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* Distension abdominale importante + tympanisme diffus | * Distension abdominale importante + tympanisme diffus | ||
* Tout signe de péritonisme à l'E/P | * Tout signe de péritonisme à l'E/P |
Version du 18 janvier 2021 à 10:32
Approche clinique | |
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Caractéristiques | |
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Drapeaux rouges | Odynophagie, Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant (approche clinique), Perte de poids (approche clinique), Dysphagie (approche clinique), Atteinte de l'état général, Diarrhée (signe clinique), Rectorragies (signe clinique), Vomissements importants, Douleur qui réveille la nuit, Symptômes urinaires, ... [+] |
Informations | |
Autres noms | Douleur abdominale pédiatrique |
Spécialités | Pédiatrie, chirurgie générale, gastroentérologie |
|
Douleur abdominale chez l'enfant (3-1)
La douleur abdominale aïgue est une des plaintes les plus courantes chez l'enfant. Bien que la cause soit habituellement bénigne, le clinicien se doit de reconnaître les situations cliniques qui sont urgentes, étant possiblement mortelles pour le patient. Les causes varient en fonction de l'âge de l'enfant; l'invagination intestinale, par exemple, survient davantage chez l'enfant de moins de 3 ans.[1]
La douleur abdominale chronique ou intermittente est définie par une douleur présente depuis au moins 2 mois. La plupart des douleurs abdominales chroniques chez l'enfant seront d'origine fonctionnelle.[2] En effet, jusqu'à 50 % des enfants référés en gastro-entérologie pédiatrique auront une douleur fonctionnelle.[3]
Étiologie
Les étiologies de la douleur abdominale aiguë est très large mais sa localisation peut orienter.
Localisation de l'atteinte | Pathologies |
---|---|
Douleur à la partie inférieure de l'abdomen |
|
Douleur à la partie supérieure de l'abdomen | |
Douleur généralisée |
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Douleur au flanc |
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Douleur péri-ombilicale |
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Douleur épigastrique |
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Douleur hypocondre droit |
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Difficile à localiser | porphyrie aiguë ( La douleur abdominale étant le symptôme le plus courant; représente une douleur intense) |
Autres causes n'ayant pas de localisation particulière | |
Toutes causes traumatiques | |
Causes psychologiques |
|
- Causes nécessitant une intervention chirurgicale : appendicite, cholécystite, volvulus (urgence), grossesse ectopique, torsion ovarienne, torsion testiculaire, possiblement l'intussusception (selon certains critères), hernie inguinale incarcérée (si incapable de la réduire manuellement) ou strangulée.
Physiopathologie
Douleur abdominale aiguë
Il existe trois types de douleur abdominale aïgue :
- la douleur viscérale
- la douleur pariétale
- la douleur référée
La douleur viscérale : Cette douleur origine des viscères abdominaux qui sont innervés par les nerfs viscéraux (du SNA). Ces derniers sont stimulés principalement par la distension mécanique d'un organe creux ayant des muscles lisses (ex. estomac), la contraction intense du muscles lisse ou l'ischémie. Ce type de douleur est souvent vague, mal localisé, profond et situé sur la ligne médiane.
La douleur est souvent perçue aux zones correspondant à l'origine embryologique de l'organe:
- Douleur abdominale haute - Structures de l'intestin antérieur, Foregut (estomac, duodénum, foie, pancréas)
- Douleur périombilicale - Structures de l'intestin moyen, Midgut (intestin grêle, côlon proximal, appendice)
- Douleur abdominale basse- Structures de l'intestin postérieur, Hindgut( côlon distal, rectum, voies génito-urinaires)
Le prototype de la douleur viscérale est la phase initiale de l'appendicite.
La douleur pariétale( ou somatique): Suggère irritation du péritoine pariétal, ce dernier étant innervé par des nerfs périphériques somatiques. L'irritation est habituellement causée par une infection, un processus chimique ou de l'inflammation d'un organe. Cette douleur est vive et bien localisée. Elle est habituellement aggravée par la toux et les mouvements. Prototype: phase avancée d'une appendicite
La douleur référée : Douleur viscérale associée à une localisation somatique. Prototype : douleur scapulaire 2nd à une colique biliaire chez l'enfant ( les stimulus nociceptifs de la vésicule biliaire pénètrent au niveau de la moelle entre T5 et T10; ainsi la douleur peut être perçu à l'omoplate).[8] [2]
Douleur abdominale chronique
Les causes physiologiques de la douleur abdominale chronique sont secondaires à des stimuli des récepteurs viscéraux. Chez les enfants souffrant de douleurs abdominales fonctionnelles, la physiopathologie est complexe. Il semblerait y avoir une distorsion de la sensibilité viscérale en lien avec l'axe reliant le système nerveux entérique au système nerveux central. Par exemple, il y a une réactivité anormale intestinale à des processus normaux (ex. péristaltisme). D'autres éléments comme une atteinte de la motilité intestinale ou des facteurs psychologiques pourraient être impliqués également dans la physiopathologie.[9][2]
Approche clinique
Questionnaire
Il est important de débuter par : [1][10][4]
- Questionner les antécédents familiaux. Rechercher des antécédents d'ulcère peptique (gastrique ou duodénal), maladies inflammatoires de l'intestin, lithiase urinaire ou biliaire et maladie coeliaque.
