« Distension abdominale (approche clinique) » : différence entre les versions

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| spécialités =Chirurgie générale, gastroentérologie  
| spécialités =Chirurgie générale, gastroentérologie  
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| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
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}}La '''distension abdominale''' se produit lorsque des substances, telles que de l’air ou du liquide, s’accumulent dans l’abdomen, engendrant son expansion. Il s’agit en général d’un symptôme d’une pathologie ou dysfonction du corps sous-jacents, plutôt qu’une maladie à part entière.<noinclude>{{Sommaire|niveau=|align=left|flottant=|width=}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=1|nom=Distension abdominale}}
}}La '''distension abdominale''' se produit lorsque des substances, telles que de l’air ou du liquide, s’accumulent dans l’abdomen, engendrant son expansion. Il s’agit en général d’un signe d’une pathologie ou dysfonction sous-jacents, plutôt que d'une maladie à part entière.<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|titre=Abdominal distension|périodique=Wikipedia|date=2020-05-27|lire en ligne=https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Abdominal_distension&oldid=959231301|consulté le=2020-06-26}}</ref>{{Sommaire|niveau=|align=left|flottant=|width=}}{{Page objectif du CMC|identificateur=1|nom=Distension abdominale}}
== Étiologies ==
==Étiologies==
La distention abdominale a de multiples étiologies, dont l'ascite, la dilatation intestinale (par occlusion mécanique ou par iléus paralytique), les masses abdominales, le syndrome du colon irritable, etc.  
La distention abdominale a de multiples étiologies, dont l'ascite, la dilatation intestinale (par occlusion mécanique ou par iléus paralytique), les masses abdominales, le syndrome du colon irritable, etc.


Les patients se plaindront souvent de sensation de ballonnement abdominal. D'autres symptômes comme des no/vo, des douleurs/crampes abdominales, etc. peuvent aussi être associés. Dans les cas plus sévères, la distension abdominale pourrait exercer une pression sur le diaphragme et les poumons, ce qui pourrait provoquer de la dyspnée (syndrome restrictif).
Les patients se plaindront souvent de sensation de ballonnement abdominal. D'autres symptômes comme des no/vo, des douleurs/crampes abdominales, etc. peuvent aussi être associés. Dans les cas plus sévères, la distension abdominale pourrait exercer une pression sur le diaphragme et les poumons, ce qui peut provoquer de la dyspnée (syndrome restrictif).<ref name=":1" />
===Ascite===
*Chez un adulte de taille moyenne, l'ascite doit être > 1,5 L pour en faire un diagnostic clinique.<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=6-9|lieu=|éditeur=|date=2017|pages totales=299|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
*Exsudative : faible [[Gradient d'albumine sérique et d'ascite|gradient d'albumine]] entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)
*Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|titre=Lanthier|url=https://lanthiermed.com/|site=lanthiermed.com|consulté le=2020-06-25}}</ref>
[[Fichier:Hepaticfailure.jpg|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Hepaticfailure.jpg|vignette|245x245px|Ascite secondaire hypertension portale]]


=== Ascite ===
===Dilatation de l'intestin===
* Exsudative : faible gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)  
*'''Occlusion mécanique'''<ref name=":2" />
* Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)
**<u>Grêle</u> (en ordre de fréquence)
**#{{Étiologie|nom=Adhérences intestinales}}
**#{{Étiologie|nom=Hernie incarcérée}}
**#{{Étiologie|nom=Néoplasie du grêle}}
**<u>Colon</u> (en ordre de fréquence)
**#{{Étiologie|nom=Néoplasie du colon}}
**#{{Étiologie|nom=Diverticulite}}
**#{{Étiologie|nom=Volvulus du sigmoïde}}
**<u>Autres</u>
***{{Étiologie|nom=Intussusception}}
***{{Étiologie|nom=Constipation (situation clinique)}}
***{{Étiologie|nom=Sténose intestinale}} (p.ex. Crohn ou diverticulite récurrente)


