« Distension abdominale (approche clinique) » : différence entre les versions

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=== Ascite ===
=== Ascite ===
* Chez un adulte de taille moyenne, l'ascite doit être > 1,5 L pour en faire un diagnostic clinique.
* Exsudative : faible gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)  
* Exsudative : faible gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)  
* Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)
* Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)


=== Dilatation de l'intestin ===
=== Dilatation de l'intestin ===
*Occlusion mécanique (p. ex. adhérences, volvulus, néoplasie)
*'''Occlusion mécanique'''
**Causes d'occlusion les plus fréquentes:
**<u>Grêle</u> (en ordre de fréquence)
***<u>Grêle</u>
**#{{Étiologie|nom=Adhérences intestinales}}
***#{{Étiologie|nom=Adhérences intestinales}}
**#{{Étiologie|nom=Hernie incarcérée}}
***#{{Étiologie|nom=Hernie incarcérée}}
**#{{Étiologie|nom=Néoplasie du grêle}}
***#{{Étiologie|nom=Néoplasie du grêle}}
**<u>Colon</u> (en ordre de fréquence)
***<u>Colon</u>
**#{{Étiologie|nom=Néoplasie du colon}}
***#{{Étiologie|nom=Néoplasie du colon}}
**#{{Étiologie|nom=Diverticulite}}
***#{{Étiologie|nom=Diverticulite}}
**#{{Étiologie|nom=Volvulus du sigmoïde}}
***#{{Étiologie|nom=Volvulus du sigmoïde}}
**<u>Autres</u>
*Iléus paralytique (p. ex. mégacôlon toxique, neuropathie - Syndrome d'Ogilvie)
***{{Étiologie|nom=Intussusception}}
***{{Étiologie|nom=Constipation (situation clinique)}}
***{{Étiologie|nom=Sténose intestinale}} (p.ex. Crohn ou diverticulite récurrente)
 
*'''Pseudo-obstruction'''
**Aigüe (p.ex. neuropathie - Syndrome d'Ogilvie)
**Myopathie (p.ex. Sclérodermie, familiale)
**Neuropathie entérique (Diabète, amyloïde, paranéoplasique, narcotiques)
**Neuropathie extrinsèque (Sclérose en plaque, blessure spinale, AVC)
*'''Iléus paralytique'''
**Colite à ''C. difficile'' (ne pas manquer les Dx de mégacôlon toxique, entérite nécrosante)
**Péritonite
**Post-opératoire
**Hypothyroïdie
**Hypokaliémie
 
=== {{Étiologie|nom=Masse abdominale ou pelvienne}} ===
* Grossesse
* Tumeur ovarienne
* Tumeur vésicale
* Fibromes
* {{Étiologie|nom=Organomégalie}} (p. ex. hépatomégalie)
* Néoplasie
* Hernie inguinale
* Hernie fémorale (majoritairement chez les femmes)
* Post-opératoire (p.ex. hématome, sérome)
 
=== Autres étiologies ===
=== Autres étiologies ===
* {{Étiologie|nom=Masse abdominale ou pelvienne}} (p.ex. cancer ovarien)
* {{Étiologie|nom=Syndrome du colon irritable}}
* {{Étiologie|nom=Syndrome du colon irritable}}
* {{Étiologie|nom=Organomégalie}} (p. ex. hépatomégalie)
* Fécalome
* Malabsorption


=== Tableau des étiologies et leur symptomatologie ===
=== Tableau des principales étiologies et leur symptomatologie ===
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|+Étiologies et symptomatologie
|+Étiologies et symptomatologie
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== Histoire ==
== Histoire ==


{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Histoire}}Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...) chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies digestives).
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Histoire}}Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...), chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies gastro-intestinales).
 
Il faut aussi déterminer le PQRST des symptômes accompagnateurs, comme la douleur abdominale, l'obstipation, les nausées ou les vomissements. Si des vomissements sont présents, questionner la couleur, fréquence et odeur/caractéristiques. Bien sûr, ne pas oublier de questionner les habitus (p.ex. abus d'alcool, utilisation de drogues (IV ou non), etc.).  
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|+Antécédents
|+Antécédents

Version du 12 avril 2020 à 14:27

Distention abdominale
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, IRM, Créatinine, Échographie abdominale, AST/ALT, SMU/DCA, Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, ..., Tomodensitométrie TAP, Paracentèse et analyse du liquide d'ascite, B-HCG, Coloscopie, Carcinogenic embryonic antigen (CEA) [+]
Drapeaux rouges
Nausées et vomissements (approche clinique), Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Rectorragies, méléna, Changement dans le calibre des selles, Changement de les habitudes de selles (constipation récente), État septique, DEG, ... [+]
Informations
Terme anglais Abdominal distension, bloating
Autres noms Ballonnement
Spécialités Chirurgie générale, gastroentérologie

Page non révisée

La distension abdominale se produit lorsque des substances, telles que de l’air ou du liquide, s’accumulent dans l’abdomen, engendrant son expansion. Il s’agit en général d’un symptôme d’une pathologie ou dysfonction du corps sous-jacents, plutôt que d'une maladie à part entière.