- Questionner les antécédents de chirurgie (plus à risque d'adhérences)
- Origine ethnique :
- Chez les enfants Asiatiques, Juifs ou Afro-américains: prédisposition à l'intolérance au lactose à rechercher.
- Chez patient avec douleur abdominale sans cause apparente et groupe ethnique à risque ( Descendance africaine, méditerranéenne, moyen-orientale ou indienne, Caraïbes, Amérique centrale, Amérique du Sud): dépistage pour anémie falciforme? [11]
- Rechercher également les symptômes d'alarme qui pourraient orienter votre prise en charge du patient (ex. perte de poids).
- Questionner spécifiquement les caractéristiques de la douleur :Début ( douleur aiguë ou chronique ?)
- Évolution de la douleur
- Qualité de la douleur (crampes, brûlure, inconfort)
- Caractère (constante ou intermittente)
- Localisation et irradiation
- Intensité (sur échelle de 1 à 10)
- Facteurs déclencheurs de la douleur ( relation ex. avec les repas, la défécation, la respiration, le mouvement, le stress),
- Facteurs qui soulagent la douleur
- Impact sur la vie de tous les jours (ex. Sommeil, fréquentation scolaire, sports, interactions sociales).
- Rechercher aussi d'autres symptômes associés( nausées, vomissements, arthralgies, ulcères buccaux, fissures anales).
- Le moment d'apparition de la douleur peut être intéressant à questionner : une origine organique est davantage suspectée si la douleur réveille l'enfant ou l'adolescent la nuit.
- Une douleur qui est présente plusieurs heures et latéralisée fait davantage pencher le diagnostic pour une douleur d'origine organique.
- Une douleur péri-ombilicale et vague fait davantage penser à une origine autre qu'organique.
- Suspecter de la maltraitance lors d'une histoire peu cohérente.
- Chez l'adolescente avec douleur, questionner plus spécifiquement les habitudes sexuelles, le lien entre la douleur et les menstruations ou présence de pertes vaginales inhabituelles.
- Rechercher des indices pouvant orienter davantage vers une colique du nourrisson qu'une étiologie organique chez l'enfant de moins de 1 an:
- Pleurs généralement le soir,
- Pleurs soulagés par le passage de gaz ou des selles
- Alimentation normale
- Prise de poids appropriée,
- E/P normal.
- Plus spécifiquement pour la douleur chronique:
- Questionner s'il y a eu un changement dans la fréquence ou la consistance des selles
- Rechercher aussi les divers facteurs psychologiques ou psychosociaux dans le cas d'une douleur chronique : Rechercher les facteurs de stress à l'école, dans la famille, en lien avec les amis. Évaluer également le développement psychosocial de l'enfant[3][2]
Le diagnostic d'une douleur abdominale aiguë ou chronique chez l'enfant varie en fonction de l'âge, tel que mentionné plus tôt. Certaines étiologies sont davantage présentes dans un certain groupe d'âge tel qu'illustré ci-dessous ( bien que les autres étiologies soient également possibles):[1]
Âge | Penser davantage à ... | Précision |
---|---|---|
Moins de 1 an |
|
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1 à 5 ans |
|
|
6 à 11 ans |
|
|
12 à 18 ans |
|
|
Les causes les plus fréquentes : dysménorrhée, adénite mésentérique, appendicite, constipation, gastro-entérite, invagination intestinale, pharyngite à streptocoque et infection urinaire.[1]
À rechercher au questionnaire en fonction du PQRST : [1][2][3][4]
Trouvaille | Penser à... |
---|---|
Provoqué | |
Par les repas | |
Par un effort physique |
|
Par AINS | Ulcère peptique |
Augmentée par toux, mouvements | Péritonite |
Contact infectieux | Gastroentérite |
Pallié | |