=== Dilatation de l'intestin ===
*'''Pseudo-obstruction<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Chowdhury, Sheehan H.|titre=Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I|isbn=978-1-4511-8688-8|isbn2=1-4511-8688-6|isbn3=2015041730|oclc=932066339|lire en ligne=http://worldcat.org/oclc/932066339|consulté le=2020-06-25}}</ref>'''
*Occlusion mécanique (p. ex. adhérences, volvulus, néoplasie)
**Aigüe (p.ex. neuropathie - {{Étiologie|nom=Syndrome d'Ogilvie}})
**Causes d'occlusion les plus fréquentes:
**Myopathie (p.ex. Sclérodermie, familiale)
***<u>Grêle</u>
**Neuropathie entérique (Diabète, amyloïde, paranéoplasique, narcotiques)
***#{{Étiologie|nom=Adhérences intestinales}}
**Neuropathie extrinsèque (Sclérose en plaque, blessure spinale, AVC)
***#{{Étiologie|nom=Hernie incarcérée}}
*'''{{Étiologie|nom=Iléus paralytique}}<ref name=":0" />'''
***#{{Étiologie|nom=Néoplasie du grêle}}
**Colite à ''C. difficile'' (ne pas manquer les Dx de {{Étiologie|nom=Mégacôlon toxique}}, entérite nécrosante)
***<u>Colon</u>
**Péritonite
***#{{Étiologie|nom=Néoplasie du colon}}
**Post-opératoire
***#{{Étiologie|nom=Diverticulite}}
**Hypothyroïdie
***#{{Étiologie|nom=Volvulus du sigmoïde}}
**Hypokaliémie
*Iléus paralytique (p. ex. mégacôlon toxique, neuropathie - Syndrome d'Ogilvie)
===Masse abdominale ou pelvienne<ref name=":0" />===
=== Autres étiologies ===
{{Page principale|lien=Masse abdominale ou pelvienne}}
* {{Étiologie|nom=Masse abdominale ou pelvienne}} (p.ex. cancer ovarien)
*{{Étiologie|nom=Grossesse}}
* {{Étiologie|nom=Syndrome du colon irritable}}
*{{Étiologie|nom=Néoplasie des ovaires}}
* {{Étiologie|nom=Organomégalie}} (p. ex. hépatomégalie)
*Tumeur vésicale
*Néoplasie
*Fibromes, {{Étiologie|nom=Léiomyomes}}
*{{Étiologie|nom=Organomégalie}} (p. ex. hépatomégalie)
*Hernie inguinale
*Hernie fémorale (majoritairement chez les femmes)
*Post-opératoire (p.ex. hématome, sérome)
===Autres étiologies<ref name=":0" />===
*{{Étiologie|nom=Syndrome du colon irritable}}
*Fécalome
*Malabsorption<noinclude></noinclude>
==Approche clinique==
=== Questionnaire ===
Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...), chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies gastro-intestinales).


=== Tableau des étiologies et leur symptomatologie ===
Il faut aussi déterminer le PQRST des symptômes accompagnateurs, comme la douleur abdominale, l'obstipation, les nausées ou les vomissements. Si des vomissements sont présents, questionner la couleur, fréquence et odeur/caractéristiques. Bien sûr, ne pas oublier de questionner les habitus (p.ex. abus d'alcool, utilisation de drogues (IV ou non), etc.).<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+Antécédents<ref name=":2" />
!Trouvaille
!Penser à ...
|-
| colspan="2" |'''Personnels'''
|-
|Insuffisance cardiaque, cirrhose
|Ascite, hépatosplénomégalie
|-
|Colite ulcéreuse/Colite à C. difficile active >1 sem
|Mégacôlon toxique
|-
|Diverticulite/diverticulose
|Occlusion du colon
|-
|Hernie incarcérée
|Occlusion du grêle
|-
|Traumas, infection, IC
|Syndrome d'Ogilvie
|-
|Néoplasie
|Occlusion sur récidive cancer, carcinomatose péritonéale
|-
|Nulliparité/ménarche précoce/ménopause tardive
|Néoplasie des ovaires
|-
|Constipation
|Iléus paralytique, SCI, néoplasie
|-
| colspan="2" |'''Chirurgicaux'''
|-
|Chirurgie abdominale
|Occlusion intestinale par phénomènes adhérenciels
Iléus paralytique en post-op immédiat 
|-
| colspan="2" |'''Familiaux'''
|-
|ATCDs fam de cancer intestinal, polypose, HNPCC
|Occlusion du colon ou du grêle sur néoplasie, carcinomatose péritonéale
|-
|ATCDs fam de cancer des ovaires et seins
|Néoplasie des ovaires, carcinomatose péritonéale
|}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Étiologies et symptomatologie
!Pathologie<ref name=":2" />
!Pathologie
!Symptomatologie<ref name=":2" />
!Symptomatologie
|-
|-
|{{Étiologie|nom=Ascite}}
|{{Étiologie|nom=Ascite}}
Ligne 134 : Ligne 207 :
Fatigue  
Fatigue  
|}
|}
=== Examen clinique<ref name=":2" /> ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Étiologies fréquentes
!Pathologie
!Étiologies à ne pas manquer
!Signe clinique
!Étiologies souvent manquées
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Ascite}}
|...
|'''Signe de la matité mobile (> 500ml)'''
|...
 
