La diverticulose est un état clinique dans lequel de multiples protubérances en forme de sac (diverticules) se développent le long du tractus gastro-intestinal.[1] Il est souvent implicite de l'on parle de diverticulose du sigmoïde, mais les diverticules peuvent se développer au niveau de grêle et du reste du cadre colique. Nous aborderons explicitement ici la diverticulose sigmoïdienne. Les particularités propres aux autres localisations seront discutées ailleurs.
La majorité des personnes atteintes de diverticulose sont asymptomatiques. La maladie diverticulaire survient en cas de diverticulose symptomatique (ex. : saignement diverticulaire); diverticulite (ex. : formation d'abcès, la formation de fistule, une occlusion intestinale ou une perforation); ou colite segmentaire associée (inflammation des segments muqueux du côlon entre les diverticules) .[2][3][4][1]
Épidémiologie
La prévalence de la diverticulose est la plus élevée dans le monde occidental et dans les pays qui suivent un mode de vie plus occidental. La plus grande prévalence en Occident est dû à la diète qui est pauvre en fibres. [1][5]
La diverticulose touche environ 35 à 50% de la population. En général, la prévalence de la diverticulose augmente avec l'âge : environ 5 à 10% des personnes touchées à l'âge de 40 ans; 30% des personnes touchées par l'âge de 60 ans. Rendu à 80 ans, la prévalence est d'environ 60%. La diverticulose touche autant les hommes que les femmes[5]
Bien que des diverticules puissent se former aux points faibles des parois de l'intestin grêle ou du gros intestin, la majorité survient dans le gros intestin (le plus souvent le côlon sigmoïde). Environ 95% des patients dans le monde occidental atteints de diverticulose ont des diverticules dans le sigmoïde. Parmi tous les patients atteints de diverticulose, 24% ont des diverticules impliquant principalement le côlon sigmoïde, 7% ont des diverticules répartis uniformément dans tout le côlon et 4% ont des diverticules situés uniquement en amont du côlon sigmoïde. Environ 40% des diverticules touche le côlon gauche. En Asie, la diverticulose a une prévalence d'environ 13% à 25%. Les personnes atteintes de diverticulose dans cette région ont également tendance à avoir principalement des diverticules coliques du côté droit (contrairement au monde occidental où les diverticules du côté gauche sont beaucoup plus courants). [1][5]
Environ 5% à 15% des patients atteints de diverticulose présentent des saignements. Un tiers d'entre eux auront des saignements massifs. Chez 50% à 60% des patients présentant des saignements diverticulaires, la source est un diverticule du côté droit, probablement en raison de la paroi plus mince du côlon droit ou du col plus large des diverticules du côté droit (par exemple, une surface accrue d'exposition des vasa recta à des blessures potentielles) .[1]
Les diverticules se produisent dans les parties les plus faibles de la paroi colique où les vasa recta infiltrent la couche musculaire circulaire. La grande majorité des diverticules du côlon sont généralement de «faux» diverticules, qui sont des hernies muqueuses et sous-muqueuses par un défaut ou une faiblesse de la couche musculaire, recouverte extérieurement uniquement de séreuse. Les vrais diverticules sont beaucoup plus rares (par exemple, Diverticule de Meckel) et impliquent une protrusion de toutes les couches de la paroi intestinale (par exemple, muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse) .[6][1]
Un facteur prédisposant majeur à la formation de diverticules coliques est la motilité anormale du côlon (p.ex., spasmes intestinaux ou dyskinésie), entraînant des contractions musculaires segmentaires exagérées, des pressions intraluminales élevées et la séparation de la lumière du côlon en chambres. [1]
L'augmentation de l'incidence des diverticules dans le côlon sigmoïde est expliquée par la loi de Laplace, de sorte que la pression est proportionnelle à la tension de la paroi et inversement proportionnelle au radius de l'intestin. Comme le côlon sigmoïde est le segment du côlon avec le plus petit diamètre, c'est aussi le segment avec les pressions intraluminales les plus élevées.[1]