Diète spéciale |
|
Par prise d'antiacides | Ulcère peptique |
Impossible à soulager | Colique néphrétique |
Passage de gaz ou de selles | SCI |
Quantité | |
Intense et paroxystique | Invagination intestinale ( associée à des pleurs intenses et paroxystiques) |
Intense |
|
Léger, inconfort |
|
Variable | Gastroentérite |
Qualité | |
Spasmodique | Colique néphrétique |
Brûlure/ sensation de faim | Ulcère peptique |
En barre | Cholécystite |
Crampiforme |
|
Coliques qui deviennent permanentes |
|
Région (voir plus haut) | |
Irradiation | |
Dorsale | Pancréatite |
Région scapulaire droite | Cholécystite |
Lombes, cuisses ou voies génitales | Salpingite |
Abdomen latéral moyen à inférieur | Colique néphrétique |
Symptômes associés | |
Général | |
Fièvre |
|
Fatigue/léthargie |
|
Cassure courbe de croissance |
|
Digestif | |
Diarrhées non sanglantes |
Si chronique :
|
Rectorragies |
|
Nausées et Vomissements |
|
Urinaire | |
Hématurie |
|
Polyurie | Acidocétose diabétique |
Pollakiurie |
|
Dysurie | Infection urinaire |
Gynécologique | |
Aménorrhée |
|
Leucorrhés purulentes | PID ( ex. salpingite) |
Métrorragies | PID( ex. salpingite) |
Autres | |
Douleur articulaire et Purpura | Purpura d'Henoch-Schönlein |
Symptômes extra-intestinaux (aphtes buccaux, maladie périnéale- abcès, fistules) | MII (maladie périnéale, plus avec la Maladie de Crohn) |
Temps | |
Apparition subite |
|
Chronique | MII (Colite ulcéreuse, maladie de Crohn) |
Pour le diagnostic des douleurs digestives d'origine fonctionnelle chez les enfants et adolescents, les critères de Rome sont utilisés:
Il est important de dire que c'est un diagnostic d'exclusion; les symptômes ne peuvent être expliqués par une autre condition médicale. Pour les 3 premières conditions, les symptômes doivent être présents depuis au moins 2 mois et survenir au moins 1x/semaine.[4]
Douleur abdominale fonctionnelle
- Douleurs abdominales épisodiques ou continues qui ne surviennent pas uniquement lors d'événements physiologiques
- Critères insuffisants pour le syndrome du côlon irritable, la dyspepsie fonctionnelle ou la migraine abdominale
Dyspepsie fonctionnelle
- ≥ 1 des symptômes gênants suivants : Plénitude postprandiale, Satiété précoce, douleur épigastrique ou sensation de brûlure non associée à la défécation
Syndrome de l'intestin irritable
Présence de 2 des 3 caractéristiques suivantes:
- Altération de la consistance des selles
- Altération de la fréquence des selles
- Soulagement par la défécation
Migraine abdominale
- Épisodes paroxystiques de douleurs abdominales intenses, aiguës, périombilicales, médianes ou diffuses durant ≥ 1 heure (la douleur abdominale est le symptôme le plus sévère et le plus pénible) au moins 2 fois sur une période de 6 mois.
- La douleur est incapacitante et interfère avec les activités de la vie quotidienne
- Les épisodes sont séparés par des semaines ou des mois
- Schéma et symptômes stéréotypés chez chaque patient
- La douleur est associée à ≥2 des éléments suivants:
- Anorexie
- La nausée
- Vomissement
- Mal de crâne
- Photophobie
- Pâleur
Examen clinique
L'examen clinique se déroule comme suit:
- apparence générale
- Pour la douleur abdominale chronique, en particulier , important d'observer le langage corporel de l'enfant. Est-ce que la douleur diminue lorsqu'on le distrait?
- Observer l'hydratation chez l'enfant: yeux creux ?, fontanelle déprimée ?, muqueuse buccale sèche? remplissage capillaire augmenté? Une mauvaise perfusion peut être observée chez patient en hypovolémie (ex.volvulus,invagination) ou péritonite.