'''Signe de l’onde liquide (> 500ml)'''
 
Œdème des chevilles
 
Selon étiologie :
* Signes d’insuffisance cardiaque
* Signes d’hépatosplénomégalie
* Signes de cirrhose
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Hépatomégalie}}
|...
|Bord inférieur palpable du foie
|...
 
|}
Foie s'étend sur > 12 cm
 
selon étiologie sous-jacente
|-
|{{Étiologie|nom=Splénomégalie}}
|Signe de Castell positif


== Physiopathologie ==
Matité à la percussion en inspiration et expiration a/n espace de Traube
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Physiopathologie}}


== Histoire ==
Rate palpable


{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Histoire}}Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...) chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies digestives).
selon étiologie sous-jacente
{| class="wikitable"
|-
|+Antécédents
|{{Étiologie|nom=Occlusion intestinale}}
!Trouvaille
|Péristaltisme augmenté
!Penser à ...
 
Son métallique (high-pitch)
 
à mesure que l'intestin se distend, les bruits intestinaux peuvent diminuer
|-
|{{Étiologie|nom=Iléus paralytique}}
|Absence de péristaltisme audible sur 3 min
|-
|-
| colspan="2" |'''Personnels'''
|{{Étiologie|nom=Mégacôlon toxique}}
|Signes de péritonisme (parfois)
 
Douleur diffuse
 
'''Fièvre'''
 
'''Hypotension'''
|-
|-
|Insuffisance cardiaque, cirrhose
|{{Étiologie|nom=Syndrome d'Ogilvie}}
|Ascite, hépatosplénomégalie
|Sans particularité
 
± sensibilité diffuse
|-
|-
|Colite ulcéreuse/Colite à C. difficile active >1 sem
|{{Étiologie|nom=Syndrome du colon irritable}}
|Mégacôlon toxique
|Bon état général
 
Examen physique sans particularité
|-
|-
|Diverticulite/diverticulose
|{{Étiologie|nom=Cancer colorectal}}
|Occlusion du colon
|Ballonnement à l’examen
 
Péristaltisme augmenté si occlusion
 
Masse palpable (parfois) au TR
|-
|-
|Hernie incarcérée
|{{Étiologie|nom=Néoplasie des ovaires}}
|Occlusion du grêle
|Masses palpables (parfois)
|-
|-
|Traumas, infection, IC
|{{Étiologie|nom=Léiomyomes}}
|Syndrome d'Ogilvie
|s/p
|-
|-
|Néoplasie
|{{Étiologie|nom=Grossesse}}
|Occlusion sur récidive, métastases
|Œdème
 
