« Distension abdominale (approche clinique) » : différence entre les versions

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<noinclude>{{Information situation clinique
{{Information situation clinique
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| nom = Distention abdominale
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| description_image =[[Obstruction du colon]] à la [[radiographie abdominale]]
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| autres_noms =Ballonnement
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| terme_anglais =Abdominal distension, bloating
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}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}
}}La '''distension abdominale''' se produit lorsque des substances, telles que de l’air ou du liquide, s’accumulent dans l’abdomen, engendrant son expansion. Il s’agit en général d’un signe d’une pathologie ou dysfonction sous-jacents, plutôt que d'une maladie à part entière.<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|titre=Abdominal distension|périodique=Wikipedia|date=2020-05-27|lire en ligne=https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Abdominal_distension&oldid=959231301|consulté le=2020-06-26}}</ref>{{Sommaire|niveau=|align=left|flottant=|width=}}{{Page objectif du CMC|identificateur=1|nom=Distension abdominale}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}
==Étiologies==
La distention abdominale a de multiples étiologies, dont l'ascite, la dilatation intestinale (par occlusion mécanique ou par iléus paralytique), les masses abdominales, le syndrome du colon irritable, etc.


== Épidémiologie ==
Les patients se plaindront souvent de sensation de ballonnement abdominal. D'autres symptômes comme des no/vo, des douleurs/crampes abdominales, etc. peuvent aussi être associés. Dans les cas plus sévères, la distension abdominale pourrait exercer une pression sur le diaphragme et les poumons, ce qui peut provoquer de la dyspnée (syndrome restrictif).<ref name=":1" />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}
===Ascite===
*Chez un adulte de taille moyenne, l'ascite doit être > 1,5 L pour en faire un diagnostic clinique.<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=6-9|lieu=|éditeur=|date=2017|pages totales=299|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
*Exsudative : faible [[Gradient d'albumine sérique et d'ascite|gradient d'albumine]] entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)
*Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|titre=Lanthier|url=https://lanthiermed.com/|site=lanthiermed.com|consulté le=2020-06-25}}</ref>
[[Fichier:Hepaticfailure.jpg|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Hepaticfailure.jpg|vignette|245x245px|Ascite secondaire hypertension portale]]


== Étiologies ==
===Dilatation de l'intestin===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}
*'''Occlusion mécanique'''<ref name=":2" />
**<u>Grêle</u> (en ordre de fréquence)
**#{{Étiologie|nom=Adhérences intestinales}}
**#{{Étiologie|nom=Hernie incarcérée}}
**#{{Étiologie|nom=Néoplasie du grêle}}
**<u>Colon</u> (en ordre de fréquence)
**#{{Étiologie|nom=Néoplasie du colon}}
**#{{Étiologie|nom=Diverticulite}}
**#{{Étiologie|nom=Volvulus du sigmoïde}}
**<u>Autres</u>
***{{Étiologie|nom=Intussusception}}
***{{Étiologie|nom=Constipation (situation clinique)}}
***{{Étiologie|nom=Sténose intestinale}} (p.ex. Crohn ou diverticulite récurrente)
 
*'''Pseudo-obstruction<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Chowdhury, Sheehan H.|titre=Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I|isbn=978-1-4511-8688-8|isbn2=1-4511-8688-6|isbn3=2015041730|oclc=932066339|lire en ligne=http://worldcat.org/oclc/932066339|consulté le=2020-06-25}}</ref>'''
**Aigüe (p.ex. neuropathie - {{Étiologie|nom=Syndrome d'Ogilvie}})
**Myopathie (p.ex. Sclérodermie, familiale)
**Neuropathie entérique (Diabète, amyloïde, paranéoplasique, narcotiques)
**Neuropathie extrinsèque (Sclérose en plaque, blessure spinale, AVC)
*'''{{Étiologie|nom=Iléus paralytique}}<ref name=":0" />'''
**Colite à ''C. difficile'' (ne pas manquer les Dx de {{Étiologie|nom=Mégacôlon toxique}}, entérite nécrosante)
**Péritonite
**Post-opératoire
**Hypothyroïdie
**Hypokaliémie
===Masse abdominale ou pelvienne<ref name=":0" />===
{{Page principale|lien=Masse abdominale ou pelvienne}}
*{{Étiologie|nom=Grossesse}}
*{{Étiologie|nom=Néoplasie des ovaires}}
*Tumeur vésicale
*Néoplasie
*Fibromes, {{Étiologie|nom=Léiomyomes}}
*{{Étiologie|nom=Organomégalie}} (p. ex. hépatomégalie)
*Hernie inguinale
*Hernie fémorale (majoritairement chez les femmes)
*Post-opératoire (p.ex. hématome, sérome)
===Autres étiologies<ref name=":0" />===
*{{Étiologie|nom=Syndrome du colon irritable}}
*Fécalome
*Malabsorption<noinclude></noinclude>
==Approche clinique==
=== Questionnaire ===
Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...), chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies gastro-intestinales).
 