Les diverticules sont sujets aux saignements en raison de la proximité de la vasa recta avec la lumière intestinale en raison d'une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la couche musculaire. La pression intraluminale augmentée entraîne une protrusion qui amène une grande faiblesse à la paroi. Le site le plus fréquent est le site d'entrée des vaisseaux entre le ténia mésentérique et l'épiploïque. Avec la formation de diverticules, les vasa recta sont séparés de la lumière intestinale par une couche de muqueuse seule et sont donc exposés à une plus grande quantité de blessures. Il en résulte un épaississement intimal excentrique, un amincissement des médias et finalement des faiblesses segmentaires le long de ces artères, qui prédisposent la vasa recta à se rompre et à saigner dans la lumière intestinale. Les saignements diverticulaires surviennent généralement en l'absence d'inflammation ou d'infection diverticulaire (c.-à-d. Diverticulite). [1][5]
Histopathologie
Diverticule à l'histologie
La muqueuse du diverticule et le côlon environnant présentent des changements au niveau histologique et tissulaire. La muqueuse diverticulaire subit une expansion de la lamina propria en raison de l'accumulation d'infiltrats lymphoplasmocytaires. Les changements histologiques comprennent également l'épuisement de la mucine, le développement de complexes lymphoglandulaires et la métaplasie focale des cellules Paneth. L'inflammation aiguë se manifeste sous la forme de cryptite et d'abcès de la crypte. Une hémorragie peut être observée dans les diverticules et les tissus environnants. La cicatrisation est évidente dans les zones d'inflammation résolue. Dans la muqueuse entourant les orifices des diverticules, nous voyons des changements supplémentaires qui incluent une pseudohypertrophie du muscle circulaire conduisant à une exagération du pli muqueux, une muscularisation de la lamina propria, une hyperplasie des glandes et des dépôts d'hémosidérine qui sont observés dans la sous-muqueuse. Les caractéristiques sont généralement impossibles à distinguer de celles de la maladie inflammatoire de l'intestin.[1]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Bien que la cause exacte soit inconnue, certains facteurs de risque liés à l'environnement et au mode de vie ont été liés à cette affection : [7][8][1][5]
En-dehors des épisodes de diverticulite, il est possible que l'examen physique abdominal soit normal. Toutefois, certains patients viennent qu'à ressentir une sensibilité à la fosse iliaque gauche en permanence qui peut être reproductible à la palpation. De même, on peut ressentir un empâtement ou un aspect tubulaire ferme du sigmoïde chez la personne plus mince. Un toucher rectal complémentaire doit être effectué pour éliminer une pathologie anorectale et vérifier le tonus si une chirurgie est prévue.
Examens paracliniques
Coloscopie montrant une diverticulose sigmoïdienne avec atteinte de type colite diverticulaire
Un diagnostic de diverticulose est suspecté sur la base de la présentation clinique (par exemple, des antécédents de saignement rectal indolore ou de douleurs et crampes abdominales inexpliquées, ou une altération des selles)
Diverticulose colique par coloscopie
Certains examens permettent de confirmer le diagnostic: [1]
Coloscopie: identifier la source du saignement et documenter la localisation des diverticules, la longueur des segments atteints, éliminer une colite diverticulaire, éliminer une autre pathologie colique (ex. : maladie inflammatoire intestinale)
Diverticulose au lavement barytéLavement baryté : on utilise l'imagerie par soustraction (lavement baryté ou à l'hydrosoluble) pour documenter la longueur du segment atteint, évaluer une sténose non franchissable à la coloscopie, documenter une fistule
Tomodensitométrie (avec ou sans contraste intra-rectal) : beaucoup plus utilisé de nos jours que le lavement baryté, permet de documenter les mêmes éléments que celui-ci mais est techniquement plus facile. Il permet d'éliminer d'autres pathologies par le fait-même. Diverticulose sigmoïdienne sur tomodensitométrie axiale
Si une coloscopie n'est pas concluante dans le cas d'un saignement aigu ou sévère:[1]
Scintigraphie aux globules rouges marqués : examen en médecine nucléaire pour identifier les saignements à bas débit lors des saignements obscures non identifiés à la coloscopie
Approche clinique
Lorsqu'un patient se présente pour des douleurs ou des crampes abdominales à la fosse iliaque gauche ou des changements dans les selles et qu'une diverticulose est suspectée, il faut rechercher des antécédents de saignement rectal indolore ou d'épisodes subcliniques de diverticulite ou de diverticulites traitées dans le passé. Il est toutefois important de se rappeler que la grande majorité des patients atteints de diverticulose demeurent asymptomatiques.