Prise de poids
 
Utérus ↑ taille
|}
== Drapeaux rouges ==
{| class="wikitable"
!Drapeaux rouges
|-
|-
|Nulliparité/ménarche précoce/ménopause tardive
|{{Drapeau rouge|nom=Douleur abdominale aiguë}}
|Néoplasie des ovaires
|-
|-
|Constipation
|{{Drapeau rouge|nom=Nausées et vomissements (situation clinique)}}
|Iléus paralytique, SCI,
|-
|-
| colspan="2" |'''Chirurgicaux'''
|{{Drapeau rouge|nom=Rectorragies, méléna}}
|-
|-
|Chirurgie abdominale
|{{Drapeau rouge|nom=Changement dans le calibre des selles}}
|Occlusion intestinale par phénomènes adhérenciels
Iléus paralytique en post-op immédiat 
|-
|-
| colspan="2" |'''Familiaux'''
|{{Drapeau rouge|nom=Changement de les habitudes de selles (constipation récente)}}
|-
|-
|ATCDs fam de cancer intestinal, popypose, HNPCC
|{{Drapeau rouge|nom=État septique, DEG}}
|Occlusion du colon ou du grêle sur néoplasie, carcinomatose péritonéale
|-
|-
|ATCDs fam de cancer des ovaires et seins
|{{Drapeau rouge|nom=Abdomen de bois}}
|Néoplasie des ovaires, carcinomatose péritonéale
|}
|}
== Investigation<ref name=":2" /> ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Habitus
!Tests
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|Prise d'opiacés
|Iléus paralytique
|...
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=Formule sanguine complète|indication=Indication}}
|...
|...
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=B-HCG|indication=r/o grossesse}}
|...
|...
|}
{| class="wikitable"
|+PQRST
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=Créatinine|indication=}}
|...
|...
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=AST/ALT|indication=}}
|...
|...
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=SMU/DCA|indication=}}
|...
|...
|}
{| class="wikitable"
|+Revue des systèmes
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
| colspan="3" |'''Neurologique'''
|{{Investigation|nom=Carcinogenic embryonic antigen (CEA)|indication=Staging}}
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, coupoles)|indication=}}
|...
|...
|-
|-
| colspan="3" |'''Respiratoire'''
|{{Investigation|nom=Échographie abdominale|indication=}}
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=Tomodensitométrie TAP|indication=}}
|...
|...
|}
 
== Examen clinique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}
{| class="wikitable"
!Test
!Trouvaille
!Penser à...
!Précisions
|-
|-
| colspan="4" |'''Examen Neurologique'''
|{{Investigation|nom=IRM|indication=}}
|-
|-
|[[Signe de Kernig]]
|{{Investigation|nom=Colonoscopie|indication=}}
|Flexion des genoux
|
*Méningite
*Hémorragie subarachnoidienne
| -
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=Paracentèse et analyse du liquide d'ascite|indication=}}
|...
|...
|
|}
|}
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Drapeaux rouges
|+Analyse du liquide d'ascite<ref name=":3" />
!Causes sérieuses possibles
!Causes bénignes confondantes possibles
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
|'''Albumine + protéines totales''' :
|
 
*Cause 1
'''Transsudat''' : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) ≥ 11 g/L
*Cause 2
 
*...
<u>Associé à :</u>
|
* Insuffisance cardiaque droite
*Cause 1
* Hypertension portale : cirrhose
*Cause 2
* Métastases hépatiques
*...
* Thrombose porte
* Budd-Chiari
'''Exsudat''' : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) < 11 g/L
 
<u>Associé à :</u>
* Carcinomatose péritonéale
* Ascite pancréatique
* Tuberculose
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
|'''Amylase, triglycérides''' : ascite pancréatique, chyleuse
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|-
|-
|...
|'''Numération leucocytaire + différentielle''' : si > 0,250 polymorphonucléaires x 10<sup>9</sup>/L = péritonite bactérienne spontanée
|...
|
|}
 
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}
{| class="wikitable"
!Test
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Résultats évocateurs
!Penser à ...
!Diminue les chances de ...
|-
|-
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}
|'''Cultures''' : dans bouteille d'hémoculture (aérobes et anaérobes)
|...
|...
|...
|...
|-
|-
|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}
|'''Cytologie'''
|...
|...
|...
|...
|-
|...
|...
|...
|...
|...
|}
|}


== Prise en charge ==
== Prise en charge<ref name=":2" /> ==
La prise en charge de la distension abdominale dépend évidemment de la cause sous-jacente. Voici les conduites générales en fonction de l'étiologie.  
La prise en charge de la distension abdominale dépend évidemment de la cause sous-jacente. Voici les conduites générales en fonction de l'étiologie.  