Il faut aussi déterminer le PQRST des symptômes accompagnateurs, comme la douleur abdominale, l'obstipation, les nausées ou les vomissements. Si des vomissements sont présents, questionner la couleur, fréquence et odeur/caractéristiques. Bien sûr, ne pas oublier de questionner les habitus (p.ex. abus d'alcool, utilisation de drogues (IV ou non), etc.).<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Étiologies par système
|+Antécédents<ref name=":2" />
!Pathologie
!Trouvaille
!Facteurs discriminants
!Penser à ...
|-
| colspan="2" |'''Personnels'''
|-
|Insuffisance cardiaque, cirrhose
|Ascite, hépatosplénomégalie
|-
|Colite ulcéreuse/Colite à C. difficile active >1 sem
|Mégacôlon toxique
|-
|Diverticulite/diverticulose
|Occlusion du colon
|-
|Hernie incarcérée
|Occlusion du grêle
|-
|Traumas, infection, IC
|Syndrome d'Ogilvie
|-
|Néoplasie
|Occlusion sur récidive cancer, carcinomatose péritonéale
|-
|Nulliparité/ménarche précoce/ménopause tardive
|Néoplasie des ovaires
|-
|-
| colspan="2" |'''Système digestif'''
|Constipation
|Iléus paralytique, SCI, néoplasie
|-
|-
|{{Étiologie|nom=Étiologie 1}}
| colspan="2" |'''Chirurgicaux'''
|Présence de tel symptôme et de tel signe, absence de tel symptôme...
|-
|-
|...
|Chirurgie abdominale
|...
|Occlusion intestinale par phénomènes adhérenciels
Iléus paralytique en post-op immédiat 
|-
|-
| colspan="2" |'''Système pulmonaire'''
| colspan="2" |'''Familiaux'''
|-
|-
|{{Étiologie|nom=Étiologie 2}}
|ATCDs fam de cancer intestinal, polypose, HNPCC
|Présence de tel symptôme et de tel signe, absence de tel symptôme...
|Occlusion du colon ou du grêle sur néoplasie, carcinomatose péritonéale
|-
|-
|...
|ATCDs fam de cancer des ovaires et seins
|...
|Néoplasie des ovaires, carcinomatose péritonéale
|}
|}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Étiologies fréquentes
!Pathologie<ref name=":2" />
!Étiologies à ne pas manquer
!Symptomatologie<ref name=":2" />
!Étiologies souvent manquées
|-
|{{Étiologie|nom=Ascite}}
|Ballonnement chronique, progressif
 
'''Fatigue'''
 
'''Déshydratation'''
 
Symptômes selon étiologie (p.ex: insuffisance cardiaque, HTP secondaire cirrhose, carcinomateuse péritonéale, syndrome néphrotique, etc.)
|-
|{{Étiologie|nom=Hépatomégalie}}
|Symptômes selon étiologie sous-jacente
|-
|{{Étiologie|nom=Splénomégalie}}
|Symptômes selon étiologie sous-jacente
|-
|{{Étiologie|nom=Occlusion intestinale}}
|'''Nausées et Vomissements''' (bilieux si obstruction haute/sévère)
 
Douleurs abdominales crampiformes
 
Ballonnement ++ si distal
 
Obstipation si occlusion complète
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Iléus paralytique}}
|...
|Ballonnement, douleur abdominale
|...
No et/ou Vo
 
