Aucun chiffre exact n'est disponible, mais entre 7% et 10% des visites aux urgences concernent des douleurs abdominales. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en utilisant les données de l'Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires des hôpitaux de 1999 à 2008, a rapporté que 11% des visites aux services d'urgence en 2008 étaient pour de la douleur abdominale et que la douleur abdominale aiguë comprenait 12.5% des urgences. Environ un tiers des patients souffrant de douleurs abdominales reçoivent un diagnostic de douleur abdominale non spécifique. Un autre 30% ont des coliques rénales aiguës[2].
Étiologies
Il existe plusieurs classifications pour ordonner le diagnostic différentiel de la douleur abdominale chronique, soit par système, site de douleur, pathophysiologie, etc.
Cette douleur origine des viscères abdominaux. Ces derniers sont innervés par des fibres nerveuses végétatives (autonomes) stimulées par: la distension digestive et la contraction musculaire. Elles ne sont pas stimulées par une section, une déchirure ou une irritation locale.
Exemples les plus fréquents: distension d'un organe creux par un fluide ou des gaz, distension de la capsule des organes pleins (foie, rate, reins, etc.) par l'oedème, du sang, un kyste ou un abcès.
Il s'agit d'une douleur difficile à caractériser, la localisation est plutôt diffuse. S'il y a irradiation, cette dernière sera perçue à l'étage abdominal correspondant à l'origine embryologique de l'organe.
Douleur abdominale basse → Hindgut (côlon distal et tractus génito-urinaire)
Douleur pariétale
Il s'agit d'une irritation du péritoine pariétal. Cette irritation peut être secondaire à une infection, une irritation chimique ou un processus inflammatoire. Les nerfs périphériques somatiques transmettent cette sensation. La localisation est assez précise. Il s'agit de douleurs qui sont aggravées par le mouvement, la toux, la respiration. La sensation est intense et lancinante, avec une localisation fixe dans l'aire de l'organe atteint de manière assez constante avec ou sans signes d'irritation péritonéale (péritonisme).
Exemples les plus fréquents: cholécystite aiguë, pancréatite aigüe, appendicite, diverticulite.
Douleur référée
Les nerfs périphériques afférents de l'organe abdominal atteint pénètrent la moelle épinière par une racine médullaire contenant également des fibres nerveuses nociceptives en provenance d'une autre région, ce qui fait en sorte que le cerveau éprouve de la difficulté à bien discerner l'origine exacte de la douleur. Il s'agit d'une douleur ressentie à distance de l'organe atteint.
Exemple: signe de Kerr (douleur à l'épaule, souvent à gauche, par irritation du diaphragme).
Approche clinique
Questionnaire
Antécédents
Trouvaille
Penser à ...
Personnels
Diabète
acidocétose diabétique
Hypercholestérolémie
Cholélithiaises
Urolithiases
Infections urinaire
Alcoolisme
MII
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale
Adhérences, occlusion intestinale
ATCD OB/GYN
Désir de grossesse
Grossesse ectopique , ITSS
Protection
Risque de grossesse
Traumatisme et transfusions sanguines
Transfusion (avant 1992)
Hépatite C
Vaccination
Hépatite
ATCD familiaux
MII
Médicaments
Antibiotiques (dans les trois derniers mois)
Colite membraneuse / C. difficile
Insuline
Acidocétose diabétique
AINS
Ulcère peptique
Arrêt récent de corticothérapie
Insuffisance surrénalienne
Allergies et intolérances
Allergie au gluten
Malabsorption
Habitudes de vie
Piercing récent, UDIV (utilisation de drogues intraveineus#
Pathologies se rapportant aux organes suivants: foie, vésicule biliaire, pylore/canal pylorique de l'estomac, tête du pancréas, partie du colon D, rein D.
Pathologies se rapportant aux organes suivants: estomac, rate, partie du colon G, rein G
Pathologies se rapportant aux organes suivants: caecum, appendice, uretère D, ovaire D.
Pathologies se rapportant aux organes suivants: colon sigmoïde, ovaire G
Palpation de la prostate (masse/nodule, grosseur, température, sensibilité, texture)
Méléna, sang
Évaluation du foie
Percussion (évaluation de la taille)
Palpation
Ligne sternale = 4-8 cm . Ligne médioclaviculaire = 6-12 cm
Signe de Murphy = cholécystite
Évaluation de la rate
Percussion
Palpation
Évaluation de la vessie
Percussion
Globe vésical
Évaluation des vaisseaux abdominaux
Aorte
Artères iliaques
Artères rénales
Punchs rénaux
Si sursaut: suspecté pyélonéphrite et/ou irritation péritonéale
Examen gynécologique (femme)
Examen des organes génitaux externes (homme)
Investigation
Selon la localisation de la douleur et la suspicion des étiologiques, les investigations supplémentaires suivantes peuvent être faites:[1]
Localisation
Investigations suggérées
Quadrant supérieur droit
FSC
Électrolytes, créatinine
Bilan hépatique: AST, ALT, bilirubine
Bilan pancréatique: Lipase et/ou amylase
Échographie abdominale si étiologie hépatobiliaire suspectée
Épigastrique
Idem à QSD
ECG et troponines si étiologie cardiaque suspectée
Quadrant supérieur gauche
Idem à épigastrique
Échographie abdominale ou CT-scan abdominal si étiologie splénique suspectée
Abdomen inférieur
FSC
Électrolytes, créatinine
B-HCG si femme en âge de procréer
Analyse et culture d'urine si étiologie urinaire suspectée
Gono-chlam si étiologique gynécologique suspectée
Echographie abdominale si appendicite suspectée
Echographie pelvienne si torsion ovarienne/testiculaire ou grossesse utérine ou ectopique suspectées
CT-scan abdominal si occlusion intestinale ou diverticulite suspectée
Uro-scan si colique néphritique suspectée
Autres
Ponction exploratrice si péritonite bactérienne suspectée
Prise en charge
Certaines causes de douleur abdominales peuvent mettre la vie du patient en jeu et doivent donc être adressée à la salle d'urgence, notamment les patients avec des signes vitaux instables, des signes de péritonite généralisée ou des suspicions d'étiologie urgentes comme:[1]
Occlusion intestinale aiguë
Ischémie mésentérique aiguë
Perforation intestinale
Grossesse ectopique
Torsion d'un annexe
Appendicite
Cholécystite
Hernie abdominale incarcérée
Après avoir assuré l'ABCD, il convient de donner des analgésiques pour diminuer la douleur. Ces étiologies nécessitent une prise en charge chirurgicale urgente.
Les autres étiologies sont traitées selon leur cause:
Dyspepsie et ulcère gastrique: éradication H. Pylori, prise d'un IPP comme pantoprazole 40mg PO die
Colique biliaire: antalgiques, repos, cholecystectomie élective si répétitif
Hépatites aiguës: suivi rapproché, traitement selon le statut
Pancréatite aiguë: antalgiques, hospitalisation selon sévérité
Hernie abdominale: tentative de réduction, chirurgie élective si récidive
Infection urinaires: antibiothérapie empirique ou si culture positive selon l'antibiogramme
Colique néphritique: antalgiques, hydratation, conseils de nutrition (diminuer les apports en sodium et en calcium)
Salpingite: antibiothérapie selon le germe en cause
Atteinte inflammatoire pelvienne: antibiothérapie à large spectre
Complications
Les complications sont variables selon l'étiologie et peuvent aller jusqu'au décès de la personne. (ex.: multiples résections intestinales, infertilité, répercussions psychosociales, etc.).