Pour l''''ascite''':
=== Ascite ===
* Restriction sodée de 2 g/jr
* Restriction sodée de 2 g/jr
* <u>Augmenter la diurèse</u>: Furosémide, Spironolactone, doubler la dose de diurétique q 2 semaines, suivre la réponse (<u>1 kg/jour attendu</u>)
* <u>Augmenter la diurèse</u>: Furosémide, Spironolactone, doubler la dose de diurétique q 2 semaines, suivre la réponse (<u>1 kg/jour attendu</u>)
Ligne 347 : Ligne 375 :
* Référence au <u>spécialiste</u> approprié selon la cause
* Référence au <u>spécialiste</u> approprié selon la cause
* Prise en charge selon la cause
* Prise en charge selon la cause
Pour l''''occlusion intestinale''' :
 
=== Occlusion intestinale ===
* NPO et TNG
* NPO et TNG
* Réhydratation
* Réhydratation
Ligne 354 : Ligne 383 :
** Si absence d’amélioration après traitement médical de 48-72h
** Si absence d’amélioration après traitement médical de 48-72h
** Si pas d’antécédents chirurgicaux
** Si pas d’antécédents chirurgicaux
Pour l''''iléus paralytique''' :
 
=== Iléus paralytique ===
* NPO et TNG
* NPO et TNG
* Réhydratation  
* Réhydratation  
* Correction des anomalies électrolytiques PRN
* Correction des anomalies électrolytiques PRN
* <u>Expectative</u> (surtout post-op)
* <u>Expectative</u> (surtout post-op)
Pour le '''mégacôlon toxique''' :
 
=== Mégacôlon toxique ===
* Référence en <u>chirurgie urgente</u>
* Référence en <u>chirurgie urgente</u>
* NPO et TNG
* NPO et TNG
Ligne 371 : Ligne 402 :
*** Échec au traitement médical
*** Échec au traitement médical
*** Perforation suspectée
*** Perforation suspectée
Pour le '''Syndrome d'Ogilvie''' :
 
=== Syndrome d'Ogilvie ===
* Expliquer au patient la condition (innervation parasympathétique non-opposée)
* Expliquer au patient la condition (innervation parasympathétique non-opposée)
* NPO et TNG
* NPO et TNG
* Décompression
* Décompression
** Tube rectal ou Colonoscopie ou Neostigmine
** Tube rectal ou Colonoscopie ou Neostigmine
Pour le '''syndrome du côlon irritable''' :
 
=== Syndrome du côlon irritable ===
* Expliquer la condition
* Expliquer la condition
* Diète riches en fibre et exercice physique
* Diète riches en fibre et exercice physique
Ligne 382 : Ligne 415 :
* Éviter stresseurs
* Éviter stresseurs
* Psychothérapie si sévère
* Psychothérapie si sévère
Pour la '''néoplasie des ovaires''' :
 
=== Néoplasie des ovaires ===
* Référence en gynéco-oncologie
* Référence en gynéco-oncologie
* Chirurgie (salpingo-ovariectomie)
* Chirurgie (salpingo-ovariectomie)
* Chimiothérapie selon type de cancer
* Chimiothérapie selon type de cancer
* Malheureusement souvent asymptomatique ad métastases
* Malheureusement souvent asymptomatique ad métastases
Pour le '''cancer colorectal''' :
 
=== Cancer colorectal ===
* Faire le bilan d’extension (staging) TNM  
* Faire le bilan d’extension (staging) TNM  


Ligne 397 : Ligne 432 :


* Suivi avec CEA, TDM et colonoscopie.
* Suivi avec CEA, TDM et colonoscopie.
Pour la '''grossesse''' :
 
=== Grossesse ===
* Référence pour suivi de grossesse en médecine familiale ou obstétrique selon le cas.
* Référence pour suivi de grossesse en médecine familiale ou obstétrique selon le cas.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}
== Suivi ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}


== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}
* {{Complication|nom=Perforation intestinale}}
* {{Complication|nom=Perforation}}
* {{Complication|nom=Ischémie intestinale}}
* {{Complication|nom=Souffrance intestinale}}
* {{Complication|nom=Métastase}}
 
== Particularités ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}
 
=== Gériatrie ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}
 
=== Pédiatrie===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}
 
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}
 
== Notes ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
<references group="note" />


== Références ==
== Références ==
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}
<references />
<references />

Version du 29 juin 2020 à 11:06

Distention abdominale
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, IRM, Créatinine, Échographie abdominale, AST/ALT, SMU/DCA, Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, ..., Tomodensitométrie TAP, Paracentèse et analyse du liquide d'ascite, B-HCG, Coloscopie, Carcinogenic embryonic antigen (CEA) [+]
Drapeaux rouges
Nausées et vomissements (approche clinique), Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Rectorragies, méléna, Changement dans le calibre des selles, Changement de les habitudes de selles (constipation récente), État septique, DEG, ... [+]
Informations
Terme anglais Abdominal distension, bloating
Autres noms Ballonnement
Spécialités Chirurgie générale, gastroentérologie
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]

La distension abdominale se produit lorsque des substances, telles que de l’air ou du liquide, s’accumulent dans l’abdomen, engendrant son expansion. Il s’agit en général d’un signe d’une pathologie ou dysfonction sous-jacents, plutôt que d'une maladie à part entière.[1]

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Distension abdominale (1)

Étiologies

La distention abdominale a de multiples étiologies, dont l'ascite, la dilatation intestinale (par occlusion mécanique ou par iléus paralytique), les masses abdominales, le syndrome du colon irritable, etc.

Les patients se plaindront souvent de sensation de ballonnement abdominal. D'autres symptômes comme des no/vo, des douleurs/crampes abdominales, etc. peuvent aussi être associés. Dans les cas plus sévères, la distension abdominale pourrait exercer une pression sur le diaphragme et les poumons, ce qui peut provoquer de la dyspnée (syndrome restrictif).[1]

Ascite

  • Chez un adulte de taille moyenne, l'ascite doit être > 1,5 L pour en faire un diagnostic clinique.[2]
  • Exsudative : faible gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)
  • Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)[3]
Ascite secondaire hypertension portale

Dilatation de l'intestin

  • Pseudo-obstruction[4]
    • Aigüe (p.ex. neuropathie - syndrome d'Ogilvie)
    • Myopathie (p.ex. Sclérodermie, familiale)
    • Neuropathie entérique (Diabète, amyloïde, paranéoplasique, narcotiques)
    • Neuropathie extrinsèque (Sclérose en plaque, blessure spinale, AVC)
  • iléus paralytique[4]
    • Colite à C. difficile (ne pas manquer les Dx de mégacôlon toxique, entérite nécrosante)
    • Péritonite
    • Post-opératoire
    • Hypothyroïdie
    • Hypokaliémie

Masse abdominale ou pelvienne[4]

Page principale: Masse abdominale ou pelvienne

Autres étiologies[4]

Approche clinique

Questionnaire

Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...), chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies gastro-intestinales).

Il faut aussi déterminer le PQRST des symptômes accompagnateurs, comme la douleur abdominale, l'obstipation, les nausées ou les vomissements. Si des vomissements sont présents, questionner la couleur, fréquence et odeur/caractéristiques. Bien sûr, ne pas oublier de questionner les habitus (p.ex. abus d'alcool, utilisation de drogues (IV ou non), etc.).[4]

Antécédents[2]
Trouvaille Penser à ...
Personnels
Insuffisance cardiaque, cirrhose Ascite, hépatosplénomégalie
Colite ulcéreuse/Colite à C. difficile active >1 sem Mégacôlon toxique
Diverticulite/diverticulose Occlusion du colon
Hernie incarcérée Occlusion du grêle
Traumas, infection, IC Syndrome d'Ogilvie
Néoplasie Occlusion sur récidive cancer, carcinomatose péritonéale
Nulliparité/ménarche précoce/ménopause tardive Néoplasie des ovaires
Constipation Iléus paralytique, SCI, néoplasie
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale Occlusion intestinale par phénomènes adhérenciels