Difficulté à passer des gaz
 
Selon étiologie sous-jacente
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Mégacôlon toxique}}
|...
|'''Diarrhées→arrêt (constipation)'''
|...
'''Rectorragies'''
|}


== Physiopathologie ==
Douleur et ballonnement abdominale
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Physiopathologie}}


== Histoire ==
Malaise, DEG, sepsis
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Histoire}}
{| class="wikitable"
|+Antécédents
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
| colspan="3" |'''Personnels'''
|{{Étiologie|nom=Syndrome d'Ogilvie}}
|Ballonnement aigu
Douleur/sensibilité abdominale
 
No/Vo
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Syndrome du colon irritable}}
|...
|Ballonnement, flatulences
|...
 
'''Constipation et/ou diarrhées'''
 
Douleur abdominale
 
Mucus sur les selles
 
'''Symptômes uniquement le jour'''
|-
|-
| colspan="3" |'''Chirurgicaux'''
|{{Étiologie|nom=Cancer colorectal}}
|Hématochézie, méléna
 
Selles en forme de crayon ou constipation
 
Symptômes B (fatigue, perte de poids, anorexie, etc.)
|-
|-
|Chirurgie de toute sorte
|{{Étiologie|nom=Néoplasie des ovaires}}
|Embolie Pulmonaire
|Nausées
|Immobilisation lors de l'hospitalisation accroit le risque d'embolie pulmonaire sur X semaines suite à l'opération
 
Ballonnement, dyspepsie
 
Anorexie, satiété précoce
 
Constipation
 
Pollakiurie
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Léiomyomes}}
|...
|Ballonnement
|...
 
Douleur pelvienne
 
Saignements vaginaux abondants
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Grossesse}}
|...
|'''Aménorrhée'''
|...
 
No/Vo
 
Fatigue
|}
|}
=== Examen clinique<ref name=":2" /> ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Habitus
!Pathologie
!Trouvaille
!Signe clinique
!Penser à ...
|-
!Précision
|{{Étiologie|nom=Ascite}}
|'''Signe de la matité mobile (> 500ml)'''
 
'''Signe de l’onde liquide (> 500ml)'''
 
Œdème des chevilles
 
Selon étiologie :
* Signes d’insuffisance cardiaque
* Signes d’hépatosplénomégalie
* Signes de cirrhose
|-
|{{Étiologie|nom=Hépatomégalie}}
|Bord inférieur palpable du foie
 
Foie s'étend sur > 12 cm
 
selon étiologie sous-jacente
|-
|{{Étiologie|nom=Splénomégalie}}
|Signe de Castell positif
 
Matité à la percussion en inspiration et expiration a/n espace de Traube
 
Rate palpable
 
selon étiologie sous-jacente
|-
|{{Étiologie|nom=Occlusion intestinale}}
|Péristaltisme augmenté
 
Son métallique (high-pitch)
 
à mesure que l'intestin se distend, les bruits intestinaux peuvent diminuer
|-
|{{Étiologie|nom=Iléus paralytique}}
|Absence de péristaltisme audible sur 3 min
|-
|{{Étiologie|nom=Mégacôlon toxique}}
|Signes de péritonisme (parfois)
 
Douleur diffuse
 
'''Fièvre'''
 
'''Hypotension'''
|-
|{{Étiologie|nom=Syndrome d'Ogilvie}}
|Sans particularité
 
± sensibilité diffuse
|-
|{{Étiologie|nom=Syndrome du colon irritable}}
|Bon état général
 
Examen physique sans particularité
|-
|{{Étiologie|nom=Cancer colorectal}}
|Ballonnement à l’examen
 
Péristaltisme augmenté si occlusion
 
Masse palpable (parfois) au TR
|-
|-
|Tabagisme
|{{Étiologie|nom=Néoplasie des ovaires}}
|Néoplasie pulmonaire
|Masses palpables (parfois)
|...
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Léiomyomes}}
|...
|s/p
|...
|-
|-
|...
|{{Étiologie|nom=Grossesse}}
|...
|Œdème
|...
 
