Diverticulose colique

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Diverticulose colique
Maladie

Diverticule à la TDM abdominale
Caractéristiques
Signes Masse abdominale, Douleur à la palpation abdominale, Aucun signe clinique
Symptômes
Ballonnement, Flatulences, Douleur abdominale, Asymptomatique , Diarrhée , Constipation , Hématochézie , Rectorragies
Diagnostic différentiel
Abcès anal, Cancer du côlon, Maladies inflammatoires intestinales, Cancer de la vessie, Cancer de la prostate, Endométriose, Cancer ovarien, Fistule anale, Polypes coliques, Angiodysplasie, ... [+]
Informations
Terme anglais Diverticulosis
Autres noms Maladie diverticulaire
Wikidata ID Q278158
Spécialités Médecine familiale, Médecine d'urgence, Gastro-entérologie, Chirurgie générale

La diverticulose colique est la présence de diverticule au niveau du colon.[1]

Épidémiologie

La prévalence de la diverticulose est la plus élevée dans le monde occidental et dans les pays qui suivent un mode de vie plus occidental. La plus grande prévalence en Occident est dû à la diète qui est pauvre en fibres. [1][2]

La diverticulose touche environ 35 à 50% de la population[2]. La diverticulose touche autant les hommes que les femmes[2]. En général, la prévalence de la diverticulose augmente avec l'âge [2]:

  • 5 à 10% à 40 ans
  • 30 % à 60 ans
  • 60 % à 80 ans.

Bien que des diverticules puissent se former aux points faibles des parois de l'intestin grêle ou du gros intestin, la majorité survient dans le gros intestin (le plus souvent le côlon sigmoïde). Environ 95% des patients dans le monde occidental atteints de diverticulose ont des diverticules dans le sigmoïde. Parmi tous les patients atteints de diverticulose, 24% ont des diverticules impliquant principalement le côlon sigmoïde, 7% ont des diverticules répartis uniformément dans tout le côlon et 4% ont des diverticules situés uniquement en amont du côlon sigmoïde. Environ 40% des diverticules touche le côlon gauche. En Asie, la diverticulose a une prévalence d'environ 13% à 25%. Les personnes atteintes de diverticulose dans cette région ont également tendance à avoir principalement des diverticules coliques du côté droit (contrairement au monde occidental où les diverticules du côté gauche sont beaucoup plus courants). [1][2]

Environ 5% à 15% des patients atteints de diverticulose présentent des saignements. Un tiers d'entre eux auront des saignements massifs. Chez 50% à 60% des patients présentant des saignements diverticulaires, la source est un diverticule du côté droit, probablement en raison de la paroi plus mince du côlon droit ou du col plus large des diverticules du côté droit (par exemple, une surface accrue d'exposition des vasa recta à des blessures potentielles) .[1]

Étiologies

La diverticulose est causée par : [1]

Physiopathologie

Les diverticules se produisent dans les parties les plus faibles de la paroi colique où les vasa recta infiltrent la couche musculaire circulaire. La grande majorité des diverticules du côlon sont généralement de « faux » diverticules, qui sont des hernies muqueuses et sous-muqueuses par un défaut ou une faiblesse de la couche musculaire, recouverte extérieurement uniquement de séreuse. Les vrais diverticules sont beaucoup plus rares (ex. diverticule de Meckel) et impliquent une protrusion de toutes les couches de la paroi intestinale (i.e. muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse) .[3][1]

Un facteur prédisposant majeur à la formation de diverticules coliques est la motilité anormale du côlon (p.ex., spasmes intestinaux ou dyskinésie), entraînant des contractions musculaires segmentaires exagérées, des pressions intraluminales élevées et la séparation de la lumière du côlon en chambres. [1]

L'augmentation de l'incidence des diverticules dans le côlon sigmoïde est expliquée par la loi de Laplace, de sorte que la pression est proportionnelle à la tension de la paroi et inversement proportionnelle au radius de l'intestin. Comme le côlon sigmoïde est le segment du côlon avec le plus petit diamètre, c'est aussi le segment avec les pressions intraluminales les plus élevées.[1]