- Observer aussi son comportement : un enfant ayant une péritonite évite tout mouvement. Un enfant avec intussusception peut se présenter bien (période d'acalmies) suivi de pleurs paroxystiques plus intenses avec altération de l'état de conscience (AEC).[1][10]
- signes vitaux
- Tachypnée : maladie respiratoire ? ex. pneumonie de la base. Possible aussi si hyperventilation 2nd à acidose métabolique( respiration de Kussmaul) ( ex. dans le cas d'acidocétose diabétique )
- Fièvre: suggère infection ( Gastro-entérite, pneumonie, pharyngite à streptoccoques.. )
- Hypotension : 2nd à perte de volume IV? ( rechercher hémorragie 2nd à un traumatisme ou gastro-entérite) ou choc septique avec péritonite(ex. appendicite perforée )[10]
- Si choc et rectorragies chez adolescente : penser à rupture de grossesse ectopique
- examen de l'abdomen[1][10]
- Noter que si l'enfant a des douleurs abdominales, il peut être judicieux de fournir de l'analgésie pour faciliter notre examen physique.[1]
- Inspection :
- Rechercher une hernie non réductible au niveau des aines ou à l'ombilic.
- Distension abdominale : suggestif occlusion intestinale ( en particulier si présence de cicatrices chirurgicales)
- Rechercher le clubbing : Suggestif fibrose kystique, maladie coealiaque, maladies inflammatoires intestinales
- Auscultation : Les bruits intestinaux peuvent être diminués (iléus 2nd à une appendicite, péritonite?) ou augmentés (gastro-entérite ou début d' occlusion intestinale)
- Percussion : Rechercher un tympanisme diffus (occlusion intestinale ?), une matité (masse tumorale, présence de selles ou organomégalie)
- Palpation :
- Légère: Rechercher de la défense volontaire ou involontaire ( suggestif d'une irritation péritonéale)
- Profonde : douleur ? masse palpée ? Rechercher masse palpable "en forme de saucisse" dans le milieu droit ou le haut de l'abdomen ( suggère invagination intestinale, mais rarement présente)
- Signes d'irritation péritonéale généraux : ( 2nd à péritonite par perforation d'un viscère ou inflammation, comme en appendicite ou cholécystite, ce qui peut orienter vers une option chirurgicale ): Signe du rebond, signe de Rovsing, signe du psoas, signe de l'obturateur interne. On peut demander à l'enfant aussi de sauter sur place par exemple ( probablement impossible à faire ou augmentera la douleur de façon importante si péritonite )[1]
- Signe de Murphy : si +, suggestif de cholécystite
- Signe de McBurney : si +, suggestif d'une appendicite
- Punch rénal : si +, suggestif d'une PNA ( chez l'enfant, notez que le tableau classique avec douleur à la loge rénale et PR + n'est pas toujours présent; PNA à suspecter si fièvre inexpliquée)
- Toucher rectal :
- À l'inspection de la région anale : rechercher des marisques, fistules, fissures ou abcès ( suggère Maladie de Crohn)
- À la sortie du doigt ganté et lubrifié: présence de sang? (suggère invagination, maladies inflammatoires de l'intestin, diverticule de Meckel ,entérite infectieuse), débâcle explosive ( suggestif d'une maladie de Hirschsprung).
Selon suspicion clinique :[10]
- examen gynécologique avec spéculum Chez adolescente présentant une douleur abdominale basse
- Inspection: Saignements objectivés( grossesse ectopique?), leucorrhées ( PID ?)
- Examen au spéculum: Confirmer origine utérine des saignements ( grossesse ectopique?), leucorrhée mucor-purulente et saignement au col (PID?)
- Toucher vaginal :
- Douleur à la mobilisation du cul de sac de Douglas et du col, surtout si rupture ( grossesse ectopique)
- Douleur mobilisation col, palpation col et des annexes (PID)
- Masse annexielle (grossesse ectopique, PID, torsion annexielle, rupture kyste ovarien si rupture incomplète )
- Douleur mobilisation du col (rupture kyste ovarien)
- examen de l'appareil génital masculin: rechercher une hernie ou un testicule pathologique
- examen de la bouche : Rechercher érythème pharyngé et / ou un exsudat ( suggestif d'une pharyngite)
- examen pulmonaire: trouvailles à l'auscultation possible en cas de pneumonie (souffle tubaire, crépitants, ronchis, sibilances,égophonie, pectoriloquie aphone)
- examen dermatologique:
- Rechercher ecchymoses ( peut suggérer un traumatisme) et purpura non thrombopénique, parfois pétéchial surtout aux MI et aux fesses ( suggestif d'un Purpura de Schönlein-Henoch)[19].
- Rechercher de l'ictère au niveau des sclères chez l'enfant: suggestif d'hépatite, de cholestase ou drépanocytose.