Iléus paralytique en post-op immédiat

Familiaux
ATCDs fam de cancer intestinal, polypose, HNPCC Occlusion du colon ou du grêle sur néoplasie, carcinomatose péritonéale
ATCDs fam de cancer des ovaires et seins Néoplasie des ovaires, carcinomatose péritonéale
Pathologie[2] Symptomatologie[2]
ascite Ballonnement chronique, progressif

Fatigue

Déshydratation

Symptômes selon étiologie (p.ex: insuffisance cardiaque, HTP secondaire cirrhose, carcinomateuse péritonéale, syndrome néphrotique, etc.)

hépatomégalie Symptômes selon étiologie sous-jacente
splénomégalie Symptômes selon étiologie sous-jacente
occlusion intestinale Nausées et Vomissements (bilieux si obstruction haute/sévère)

Douleurs abdominales crampiformes

Ballonnement ++ si distal

Obstipation si occlusion complète

iléus paralytique Ballonnement, douleur abdominale

No et/ou Vo

Difficulté à passer des gaz

Selon étiologie sous-jacente

mégacôlon toxique Diarrhées→arrêt (constipation)

Rectorragies

Douleur et ballonnement abdominale

Malaise, DEG, sepsis

syndrome d'Ogilvie Ballonnement aigu

Douleur/sensibilité abdominale

No/Vo

syndrome du colon irritable Ballonnement, flatulences

Constipation et/ou diarrhées

Douleur abdominale

Mucus sur les selles

Symptômes uniquement le jour

cancer colorectal Hématochézie, méléna

Selles en forme de crayon ou constipation

Symptômes B (fatigue, perte de poids, anorexie, etc.)

néoplasie des ovaires Nausées

Ballonnement, dyspepsie

Anorexie, satiété précoce

Constipation

Pollakiurie

léiomyomes Ballonnement

Douleur pelvienne

Saignements vaginaux abondants

grossesse Aménorrhée

No/Vo

Fatigue

Examen clinique[2]

Pathologie Signe clinique
ascite Signe de la matité mobile (> 500ml)

Signe de l’onde liquide (> 500ml)

Œdème des chevilles

Selon étiologie :

  • Signes d’insuffisance cardiaque
  • Signes d’hépatosplénomégalie
  • Signes de cirrhose
hépatomégalie Bord inférieur palpable du foie

Foie s'étend sur > 12 cm

selon étiologie sous-jacente

splénomégalie Signe de Castell positif

Matité à la percussion en inspiration et expiration a/n espace de Traube

Rate palpable

selon étiologie sous-jacente

occlusion intestinale Péristaltisme augmenté

Son métallique (high-pitch)

à mesure que l'intestin se distend, les bruits intestinaux peuvent diminuer

iléus paralytique Absence de péristaltisme audible sur 3 min
mégacôlon toxique Signes de péritonisme (parfois)

Douleur diffuse

Fièvre

Hypotension

syndrome d'Ogilvie Sans particularité

± sensibilité diffuse

syndrome du colon irritable Bon état général

Examen physique sans particularité

cancer colorectal Ballonnement à l’examen

Péristaltisme augmenté si occlusion

Masse palpable (parfois) au TR

néoplasie des ovaires Masses palpables (parfois)
léiomyomes s/p
grossesse Œdème

Prise de poids

Utérus ↑ taille

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges
douleur abdominale aiguë
nausées et vomissements (situation clinique)
rectorragies, méléna
changement dans le calibre des selles
changement de les habitudes de selles (constipation récente)
État septique, DEG
abdomen de bois

Investigation[2]

Tests
Formule sanguine complète
B-HCG
Créatinine
AST/ALT
SMU/DCA
Carcinogenic embryonic antigen (CEA)
Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, coupoles)
Échographie abdominale
Tomodensitométrie TAP
IRM
Colonoscopie
Paracentèse et analyse du liquide d'ascite
Analyse du liquide d'ascite[3]
Albumine + protéines totales :