Les diverticules sont sujets aux saignements en raison de la proximité de la vasa recta avec la lumière intestinale en raison d'une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la couche musculaire. La pression intraluminale augmentée entraîne une protrusion qui amène une grande faiblesse à la paroi. Le site le plus fréquent est le site d'entrée des vaisseaux entre le ténia mésentérique et l'épiploïque. Avec la formation de diverticules, les vasa recta sont séparés de la lumière intestinale par une couche de muqueuse seule et sont donc exposés à une plus grande quantité de blessures. Il en résulte un épaississement intimal excentrique, un amincissement des médias et finalement des faiblesses segmentaires le long de ces artères, qui prédisposent la vasa recta à se rompre et à saigner dans la lumière intestinale. Les saignements diverticulaires surviennent généralement en l'absence d'inflammation ou d'infection diverticulaire (c.-à-d. Diverticulite). [1][2]

Histopathologie

Diverticule à l'histologie

La muqueuse du diverticule et le côlon environnant présentent des changements au niveau histologique et tissulaire. La muqueuse diverticulaire subit une expansion de la lamina propria en raison de l'accumulation d'infiltrats lymphoplasmocytaires. Les changements histologiques comprennent également l'épuisement de la mucine, le développement de complexes lymphoglandulaires et la métaplasie focale des cellules Paneth. L'inflammation aiguë se manifeste sous la forme de cryptite et d'abcès de la crypte. Une hémorragie peut être observée dans les diverticules et les tissus environnants. La cicatrisation est évidente dans les zones d'inflammation résolue. Dans la muqueuse entourant les orifices des diverticules, il y a des changements supplémentaires qui incluent une pseudohypertrophie du muscle circulaire conduisant à une exagération du pli muqueux, une muscularisation de la lamina propria, une hyperplasie des glandes et des dépôts d'hémosidérine qui sont observés dans la sous-muqueuse. Les caractéristiques sont généralement impossibles à distinguer de celles de la maladie inflammatoire de l'intestin.[1]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque liés à l'environnement et au mode de vie ont été liés à cette affection : [4][5][1][2]

Il y a aussi une composante génétique possible.

Questionnaire

La plupart des personnes atteintes de diverticulose sont asymptomatique [Pr: 70 - 80 %].[1][2] Les symptômes sont présents en cas d'une complication de la diverticulose (saignement diverticulaire, diverticulite, abcès, fistule, occlusion intestinale, perforation, colite segmentaire).[6][7][8][1]

En dehors des épisodes de complications, les symptômes possibles sont :[1][2]

Examen clinique

L'examen abdominal est généralement normal (en dehors des épisodes de complications liées à la diverticulose), mais il est possible qu'il y ait une sensibilité persistante à la palpation abdominale à la fosse iliaque gauche et un empâtement à la fosse iliaque gauche chez la personne plus mince.

Un toucher rectal complémentaire doit être effectué pour éliminer une pathologie anorectale et vérifier le tonus si une chirurgie est prévue.

Examens paracliniques

Un diagnostic de diverticulose est suspecté sur la base de la présentation clinique (ex. antécédents de saignement rectal indolore, douleurs et crampes abdominales inexpliquées, altération des selles), mais certains examens permettent de confirmer le diagnostic[1].

Indications des principaux examens paracliniques[1]
Examen paraclinique Indication
Coloscopie
  • Identifier la source du saignement
  • Documenter la localisation des diverticules et la longueur des segments atteints.
  • Éliminer une colite diverticulaire
  • Éliminer une autre pathologie colique (ex. : maladie inflammatoire intestinale)
Tomodensitométrie abdopelvienne avec contraste
  • Avec ou sans contraste intra-rectal
  • Beaucoup plus utilisé de nos jours que le lavement baryté
  • Permet de documenter les mêmes éléments que celui-ci, mais est techniquement plus facile.
  • Il permet d'éliminer d'autres pathologies par le fait-même.
Lavement baryté
  • Documenter la longueur du segment atteint
  • Évaluer une sténose non franchissable à la coloscopie
  • Documenter une fistule
Angiographie standard ou par TDM
  • Si une coloscopie n'est pas concluante dans le cas d'un saignement aigu ou sévère.
Scintigraphie aux globules rouges marqués
  • Si une coloscopie n'est pas concluante dans le cas d'un saignement aigu ou sévère.
  • Particulièrement utile pour les saignements à bas débit.

Diagnostic

Le diagnostic est suspecté cliniquement et confirmé radiologiquement (ou par coloscopie).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la diverticulose comprend [1]:

Traitement

La diverticulose asymptomatique ne nécessite pas de traitement.