Drapeaux rouges
À rechercher pour éliminer les causes potentiellement dangereuses [2]:
- Perte de poids involontaire: suggère conditions de malabsorption( pancréatite, MII, maladie coeliaque), tumeur ?
- Fièvre inexpliquée: infection/inflammation (ex. MII), fièvre méditéranéenne familiale
- Dysphagie/ odynophagie: oeosphagite infectieuse ou éosinophile ?
- vomissements importants : occlusion intestinale?
- Diarrhée chronique sévère : Penser infection entérique( parasite, bactérie, virus), MII, maladie cœliaque, entéropathie 2nd aux protéines chez le nourrisson
- atteinte de l'état général(enfant qui ne s'alimente plus, qui ne joue plus, qui n'a plus d'interaction avec son environnement)
- douleur qui réveille la nuit : penser à cause organique ( colite infectieuse, MII)
- rectorragies
- symptômes urinaires (dysurie, hématurie, douleur au flanc): penser à infection urinaire, urolithiase.
- antécédents familiaux de maladie inflammatoire de l'intestin (MII), de maladie cœliaque ou d'ulcère gastroduodénal
- problèmes périnanaux (fistules, abcès): souvent associé à Maladie de Crohn
Investigation
Voici les principales investigations pertinentes selon la suspicion clinique [1][3][10]:
Test | Quand le test est justifié | Résultats évocateurs | Penser à ... |
---|---|---|---|
|
Douleur sus-pubienne, surtout accompagnée de symptômes urinaires( dysurie, pollakiurie)
Fièvre, douleur latéralisée irradiant à la région lombaire( suspicion de pyélonéphrite) Oedème ( syndrome néphrotique) ** Mais SMU pertinent pour la plupart des enfants se présentant pour une douleur abdominale ** |
Présence dans SMU : nitrites, leucocytes, bactéries | Cystite
Pyélonéphrite |
Hématurie | Colique néphrétique
Infection urinaire SHU Purpura de Henoch-Schönlein(complication) | ||
Protéinurie | Suspecter syndrome néphrotique ; lorsque qu'associé à une douleur abdominale, penser à une PBS | ||
B-HCG | Si suspicion de grossesse chez l'adolescente ou grossesse ectopique | Augmenté | Grossesse ou grossesse ectopique |
Vitesse de sédimentation ou protéine-C réactive (CRP) | Suspicion d'infection ou inflammation | Augmentés | Appendicite ( ou toute autre infection/ source d'inflammation)
MII |
|
Douleur épigastrique avec irradiation dorsale | Augmentés | Pancréatite |
Bilan hépatique (transaminases, billirubine directe +indirecte, phosphatase alcaline, GGT) | Douleur hypocondre droit, ictère, douleur abdominale légère, fièvre (N.B le jeune enfant peut être afébriles et / ou anictériques)
Douleur abdominale en barre |
AST/ALT augmentés | Hépatite + probable |
Palc et GGT augmentés (cholestase) | Cholédocholithiase | ||
IgA et anti-corps antitransglutaminases | Suspicion de maladie coealiaque( diarrhées chroniques, perte de poids, douleur abdominale) | Anti-corps anti-TGt+
Doit R/O une carence en IgA pour éviter les faux négatifs d'anticorps anti-TGt ( si igA totaux non diminuée= confirme le dx) |
Maladie coeliaque |
Formule sanguine complète ( FSC) | Suspicion d'anémie
Infection ou inflammation |
HB diminuée
VGM microcytaire |
Maladie inflammatoire de l'intestin
Maladie coeliaque ( par diminution de l'absorption) SHU ( anémie hémolytique par fragmentation des érythrocytes) |
Leucocytose | Appendicite ( éliminer aussi les complications comme une appendicite perforée et abcès appendiculaire)
Pneumonie de la base | ||
Thrombocytopénie | Syndrome hémolytique et urémique (SHU) | ||
Thrombocytose | Peut être associé à un syndrome néphrotique ( si associé à douleur abdo; penser à une PBS) | ||
Frottis sanguin | Anomalies à la FSC | Présence de schistocytes | SHU |
Hb en forme de faucille | Anémie falciforme (Drépanocytose) | ||
Glycémie | Douleur abdominale, polyurie, polydipsie,nausées et vomissements, haleine d'actéone( suspicion d'acidocétose diabétique) | Augmentée ( plus de 14 mmol/L) | Suspicion d'acidocétose diabétique (rechercher autres indices : déshydratation, acidose métabolique, troubles électrolytiques) |
Gaz capillaire | Suspicion d'acidocétose
Diminution de l'état de conscience Tb respiratoires Hémodynamie instable |
Acidose métabolique | Acidocétose diabétique
Acidocétose de jeûne |
|
Diarrhée aïgue ou chronique | C. difficile + | Colite à C.diff. |
Recherche de parasites + | Colite parasitaire | ||
Culture de selles + ( E. coli, Salmonella, Camphylobacter.. ) | Entérocolite bactérienne | ||
Recherche de sang occulte dans les selles ( Fit-test) | Anémie microcytaire inexpliquée | Présence | Oriente vers une maladie inflammatoire de l'intestin ( selon la clinique également ) |
