Cancer anal moins probable
Cancer de la vulve, du col ou du vagin; suivi en colposcopie[2] Cancer anal
Herpès génital Récidive d'herpès au niveau anal
Obésité[1], Grossesse(s)[1], Maladie hépatique causant une hypertension portale[1] Hémorroïdes
Histoire d'abcès rectal dans le passé Récidive d'abcès rectal Rechercher une maladie de Crohn sous-jacente[1]
Radiothérapie pelvienne
  • Fistule anale
  • Rectite radique
Pilosité abondante, homme 15-35 ans[1] Kyste pilonidal
Femme, multiples grossesses, antécédent de prolapsus utérin, cystocèle Prolapsus rectal
Colonoscopie Il est pertinent de questionner à quand remonte la dernière colonoscopie et si des polypes avaient étés réséqués. Cette information peut aider à orienter le diagnostique vers une pathologie bénigne ou maligne.
Chirurgicaux
Chirurgie gynécologique Prolapsus rectal
Familiaux
Cancer colo-rectal, syndrome de Lynch, polypes familiale Cancer du rectum
Habitus
Trouvaille Penser à ...
Relation sexuelle anale non-protégée Maladie transmise sexuellement (herpès génital, chalmydia, gonorrhée...)
Consommation d'alcool, de viandes rouges, diète pauvre en fibres[3] Cancer colo-rectal
Alcoolisme chronique Hémorroïdes (via une hypertension portale sur cirrhose hépatique)
Tabagisme[3][2] Cancer colo-rectal, cancer anal
PQRST
Trouvaille Penser à ... Précision
Provoqué
Défécation, valsalva
  • Hémorroïdes externes
  • Fissure anale
  • Abcès rectal
Les hémorroïdes externes saignent rarement, mais causent de la douleur.
Position assise Hémorroïdes internes
Pallié
Bain de siège
  • Hémorroïdes externes
  • Fissure anale
  • Abcès rectal
Peu précis pour discriminer
Qualité
Crampe, ténesme
  • Cancer ano-rectal
  • Prolapsus rectal
Brûlement
  • Fissure anale
  • Ulcération (péri)-anale (sur maladie inflammatoire, herpès, etc.)
Sensation de masse anale
  • Prolapsus rectal
  • Hémorroïdes internes ou externes
  • Cancer
Élancement Abcès rectal
Région, irradiation
Temporalité
Soudaine
  • Hémorroïdes externes thrombosées
  • Fissure anale
Chronique
  • Cancer rectum
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
Une maladie inflammatoire intestinale en exacerbation peut avoir une présentation aigue.
Symptômes
Rectorragies
  • Cancer rectum
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
  • Fissure anale
  • Prolapsus rectal ulcéré
Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostiques.
Diarrhée
  • Maladie inflammatoires intestinales
  • Cancer rectum
Constipation chronique
  • Hémorroïdes
  • Fissure anale
Perte de poids
  • Cancer colo-rectal, cancer anal
  • Maladie inflammatoire intestinale
Ictère
  • Cancer colo-rectal, cancer anal
  • Hémorroïdes
  • Par atteinte métastatique hépatique
  • Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
Incontinence fécale Prolapsus rectal
Écoulement rectal purulent
  • Maladie transmise sexuellement
  • Abcès anal fistulisé
  • Kyste pilonidal infecté
Mucus abondant
  • Cancer rectum
  • Hémorroïdes internes[1]
Prurit anal
  • Prolapsus rectal
  • Maladie dermatologique (psoriasis inversé)
  • Infection (intertrigo - tinea cruris, candidose; parasitaire - oxyurose)
  • Prolapsus d'hémorroïdes internes[4]
  • Cancer anal
Oxyurose: prurit nocturne
Arthralgies, uvéite, épisclérite, pyoderma gangrenosum, érythème noueux... Maladies inflammatoires intestinales
Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ... Précision
Urologique
Dysurie, brûlent mictionnel Maladie transmise sexuellement
Symptômes obstructifs de Novo Cancer colorectal avancé
Gynécologique
Condylomes
  • Cancer anal
  • Lésions intra-épithéliales de bas ou haut grade
...
Cardio-pneumo
Dyspnée de novo, palpitations...
  • Cancer colo-rectal
  • Maladie inflammatoire intestinale
Peuvent être secondaire à une anémie (ferriprive sur saignement occulte ou inflammatoire) ou à une atteinte métastasique pulmonaire.