Transsudat : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) ≥ 11 g/L

Associé à :

  • Insuffisance cardiaque droite
  • Hypertension portale : cirrhose
  • Métastases hépatiques
  • Thrombose porte
  • Budd-Chiari

Exsudat : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) < 11 g/L

Associé à :

  • Carcinomatose péritonéale
  • Ascite pancréatique
  • Tuberculose
Amylase, triglycérides : ascite pancréatique, chyleuse
Numération leucocytaire + différentielle : si > 0,250 polymorphonucléaires x 109/L = péritonite bactérienne spontanée
Cultures : dans bouteille d'hémoculture (aérobes et anaérobes)
Cytologie

Prise en charge[2]

La prise en charge de la distension abdominale dépend évidemment de la cause sous-jacente. Voici les conduites générales en fonction de l'étiologie.

Ascite

  • Restriction sodée de 2 g/jr
  • Augmenter la diurèse: Furosémide, Spironolactone, doubler la dose de diurétique q 2 semaines, suivre la réponse (1 kg/jour attendu)
  • Si réfractaire au traitement médical: Paracentèse/ponctions thérapeutique, albumine IV (si > 5L retiré), envisager greffe hépatique
  • Référence au spécialiste approprié selon la cause
  • Prise en charge selon la cause

Occlusion intestinale

  • NPO et TNG
  • Réhydratation
  • Correction chirurgicale urgente :
    • Si hernie strangulée
    • Si absence d’amélioration après traitement médical de 48-72h
    • Si pas d’antécédents chirurgicaux

Iléus paralytique

  • NPO et TNG
  • Réhydratation
  • Correction des anomalies électrolytiques PRN
  • Expectative (surtout post-op)

Mégacôlon toxique

  • Référence en chirurgie urgente
  • NPO et TNG
  • Réhydratation volémique ± tranfusions
  • Correction électrolytique
  • ATB large spectre (méropénem, tazobactam-piperacilline, ceftriaxone)
  • Corriger la cause sous-jacente
    • Prednisone haute dose pour Colite ulcéreuse
    • Métronidazole si Colite pseudomembraneuse (C. difficile)
    • Colectomie subtotale et iléostomie si :
      • Échec au traitement médical
      • Perforation suspectée

Syndrome d'Ogilvie

  • Expliquer au patient la condition (innervation parasympathétique non-opposée)
  • NPO et TNG
  • Décompression
    • Tube rectal ou Colonoscopie ou Neostigmine

Syndrome du côlon irritable

  • Expliquer la condition
  • Diète riches en fibre et exercice physique
  • Éviter caféine, stimulants et stresseurs psychosociaux
  • Éviter stresseurs
  • Psychothérapie si sévère

Néoplasie des ovaires

  • Référence en gynéco-oncologie
  • Chirurgie (salpingo-ovariectomie)
  • Chimiothérapie selon type de cancer
  • Malheureusement souvent asymptomatique ad métastases

Cancer colorectal

  • Faire le bilan d’extension (staging) TNM
  • Référence en chirurgie et en oncologie
    • Résection du côlon atteint et d’une marge de >5cm et drainage lymphatique
    • Résection de la zone du colon selon la vascularisation
    • Si marge impossible, colectomie totale et colostomie terminale permanente.
    • Chimiothérapie adjuvante pré et post-opératoire selon type de cancer
  • Suivi avec CEA, TDM et colonoscopie.

Grossesse

  • Référence pour suivi de grossesse en médecine familiale ou obstétrique selon le cas.

Complications

Références

  1. ↑ 1,0 et 1,1 (en) « Abdominal distension », Wikipedia,‎ (lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 299 p., p. 6-9
  3. ↑ 3,0 et 3,1 « Lanthier », sur lanthiermed.com (consulté le 25 juin 2020)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 Chowdhury, Sheehan H., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8, 1-4511-8688-6 et 2015041730[à vérifier : ISBN invalide], OCLC 932066339, lire en ligne)
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