Test de dépistage rapide d'antigènes( strep test) | Suspicion de pharyngite à streptocoque : fièvre, exsudats amydaliens, absence de toux, adénopathies cervicales | Résultat + | Dx de pharyngite confirmé |
Résultat - | Ne peut exclure un dx de pharyngite dans ce cas chez l'enfant ; on doit alors faire une culture de gorge[22] | ||
Ponction d'ascite | Doubleur abdominale grave chez pt connu ou non pour syndrome néphrotique ou cirrhose hépatique | Polynucléaires > 250 cellules/mcL (0,25 x 109/L)[23] | Péritonite bactérienne spontanée -souvent causée par des BGN comme le Streptoccocus pneumonie ou E.coli |
Radiographie pulmonaire | Enfant fiévreux ayant des symptômes respiratoires ( à noter que les signes habituels comme la toux, la polypnée et les crépitants ne sont pas toujours présents chez l'enfant) | Infiltrats alvéolaires localisés, consolidation ou opacités | Pneumonie de la base |
Radiographie simple abdomen | Si suspicion d'obstruction mécanique/fonctionnelle: douleurs crampiformes et vomissements + distension abdominale
Si suspicion de rupture d'un viscère creux: douleur intense diffuse d'apparition subite Suspicion d'entérocolite nécrosante néonatale: vomissements, une distension abdominale et une sensibilité abdominale |
Niveaux hydroaériques | Occlusion mécanique/fonctionnelle |
Air libre intrapéritonéal | Pneumopéritoine | ||
Anses dilatées compatibles avec iléus
Pneumatose intestinale (bulles de gaz dans la paroi de l'intestin grêle)[24] |
Signes suggestifs d'une ENN
| ||
Écographie abdominale | Suspicion d'appendicite aïgue, volvulus, intussusception(invagination), lithiase bilaire, lithiase urinaire, hydronéphrose | Appendice dilaté
Foyer d'ombrage hyperéchogène dans la partie médiane de l'appendice, compatible avec un appendicolite Augmentation de l'échogénicité de la graisse péri-appendiculaire[25] |
Appendicite aiguë (TDM peut être fait en 2ième temps si résultat équivoque) |
Un «signe cible» (aussi nommé «œil de bœuf» ou «ressort hélicoïdal»), représentant des couches de l'intestin dans l'intestin[26] | Suggestif d'intussusception | ||
Le signe "tourbillon" (causé par la torsion des vaisseaux autour de la base du pédicule mésentérique)[27] | Volvulus( souvent accompagné de malrotation intestinale) | ||
Scintigraphie au pertechnétate | Douleur abdominale+Rectorrragies(suspicion diverticule de Meckel) | Zones de la muqueuse gastrique ectopique | Diverticule de Meckel( une exploration par laparoscopie diagnostique peut parfois être nécessaire si autres examens non révélateurs) |
Échographie transvaginale | Suspicion de grossesse ectopique
Suspicion d 'endométriose( possibilité de faire une écho pelvienne, mais beaucoup moins sensible) |
En haut de 1500 UI de B-Hcg et on ne voit pas le sac vitellin | Grossesse ectopique |
Observation d'endométriomes ovariens | Ne permet pas de faire le diagnostic, mais oriente vers une endométriose | ||
Échographie pelvienne | Suspicion PID ( ex. salpingite ): leucorrhés purulentes, douleur abdominale, dyspareunie, partenaires sexuels ++
Torsion ou rupture kyste ovarien |
Trompes épaissies remplies de liquide avec ou sans liquide pelvien libre. | PID ( imagerie peut faciliter le diagnostic surtout si on soupçonne un abcès tubo-ovarien) |
Masse annexielle et liquide dans le bassin | Rupture kyste ovarien | ||
Colonoscopie | Suspicion de MII ( douleur abdo légère, diarrhées intermittentes, cassure de la courbe de croissance, maladie périnéale, sx extra-intestinaux) | Muqueuse anormale diffusément érythémateuse, friable, micro-ulcérée[28] | Colite ulcéreuse |
Plusieurs zones inflammatoires avec ulcères( aphteux ou en cartes géographiques), souvent creusants[28] | Maladie de Crohn | ||
Test respiratoire au lactose ( Mesure de la concentration de l'hydrogène dans l'air expiré après surcharge po de lactose) | Suspicion d'intolérance au lactose | Augmentation de l'hydrogène expiré | Intolérance au lactose ( autre option si non disponible ou difficile : retirer le lactose x 1-2 semaines et voir si les symptômes disparaissent.[1]) |
- Il peut être intéressant aussi de faire des hémocultures chez un enfant assez malade pour lequel on pourrait envisager une bactériémie. Par exemple, l'hémoculture sera positive chez 10 à 15% des cas de pneumonie chez l'enfant.[29]
- Pour une douleur d'origine fonctionnelle probable, une consultation en psychiatrie ou psychologie peut être indiquée: confirmation de l'anxiété, dépression, somatisation...