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Distension abdominale (1)

Étiologies

La distention abdominale a de multiples étiologies, dont l'ascite, la dilatation intestinale (par occlusion mécanique ou par iléus paralytique), les masses abdominales, le syndrome du colon irritable, etc.

Les patients se plaindront souvent de sensation de ballonnement abdominal. D'autres symptômes comme des no/vo, des douleurs/crampes abdominales, etc. peuvent aussi être associés. Dans les cas plus sévères, la distension abdominale pourrait exercer une pression sur le diaphragme et les poumons, ce qui peut provoquer de la dyspnée (syndrome restrictif).

Ascite

  • Chez un adulte de taille moyenne, l'ascite doit être > 1,5 L pour en faire un diagnostic clinique.
  • Exsudative : faible gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)
  • Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)

Dilatation de l'intestin

  • Pseudo-obstruction
    • Aigüe (p.ex. neuropathie - Syndrome d'Ogilvie)
    • Myopathie (p.ex. Sclérodermie, familiale)
    • Neuropathie entérique (Diabète, amyloïde, paranéoplasique, narcotiques)
    • Neuropathie extrinsèque (Sclérose en plaque, blessure spinale, AVC)
  • Iléus paralytique
    • Colite à C. difficile (ne pas manquer les Dx de mégacôlon toxique, entérite nécrosante)
    • Péritonite
    • Post-opératoire
    • Hypothyroïdie
    • Hypokaliémie

masse abdominale ou pelvienne

  • Grossesse
  • Tumeur ovarienne
  • Tumeur vésicale
  • Fibromes
  • organomégalie (p. ex. hépatomégalie)
  • Néoplasie
  • Hernie inguinale
  • Hernie fémorale (majoritairement chez les femmes)
  • Post-opératoire (p.ex. hématome, sérome)

Autres étiologies

Tableau des principales étiologies et leur symptomatologie

Étiologies et symptomatologie
Pathologie Symptomatologie
ascite Ballonnement chronique, progressif

Fatigue

Déshydratation

Symptômes selon étiologie (p.ex: insuffisance cardiaque, HTP secondaire cirrhose, carcinomateuse péritonéale, syndrome néphrotique, etc.)

hépatomégalie Symptômes selon étiologie sous-jacente
splénomégalie Symptômes selon étiologie sous-jacente
occlusion intestinale Nausées et Vomissements (bilieux si obstruction haute/sévère)

Douleurs abdominales crampiformes

Ballonnement ++ si distal

Obstipation si occlusion complète

iléus paralytique Ballonnement, douleur abdominale

No et/ou Vo

Difficulté à passer des gaz

Selon étiologie sous-jacente

mégacôlon toxique Diarrhées→arrêt (constipation)

Rectorragies

Douleur et ballonnement abdominale

Malaise, DEG, sepsis

syndrome d'Ogilvie Ballonnement aigu

Douleur/sensibilité abdominale

No/Vo

syndrome du colon irritable Ballonnement, flatulences

Constipation et/ou diarrhées

Douleur abdominale

Mucus sur les selles

Symptômes uniquement le jour

cancer colorectal Hématochézie, méléna

Selles en forme de crayon ou constipation

Symptômes B (fatigue, perte de poids, anorexie, etc.)

néoplasie des ovaires Nausées

Ballonnement, dyspepsie

Anorexie, satiété précoce

Constipation

Pollakiurie

léiomyomes Ballonnement

Douleur pelvienne

Saignements vaginaux abondants

grossesse Aménorrhée

No/Vo

Fatigue

Étiologies fréquentes Étiologies à ne pas manquer Étiologies souvent manquées
... ... ...
... ... ...

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Histoire

La section facultative Histoire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...), chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies gastro-intestinales).

Il faut aussi déterminer le PQRST des symptômes accompagnateurs, comme la douleur abdominale, l'obstipation, les nausées ou les vomissements. Si des vomissements sont présents, questionner la couleur, fréquence et odeur/caractéristiques. Bien sûr, ne pas oublier de questionner les habitus (p.ex. abus d'alcool, utilisation de drogues (IV ou non), etc.).