Prise de poids
 
Utérus ↑ taille
|}
|}
== Drapeaux rouges ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+PQRST
!Drapeaux rouges
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
|...
|{{Drapeau rouge|nom=Douleur abdominale aiguë}}
|...
|...
|-
|-
|...
|{{Drapeau rouge|nom=Nausées et vomissements (situation clinique)}}
|...
|...
|-
|-
|...
|{{Drapeau rouge|nom=Rectorragies, méléna}}
|...
|...
|}
{| class="wikitable"
|+Revue des systèmes
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
| colspan="3" |'''Neurologique'''
|{{Drapeau rouge|nom=Changement dans le calibre des selles}}
|-
|-
|...
|{{Drapeau rouge|nom=Changement de les habitudes de selles (constipation récente)}}
|...
|...
|-
|-
| colspan="3" |'''Respiratoire'''
|{{Drapeau rouge|nom=État septique, DEG}}
|-
|-
|...
|{{Drapeau rouge|nom=Abdomen de bois}}
|...
|...
|}
|}


== Examen clinique ==
== Investigation<ref name=":2" /> ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Test
!Tests
!Trouvaille
|-
!Penser à...
|{{Investigation|nom=Formule sanguine complète|indication=Indication}}
!Précisions
|-
|{{Investigation|nom=B-HCG|indication=r/o grossesse}}
|-
|{{Investigation|nom=Créatinine|indication=}}
|-
|{{Investigation|nom=AST/ALT|indication=}}
|-
|{{Investigation|nom=SMU/DCA|indication=}}
|-
|{{Investigation|nom=Carcinogenic embryonic antigen (CEA)|indication=Staging}}
|-
|-
| colspan="4" |'''Examen Neurologique'''
|{{Investigation|nom=Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, coupoles)|indication=}}
|-
|-
|[[Signe de Kernig]]
|{{Investigation|nom=Échographie abdominale|indication=}}
|Flexion des genoux
|
*Méningite
*Hémorragie subarachnoidienne
| -
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=Tomodensitométrie TAP|indication=}}
|...
|...
|
|}
 
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
{| class="wikitable"
!Drapeaux rouges
!Causes sérieuses possibles
!Causes bénignes confondantes possibles
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
|{{Investigation|nom=IRM|indication=}}
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
|{{Investigation|nom=Colonoscopie|indication=}}
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|-
|-
|...
|{{Investigation|nom=Paracentèse et analyse du liquide d'ascite|indication=}}
|...
|
|}
|}
{| class="wikitable"
|+Analyse du liquide d'ascite<ref name=":3" />
|-
|'''Albumine + protéines totales''' :


== Investigation ==
'''Transsudat''' : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) ≥ 11 g/L
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}
 
{| class="wikitable"
<u>Associé à :</u>
!Test
* Insuffisance cardiaque droite
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
* Hypertension portale : cirrhose
!Résultats évocateurs
* Métastases hépatiques
!Penser à ...
* Thrombose porte
!Diminue les chances de ...
* Budd-Chiari
'''Exsudat''' : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) < 11 g/L
 
<u>Associé à :</u>
* Carcinomatose péritonéale
* Ascite pancréatique
* Tuberculose
|-
|'''Amylase, triglycérides''' : ascite pancréatique, chyleuse
|-
|-
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}
|'''Numération leucocytaire + différentielle''' : si > 0,250 polymorphonucléaires x 10<sup>9</sup>/L = péritonite bactérienne spontanée
|...
|...
|...
|...
|-
|-
|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}
|'''Cultures''' : dans bouteille d'hémoculture (aérobes et anaérobes)
|...
|...
|...
|...
|-
|-
|...
|'''Cytologie'''
|...
|...
|...
|...
|}
|}


== Prise en charge ==
== Prise en charge<ref name=":2" /> ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}
La prise en charge de la distension abdominale dépend évidemment de la cause sous-jacente. Voici les conduites générales en fonction de l'étiologie.