3 Examen physique

Test Trouvaille Penser à... Précisions
Examen abdominal
Examen de l'abdomen Masse fosse iliaque gauche ou sus-pubienne
  • Cancer colo-rectal important
  • Abcès important (pouvant être associé à une maladie inflammatoire intestinale)
Rare
Hépatomégalie Hémorroïdes Par hypertension portale sur cirrhose hépatique
Rebords hépatiques nodulaires Cancer colo-rectal métastatique
Examen anal Masse bleutée Hémorroïdes externes thrombosées
Masse, voussure anormale
  • Cancer ano-rectal
  • Abcès rectal
En cas d'abcès, la masse peut être érythémateuse et chaude (cellulite associée)
Masse au niveau sacro-coccygien[1] Kyste pilonidal Cellulite associée possible
Tache de coloration foncée (±masse) Cancer anal - Mélanome
Fissure médiane Fissure anale simple
Fissure horizontale ou oblique
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Cancer anal
Ulcération anale[5]
  • Cancer anal
  • Fissure chronique
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Maladie transmise sexuellement (herpès génital, syphilis)
L'ulcère de la syphilis primaire n'est pas douloureux.
Palpation d'un cordon induré Fistule anale
Toucher rectal Masse
  • Cancer rectum, cancer anal
  • Hémorroïdes
Rectorragies (objectivées)
  • Cancer rectum
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Hémorroïdes internes
  • Fissure anale
  • Prolapsus rectal ulcéré
Une colonoscopie est nécessaire pour bien distinguer les diagnostiques.
Méléna
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Cancer côlon (proximal...)
Rare pour les douleurs ano-rectales isolées, car le sang provient de plus haut dans le tractus digestif.
Ganglions inguinaux Adénopathies inguinales indurées, >1cm Cancer anal, cancer rectum bas[6]
Examen cardio-pneumo
Auscultation cardiaque Tachycardie
  • Cancer colo-rectal
  • Maladie inflammatoire intestinale
Par anémie
Auscultation pulmonaire Diminution localisée du murmure vésiculaire, crépitants localisés, ronchis localisés Cancer colo-rectal ou anal métastatique L'auscultation pulmonaire est plus souvent normale, à moins d'un foyer de consolidation (exemple: pneumonie) ou un épanchement pleural soit associé.
Examen génital
Peau Érythème inguinal Intertrigo à candida ou à dermatophyte
Condylome Cancer canal anal
Ulcères herpétiques Atteinte herpétique anale
Examen gynécologique Lésions intra-épithéliales de bas grade (ou cancer) au niveau de la vulve/vagin/col Cancer canal anal

3.1 Classification des hémorroïdes internes

Page principale: Classification des hémorroïdes internes
Classification des hémorroïdes internes[7]
Degré Caractéristiques Schéma Image
1er Aucun prolapsus Piles Grade 1.svg Haemorrhoiden 1Grad endo 01.jpg
2e Prolapsus hémorroïdaire, réduction spontanée Piles Grade 2.svg Hemrrhoids 04.jpg
3e Prolapsus hémorroïdaire, réduction manuelle Piles Grade 3.svg Hemrrhoids 05.jpg
4e Prolapsus hémorroïdaire, aucune réduction possible Piles Grade 4.svg Piles 4th deg 01.jpg

4 Investigation

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ... Diminue les chances de ...
Formule sanguine complète
  • Suspicion d'un saignement occulte
  • Suspicion d'un processus infectieux ou inflammatoire
Anémie
  • Cancer colo-rectal
  • Maladie inflammatoire intestinale
Leucocytose
  • Infection
  • Maladie inflammatoire intestinale
Colonoscopie Rectorragies Polype