Afin de de confirmer le diagnostic, il faut faire une coloscopie et/ou une tomodensitométrie. Il est également important de faire un toucher rectal afin d'éliminer d'autres pathologies plus graves.
Diagnostic
La maladie diverticulaire est classée selon qu'elle est une diverticulose non compliquée ou qu'elle a été compliquée par une diverticulite. [1] Le diagnostic se fait lors de la coloscopie et/ou tomodensitométrie.
Diagnostic différentiel
La diverticulose peut se présenter comme un saignement digestif bas, dont voici le diagnostic différentiel. [1]
Chez d'autres patients, la diverticulose peut se présenter plutôt comme une diverticulite chronique, une douleur lancinante à fosse iliaque gauche ou un effet de masse. Voici le diagnostic différentiel dans ce contexte :
Les personnes atteintes de diverticulose qui ne présentent pas de symptômes n'ont pas besoin de traitement en tant que tel.
Le traitement vise généralement à réduire les spasmes intestinaux. Une plus grande masse intestinale réduit le nombre de spasmes et, par conséquent, diminue les pressions intestinales.[1]
si on ne peut éliminer un processus néoplasique sous-jacent.
Les études n'ont trouvé aucune association positive ou négative entre la maladie diverticulaire et la consommation de fruits à coque, de céréales, de potassium, de β-carotène, de vitamine C et de magnésium. Les données relatives à l'association entre la maladie diverticulaire et la consommation d'alcool et de viande rouge sont controversées. Bref, la consommation de noix, pépins ou maïs est permise. [1][5]
Complications
La diverticulose reste généralement asymptomatique. La maladie diverticulaire non compliquée symptomatique se manifeste par une douleur abdominale constante, attribuée à des diverticules en l'absence de colite ou de diverticulite.[1][5] La diverticulose peut également saigner.
Voici les principales complications de la diverticulose[1][5] :
diverticulite (15-20%): l'inflammation d'un diverticule. Peut être aiguë ou chronique, simple ou compliquée
colite segmentaire : l'inflammation de la muqueuse diverticulaire sans atteinte des orifices diverticulaires
fistulisation (vers la vessie, le dôme vaginal, l'uretère, le grêle, un autre segment colique).
Évolution
La diverticulose est généralement asymptomatique ou peut provoquer des épisodes de saignement. Environ 15% développeront des saignements diverticulaires. Si une inflammation se développe dans les diverticules, environ 95% des personnes répondront au traitement médical. Les personnes restantes peuvent avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour réséquer la zone comprenant les diverticules enflammés de façon répétée (résection du rectosigmoïde). Dans l'ensemble, le pronostic est habituellement bon tant qu'ils changent de mode de vie, deviennent physiquement actifs, mangent un régime riche en fibres et évitent la constipation. L'enseignement sur les complications potentielles doit être fait afin que le patient consulte rapidement devant une détérioration de son état.
Prévention
Afin de réduire les risques de diverticulose, il est possible d'agir sur les facteurs de risque modifiables. Par exemple, il faut favoriser une diète riche en fibre et une consommation suffisante de liquides. Il est aussi souhaitable d'éviter le tabac et de consommer de l'alcool avec modération. Finalement, une perte de poids devrait aussi être envisagée.
↑George Kosmadakis, Julie Albaret, Enrique da Costa Correia et Frederic Somda, « Gastrointestinal Disorders in Peritoneal Dialysis Patients », American Journal of Nephrology, vol. 48, no 5, , p. 319–325 (ISSN1421-9670, PMID30343294, DOI10.1159/000494145, lire en ligne)
↑Rosario Cuomo, Martina Cargiolli, Sara Cassarano et Marilia Carabotti, « Treatment of diverticular disease, targeting symptoms or underlying mechanisms », Current Opinion in Pharmacology, vol. 43, , p. 124–131 (ISSN1471-4973, PMID30291995, DOI10.1016/j.coph.2018.09.006, lire en ligne)
↑ 7,0 et 7,1Majid A. Almadi et Alan N. Barkun, « Patient Presentation, Risk Stratification, and Initial Management in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding », Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, vol. 28, no 3, , p. 363–377 (ISSN1558-1950, PMID29933781, DOI10.1016/j.giec.2018.02.008, lire en ligne)
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