Prise en charge
Quand référer pour consultation chirurgicale: [1]
- Douleur importante qui augmente et liée à une diminution de l'état clinique
- Distension abdominale importante + tympanisme diffus
- Tout signe de péritonisme à l'E/P
- Suspicion de saignement intra-abdominal à l'histoire
- Air libre à la rx de l'abdomen
- Traumatisme
Il faut toujours avoir en tête les causes pouvant menacer la vie de notre patient :[4]
- Appendicite
- Intussuseption
- Malrotation avec volvulus
- Hernie inguinale ou ombilicale incarcérée
- Obstruction intestinale 2nd à des adhérences
- Entérocolite nécrosante
- Ulcère gastroduodénal
- Grossesse ectopique (peut se présenter en choc si rupture). Notez que la grossesse ectopique et la torsion des annexes sont des URGENCES en gynécologie.
Voici la conduite à tenir pour différentes pathologies. Nous avons listés ici les causes plus fréquentes. Si vous pensez que l'enfant ou adolescent nécessitera une chirurgie, il est important de faire un NPO(Nil per os) , mettre une perfusion, sonde nasogastrique si obstruction intestinale, prévenir ou corriger l'hypovolémie et des troubles au niveau des électrolytes . [1]
Pathologie | Conduite |
---|---|
Occlusion intestinale aiguë [30] | Traitement des symptômes: habituellement traitement chirurgical (exceptions: adhérences, iléus méconial,MII, lymphome au niveau des intestins):
Selon la cause :
Si forme ultracourte : S'assurer de la vidange rectale par des médicaments et sphinctérotomie interne sur 5 cm.
|
Entérocolite nécrosante ( chez le nouveau-né)[24][31] | La prise en charge médicale de tous les nourrissons doit être initiée rapidement lorsqu'une entérocolite nécrosante est suspectée :
Soins de soutien
Antibiotiques
Intervention chirurgicale parfois nécessaire si détérioration état clinique malgré antibiothérapie ou perforation intestinale. Laparotomie possible avec retrait de l' intestin nécrosé( peut faire un syndrome de l'intestin court si étendu) ou possibilité de mettre un drain péritonéal. |
Intussuception ( 2 mois à 2 ans)[16] | Remplissage liquidien. Réduction hydrostatique ou à l'air sous pression( seulement en cas d'invagination colocolique ou iléocolique). À ne pas faire si obstruction ou sx de péritonite.
Réduction chirurgical dans les cas de :
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Appendicite( chez l'enfant plus vieux et adolescent)[32] | Appendicectomie
Rarement tx conservateur avec antibiothérapie ( chez pt inaptes ou refusant une chirurgie) |
Maladies inflammatoires intestinales [33] | Si occlusion:
Traitement de base:
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Pharyngite streptococcique - Fréquent chez les plus de 2 ans[34] | Antibiothérapie.
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Pneumonie de la base- Fréquent chez les plus de 2 ans[35][36] | Antibiothérapie
Dépend de l'âge: Nouveau-né ( moins de 1 mois ):
Nourrisson(1 à 24 mois):
Jeune enfant (2 à 5 ans):
Enfant plus de 5 ans et adolescent:
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Infections des voies urinaire (cystite, pyélonéphrite)- Fréquent chez les plus de 2 ans[37] | Antibiothérapie
Chez l'enfant de moins de 1 mois :
1 à 3 mois :
Plus de 3 mois :
Sinon, de 3 mois à 14 ans :
15 à 18 ans :
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Adénite mésentérique[4] |
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Gastro-entérite virale[38] | Principes de traitement : Réhydratation, prévenir la dénutrition
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Constipation |
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Maladie coeliaque |
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Dysménorrhée |
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Examens supplémentaires nécessaires selon la situation clinique ( prise en charge + poussée ):
- Parfois échographie Doppler peut être nécessaire dans le cas d'une entérocolite nécrosante si rx abdomen non concluante.