Les principales interventions recommandées sont : [1][4][9][2][10]

Les études n'ont trouvé aucune association positive ou négative entre la maladie diverticulaire et la consommation de fruits à coque, de céréales, de potassium, de β-carotène, de vitamine C et de magnésium. Les données relatives à l'association entre la maladie diverticulaire et la consommation d'alcool et de viande rouge sont controversées. Bref, la consommation de noix, pépins ou maïs est permise. [1][2]

Complications

Les principales complications de la diverticulose sont [1][2] :

Évolution

La diverticulose est généralement asymptomatique ou peut provoquer des épisodes de saignement. Environ 15% développeront des saignements diverticulaires. Si une inflammation se développe dans les diverticules, environ 95% des personnes répondront au traitement médical. Les personnes restantes peuvent avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour réséquer la zone comprenant les diverticules enflammés de façon répétée (résection du rectosigmoïde). Dans l'ensemble, le pronostic est habituellement bon tant qu'ils changent de mode de vie, deviennent physiquement actifs, mangent un régime riche en fibres et évitent la constipation. L'enseignement sur les complications potentielles doit être fait afin que le patient consulte rapidement devant une détérioration de son état.

Prévention

Afin de réduire les risques de diverticulose, il est possible d'agir sur les facteurs de risque modifiables. Par exemple, il faut favoriser une diète riche en fibre et une consommation suffisante de liquides. Il est aussi souhaitable d'éviter le tabac et de consommer de l'alcool avec modération. Finalement, une perte de poids devrait aussi être envisagée.

Notes

  1. L'inflammation d'un diverticule. Peut être aiguë ou chronique, simple ou compliquée.
  2. Il est massif, mais sans douleur.
  3. L'inflammation de la muqueuse diverticulaire sans atteinte des orifices diverticulaires.
  4. Vers la vessie, le dôme vaginal, l'uretère, le grêle, un autre segment colique

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 et 1,19 Naren S. Nallapeta, Umer Farooq et Krunal Patel, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613522, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 et 2,11 « Application de chirurgie »
  3. Kathleen M. Schieffer, Bryan P. Kline, Gregory S. Yochum et Walter A. Koltun, « Pathophysiology of diverticular disease », Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, vol. 12, no 7,‎ , p. 683–692 (ISSN 1747-4132, PMID 29846097, DOI 10.1080/17474124.2018.1481746, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 Majid A. Almadi et Alan N. Barkun, « Patient Presentation, Risk Stratification, and Initial Management in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding », Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, vol. 28, no 3,‎ , p. 363–377 (ISSN 1558-1950, PMID 29933781, DOI 10.1016/j.giec.2018.02.008, lire en ligne)
  5. Antonio Tursi, « A critical appraisal of advances in the diagnosis of diverticular disease », Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, vol. 12, no 8,‎ , p. 791–796 (ISSN 1747-4132, PMID 29888630, DOI 10.1080/17474124.2018.1487288, lire en ligne)
  6. George Kosmadakis, Julie Albaret, Enrique da Costa Correia et Frederic Somda, « Gastrointestinal Disorders in Peritoneal Dialysis Patients », American Journal of Nephrology, vol. 48, no 5,‎ , p. 319–325 (ISSN 1421-9670, PMID 30343294, DOI 10.1159/000494145, lire en ligne)
  7. Rosario Cuomo, Martina Cargiolli, Sara Cassarano et Marilia Carabotti, « Treatment of diverticular disease, targeting symptoms or underlying mechanisms », Current Opinion in Pharmacology, vol. 43,‎ , p. 124–131 (ISSN 1471-4973, PMID 30291995, DOI 10.1016/j.coph.2018.09.006, lire en ligne)
  8. Najiha Farooqi et Faiz Tuma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30480947, lire en ligne)
  9. Daniela Fluxá et Rodrigo Quera, « [Diverticular disease: myths and realities] », Revista Medica De Chile, vol. 145, no 2,‎ , p. 201–208 (ISSN 0717-6163, PMID 28453588, DOI 10.4067/S0034-98872017000200009, lire en ligne)
  10. Yeo, Charles J., Shackelford's surgery of the alimentary tract, Elsevier/Saunders, (ISBN 978-1-4557-3807-6, 1-4557-3807-7 et 978-1-4377-2206-2, OCLC 811622186, lire en ligne)
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