== Suivi ==
=== Ascite ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}
* Restriction sodée de 2 g/jr
* <u>Augmenter la diurèse</u>: Furosémide, Spironolactone, doubler la dose de diurétique q 2 semaines, suivre la réponse (<u>1 kg/jour attendu</u>)


== Complications ==
* <u>Si réfractaire au traitement médical</u>: Paracentèse/ponctions thérapeutique, albumine IV (si > 5L retiré), envisager greffe hépatique
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}
* Référence au <u>spécialiste</u> approprié selon la cause
* {{Complication|nom=Complication 1}}
* Prise en charge selon la cause
* {{Complication|nom=Complication 2}}
 
* ...
=== Occlusion intestinale ===
* NPO et TNG
* Réhydratation
* <u>Correction chirurgicale urgente</u> :
** Si hernie strangulée
** Si absence d’amélioration après traitement médical de 48-72h
** Si pas d’antécédents chirurgicaux
 
=== Iléus paralytique  ===
* NPO et TNG
* Réhydratation
* Correction des anomalies électrolytiques PRN
* <u>Expectative</u> (surtout post-op)
 
=== Mégacôlon toxique ===
* Référence en <u>chirurgie urgente</u>
* NPO et TNG
* Réhydratation volémique ± tranfusions
* Correction électrolytique
* ATB large spectre (méropénem, tazobactam-piperacilline, ceftriaxone)
* Corriger la <u>cause sous-jacente</u>
** Prednisone haute dose pour Colite ulcéreuse
** Métronidazole si Colite pseudomembraneuse (C. difficile)
** Colectomie subtotale et iléostomie si :
*** Échec au traitement médical
*** Perforation suspectée
 
=== Syndrome d'Ogilvie ===
* Expliquer au patient la condition (innervation parasympathétique non-opposée)
* NPO et TNG
* Décompression
** Tube rectal ou Colonoscopie ou Neostigmine
 
=== Syndrome du côlon irritable ===
* Expliquer la condition
* Diète riches en fibre et exercice physique
* Éviter caféine, stimulants et stresseurs psychosociaux
* Éviter stresseurs
* Psychothérapie si sévère
 
=== Néoplasie des ovaires ===
* Référence en gynéco-oncologie
* Chirurgie (salpingo-ovariectomie)
* Chimiothérapie selon type de cancer
* Malheureusement souvent asymptomatique ad métastases


== Particularités ==
=== Cancer colorectal ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}
* Faire le bilan d’extension (staging) TNM


=== Gériatrie ===
* Référence en chirurgie et en oncologie
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}
** Résection du côlon atteint et d’une marge de >5cm et drainage lymphatique
** Résection de la zone du colon selon la vascularisation
** Si marge impossible, colectomie totale et colostomie terminale permanente.
** Chimiothérapie adjuvante pré et post-opératoire selon type de cancer


=== Pédiatrie===
* Suivi avec CEA, TDM et colonoscopie.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}


{{Sections sémantiques/Situation clinique}}
=== Grossesse ===
* Référence pour suivi de grossesse en médecine familiale ou obstétrique selon le cas.


== Notes ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
* {{Complication|nom=Perforation intestinale}}
<references group="note" />
* {{Complication|nom=Ischémie intestinale}}


== Références ==
== Références ==
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}
<references />
<references />

Version du 29 juin 2020 à 11:06

Distention abdominale
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, IRM, Créatinine, Échographie abdominale, AST/ALT, SMU/DCA, Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, ..., Tomodensitométrie TAP, Paracentèse et analyse du liquide d'ascite, B-HCG, Coloscopie, Carcinogenic embryonic antigen (CEA) [+]
Drapeaux rouges
Nausées et vomissements (approche clinique), Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Rectorragies, méléna, Changement dans le calibre des selles, Changement de les habitudes de selles (constipation récente), État septique, DEG, ... [+]
Informations
Terme anglais Abdominal distension, bloating
Autres noms Ballonnement
Spécialités Chirurgie générale, gastroentérologie
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]

La distension abdominale se produit lorsque des substances, telles que de l’air ou du liquide, s’accumulent dans l’abdomen, engendrant son expansion. Il s’agit en général d’un signe d’une pathologie ou dysfonction sous-jacents, plutôt que d'une maladie à part entière.[1]

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Distension abdominale (1)

Étiologies

La distention abdominale a de multiples étiologies, dont l'ascite, la dilatation intestinale (par occlusion mécanique ou par iléus paralytique), les masses abdominales, le syndrome du colon irritable, etc.