- Pour le diagnostic d'une pharyngite à streptocoques : si Strep Test -, faire une culture de gorge.
- Si diagnostic difficile, la laparoscopie diagnostique peut aider: rechercher appendice, endométriose( seul test qui pose le diagnostic), brides congénitales ou adhérences pelviennes. Peut être utile aussi dans un contexte de recherche de diverticule de Meckel.
- Si anticorps anti-transglutaminases + et IgA non abaissé, l' endoscopie (OGD) avec biopsies duodénales est nécessaire pour confirmer le diagnostic die maladie coeliaque et doit être réalisée chez un patient qui consomme encore du gluten.
- TDM dans un deuxième temps pour certaines pathologies si écho non diagnostic : ex. appendicite.
Facteurs psychosociaux : Pour la douleur chronique, il y a parfois une cause psychologique expliquant la douleur abdominale. Si présence de douleur fonctionnelle, il faut avant tout :
Confirmer la présence de douleur abdominale en présence de l'enfant et des parents ( il est important ne pas la nier, ce qui peut causer encore plus d'anxiété chez notre jeune patient).[3]
Il est important aussi d'effectuer un examen complet afin de R/O une maladie organique. L'explication des mécanismes physiopathologiques(par exemple, hyperalgésie viscérale) pour la douleur fonctionnelle peut être intéressant et rassurant pour les parents et l'enfant/adolescent.
Les trucs qui peuvent être donnés lors d'une maladie fonctionnelle sont :
- Adopter une bonne hygiène de vie (entre autres, essayer d'éviter l'absentéisme scolaire, qui peut causer un cercle vicieux)
- Tenir un journal de bord : décrire les éléments déclenchants les symptômes ( évènements précis, repas ?), les symptômes et les émotions (ex. tristesse, anxiété) lorsque la douleur débute.
- Certains traitements peuvent être tentés : Les antihistaminiques H2 ou IPP peuvent être tentés pour la dyspepsie. Pour la diarrhée et/ou constipation dans le SCI, on peut faire un changement de la diète et donner de la médication pour le transit PRN . La thérapie cognitive-comportementale peut être finalement une autre option.
Suivi
Le suivi dépendra de la cause sous-jacente. Dans le cas d'une indication chirurgicale, un suivi sera fait en post-opératoire après environ 6 à 8 semaines pour évaluer l'évolution et la présence de complications (ex. abcès intra-abdominal après une appendicectomie). Pour une appendicectomie, par exemple, l'enfant pourra retourner à l'école après une semaine, ne devra pas pratiquer aucun sport pendant 2 semaines et devra éviter tout soulèvement de charge lourde.[39]
Pour les autres conditions, il faut aviser les parents ou l'adolescent de consulter à nouveau si aucune amélioration des symptômes malgré la prise de traitement ou détérioration de la condition du patient . Une réévaluation pourrait être alors nécessaire ( ex. persistance de la fièvre et /ou symptômes respiratoires chez un pt avec pneumonie de la base sous antibiothérapie depuis 24-48h).
Pour des maladies plus complexes (ex. fibrose kystique), une référence en spécialité pourra être nécessaire pour suivi.
Chez les enfants avec douleur fonctionnelle: importance du suivi. Il faut essayer de responsabiliser l'enfant ou l'adolescent dans la gestion de ses symptômes. Le médecin essaie d'aider le patient à trouver des solutions à ses symptômes et d'établir ses forces et faiblesses pour que, peu à peu, ce dernier soit apte à gérer sa condition par lui-même.
Complications
Les complications dépendront, encore une fois, de la cause sous-jacente. Voici quelques exemples :
- importante déshydratation et choc hypovolémique (résultant de vomissements et/ou d'un 3e espace)
- septicémie (translocation bactérienne),
- ischémie intestinale ou nécrose ischémique
- perforation et péritonite
- décès
Références
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- ↑ « Fièvre méditerranéenne familiale », sur Le Manuel Merck (consulté le 10 janvier 2021)
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- ↑ « Soins post-opératoires après une appendicectomie », sur CHU de Sainte-Justine (consulté le 10 janvier 2021)