Antécédents
Trouvaille Penser à ...
Personnels
Insuffisance cardiaque, cirrhose Ascite, hépatosplénomégalie
Colite ulcéreuse/Colite à C. difficile active >1 sem Mégacôlon toxique
Diverticulite/diverticulose Occlusion du colon
Hernie incarcérée Occlusion du grêle
Traumas, infection, IC Syndrome d'Ogilvie
Néoplasie Occlusion sur récidive cancer, carcinomatose péritonéale
Nulliparité/ménarche précoce/ménopause tardive Néoplasie des ovaires
Constipation Iléus paralytique, SCI, néoplasie
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale Occlusion intestinale par phénomènes adhérenciels

Iléus paralytique en post-op immédiat

Familiaux
ATCDs fam de cancer intestinal, polypose, HNPCC Occlusion du colon ou du grêle sur néoplasie, carcinomatose péritonéale
ATCDs fam de cancer des ovaires et seins Néoplasie des ovaires, carcinomatose péritonéale
Habitus
Trouvaille Penser à ... Précision
Prise d'opiacés Iléus paralytique ...
... ... ...
... ... ...
PQRST
Trouvaille Penser à ... Précision
... ... ...
... ... ...
... ... ...
Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ... Précision
Neurologique
... ... ...
Respiratoire
... ... ...

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.
Test Trouvaille Penser à... Précisions
Examen Neurologique
Signe de Kernig Flexion des genoux
  • Méningite
  • Hémorragie subarachnoidienne
-
... ... ...

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.
Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
drapeau rouge 1
  • Cause 1
  • Cause 2
  • ...
  • Cause 1
  • Cause 2
  • ...
drapeau rouge 2
  • Cause 1
  • Cause 2
  • ...
  • Cause 1
  • Cause 2
  • ...
... ...

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ... Diminue les chances de ...
Formule sanguine complète Suspicion d'anémie ... ... ...
B-HCG r/o grossesse ... ... ...
Créatinine ... ... ... ...
AST/ALT
SMU/DCA
Carcinogenic embryonic antigen (CEA)
Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, coupoles)
Échographie abdominale
Tomodensitométrie TAP
IRM
Colonoscopie
Paracentèse et analyse du liquide d'ascite

Prise en charge

La prise en charge de la distension abdominale dépend évidemment de la cause sous-jacente. Voici les conduites générales en fonction de l'étiologie.

Ascite

  • Restriction sodée de 2 g/jr
  • Augmenter la diurèse: Furosémide, Spironolactone, doubler la dose de diurétique q 2 semaines, suivre la réponse (1 kg/jour attendu)
  • Si réfractaire au traitement médical: Paracentèse/ponctions thérapeutique, albumine IV (si > 5L retiré), envisager greffe hépatique
  • Référence au spécialiste approprié selon la cause
  • Prise en charge selon la cause

Occlusion intestinale

  • NPO et TNG
  • Réhydratation
  • Correction chirurgicale urgente :
    • Si hernie strangulée
    • Si absence d’amélioration après traitement médical de 48-72h
    • Si pas d’antécédents chirurgicaux

Iléus paralytique

  • NPO et TNG
  • Réhydratation
  • Correction des anomalies électrolytiques PRN
  • Expectative (surtout post-op)

Mégacôlon toxique

  • Référence en chirurgie urgente
  • NPO et TNG
  • Réhydratation volémique ± tranfusions
  • Correction électrolytique
  • ATB large spectre (méropénem, tazobactam-piperacilline, ceftriaxone)
  • Corriger la cause sous-jacente
    • Prednisone haute dose pour Colite ulcéreuse
    • Métronidazole si Colite pseudomembraneuse (C. difficile)
    • Colectomie subtotale et iléostomie si :
      • Échec au traitement médical
      • Perforation suspectée

Syndrome d'Ogilvie

  • Expliquer au patient la condition (innervation parasympathétique non-opposée)
  • NPO et TNG
  • Décompression
    • Tube rectal ou Colonoscopie ou Neostigmine

Syndrome du côlon irritable

  • Expliquer la condition
  • Diète riches en fibre et exercice physique
  • Éviter caféine, stimulants et stresseurs psychosociaux
  • Éviter stresseurs
  • Psychothérapie si sévère

Néoplasie des ovaires

  • Référence en gynéco-oncologie
  • Chirurgie (salpingo-ovariectomie)
  • Chimiothérapie selon type de cancer
  • Malheureusement souvent asymptomatique ad métastases

Cancer colorectal

  • Faire le bilan d’extension (staging) TNM
  • Référence en chirurgie et en oncologie
    • Résection du côlon atteint et d’une marge de >5cm et drainage lymphatique
    • Résection de la zone du colon selon la vascularisation
    • Si marge impossible, colectomie totale et colostomie terminale permanente.
    • Chimiothérapie adjuvante pré et post-opératoire selon type de cancer
  • Suivi avec CEA, TDM et colonoscopie.

Grossesse

  • Référence pour suivi de grossesse en médecine familiale ou obstétrique selon le cas.

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 


Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
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