Masse

Cancer colo-rectal Hémorroïdes
Ulcérations, inflammation muqueuse
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Rectite
Anuscopie
  • Suspicion d'hémorroïdes
  • Suspicion cancer anus
  • Examen rectal non concluant
Lésion (pré)-cancéreuse
Hémorroïdes internes proéminentes
Protéine C réactive, Vitesse de sédimentation Suspicion maladie inflammatoire intestinale Augmentée
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Infection
Test de Graham ("scotch test") Suspicion oxyurose Visualisation d'oeufs Oxyurose
Bilan hépatique Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé Perturbé (à interpréter selon le contexte) Atteinte métastatique
Radiographie pulmonaire Suspicion cancer colo-rectal ou anal avancé Nodule (à interpréter selon le contexte) Atteinte métastatique
Tomodensitométrie (thoraco)-abdomino-pelvienne
  • Suspicion cancer colo-rectal
  • Suspicion maladie inflammatoire intestinale
Adénopathies

Envahissement de structures

Cancer colo-rectal
Épaississement des parois intestinales, signes d'inflammation intestinale Maladie inflammatoire intestinale

5 Prise en charge

La prise en charge dépend de la cause sous-jacente.

Cause Prise en charge
Hémorroïdes internes[4]
Hémorroïdes externes[4]
  • Bains de sièges
  • Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...)
  • Crème de parmoxine
  • Hémorroïdectomie

Thrombose aigue (<48 heures)

Fissure anale[1][9]
  • Bains de sièges
  • Amollir les selles (fibres, polyéthylène glycol, docusate sodique...)

Si chronique, ajouter:

Abcès rectal
  • Drainage
  • Bains de siège
  • Antibiotiques si patient à risque de septicémie ou de complication (diabète, souffle cardiaque, cellulite[1])
Fistule anale[1]
Kyste pilonidal[1]
  • Drainage
  • Exérèse du kyste
  • Bains de siège
Prolapsus rectal[1]
Cancer anal Selon le type de cancer:
Cancer rectum Selon le type et l'extension du cancer:

6 Suivi

Le suivi dépend de la cause. Une lésion au canal de bas grade demandera un suivi régulier, alors que des hémorroïdes internes traitées avec ligature par élastique ne demandera qu'un suivi selon la symptomatologie du patient. Bien entendu, les pathologies les plus graves (cancers, maladies inflammatoires) auront besoin d'un suivi rapproché de l'évolution de la maladie

7 Drapeaux rouges

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
Rectorragies
  • Cancer (colorectal, anal)
  • Rectite (Maladie inflammatoire de l'intestin, rectite ischémique)
  • Hémorroïdes internes
Perte de poids
  • Cancer (colorectal, anal)
  • Maladie inflammatoire intestinale

8 Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Particularités concernant la gestion de la situation clinique pour certaines clientèles.

8.1 Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Particularités concernant la gestion de la situation clinique chez une clientèle gériatrique.

8.2 Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Particularités concernant la gestion de la situation clinique chez une clientèle pédiatrique.

9 Références

  1. 1,00, 1,01, 1,02, 1,03, 1,04, 1,05, 1,06, 1,07, 1,08, 1,09, 1,10, 1,11 et 1,12 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc, (ISBN 978-1-927363-40-9), GS38-GS42
  2. 2,0 et 2,1 « Facteurs de risque du cancer de l’anus - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)
  3. 3,0 et 3,1 « Facteurs de risque du cancer colorectal - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 24 février 2019)
  4. 4,0, 4,1 et 4,2 « Hémorroïdes - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  5. « Fissure anale - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  6. « LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE », (consulté le 24 février 2019)
  7. (en) « Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, (consulté le 3 février 2019)
  8. (en) « Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, (consulté le 3 février 2019)
  9. (en) « Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision) », sur American Society of Colon and Rectal Surgeons, (consulté le 4 février 2019)