Les patients se plaindront souvent de sensation de ballonnement abdominal. D'autres symptômes comme des no/vo, des douleurs/crampes abdominales, etc. peuvent aussi être associés. Dans les cas plus sévères, la distension abdominale pourrait exercer une pression sur le diaphragme et les poumons, ce qui peut provoquer de la dyspnée (syndrome restrictif).[1]

Ascite

  • Chez un adulte de taille moyenne, l'ascite doit être > 1,5 L pour en faire un diagnostic clinique.[2]
  • Exsudative : faible gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)
  • Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)[3]
Ascite secondaire hypertension portale

Dilatation de l'intestin

  • Pseudo-obstruction[4]
    • Aigüe (p.ex. neuropathie - syndrome d'Ogilvie)
    • Myopathie (p.ex. Sclérodermie, familiale)
    • Neuropathie entérique (Diabète, amyloïde, paranéoplasique, narcotiques)
    • Neuropathie extrinsèque (Sclérose en plaque, blessure spinale, AVC)
  • iléus paralytique[4]
    • Colite à C. difficile (ne pas manquer les Dx de mégacôlon toxique, entérite nécrosante)
    • Péritonite
    • Post-opératoire
    • Hypothyroïdie
    • Hypokaliémie

Masse abdominale ou pelvienne[4]

Page principale: Masse abdominale ou pelvienne

Autres étiologies[4]

Approche clinique

Questionnaire

Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...), chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies gastro-intestinales).

Il faut aussi déterminer le PQRST des symptômes accompagnateurs, comme la douleur abdominale, l'obstipation, les nausées ou les vomissements. Si des vomissements sont présents, questionner la couleur, fréquence et odeur/caractéristiques. Bien sûr, ne pas oublier de questionner les habitus (p.ex. abus d'alcool, utilisation de drogues (IV ou non), etc.).[4]

Antécédents[2]
Trouvaille Penser à ...
Personnels
Insuffisance cardiaque, cirrhose Ascite, hépatosplénomégalie
Colite ulcéreuse/Colite à C. difficile active >1 sem Mégacôlon toxique
Diverticulite/diverticulose Occlusion du colon
Hernie incarcérée Occlusion du grêle
Traumas, infection, IC Syndrome d'Ogilvie
Néoplasie Occlusion sur récidive cancer, carcinomatose péritonéale
Nulliparité/ménarche précoce/ménopause tardive Néoplasie des ovaires
Constipation Iléus paralytique, SCI, néoplasie
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale Occlusion intestinale par phénomènes adhérenciels

Iléus paralytique en post-op immédiat

Familiaux
ATCDs fam de cancer intestinal, polypose, HNPCC Occlusion du colon ou du grêle sur néoplasie, carcinomatose péritonéale
ATCDs fam de cancer des ovaires et seins Néoplasie des ovaires, carcinomatose péritonéale
Pathologie[2] Symptomatologie[2]
ascite Ballonnement chronique, progressif

Fatigue

Déshydratation

Symptômes selon étiologie (p.ex: insuffisance cardiaque, HTP secondaire cirrhose, carcinomateuse péritonéale, syndrome néphrotique, etc.)

hépatomégalie Symptômes selon étiologie sous-jacente
splénomégalie Symptômes selon étiologie sous-jacente
occlusion intestinale Nausées et Vomissements (bilieux si obstruction haute/sévère)

Douleurs abdominales crampiformes

Ballonnement ++ si distal

Obstipation si occlusion complète

iléus paralytique Ballonnement, douleur abdominale

No et/ou Vo

Difficulté à passer des gaz

Selon étiologie sous-jacente

mégacôlon toxique Diarrhées→arrêt (constipation)

Rectorragies

Douleur et ballonnement abdominale

Malaise, DEG, sepsis

syndrome d'Ogilvie Ballonnement aigu

Douleur/sensibilité abdominale

No/Vo

syndrome du colon irritable Ballonnement, flatulences

Constipation et/ou diarrhées

Douleur abdominale

Mucus sur les selles

Symptômes uniquement le jour

cancer colorectal Hématochézie, méléna

Selles en forme de crayon ou constipation

Symptômes B (fatigue, perte de poids, anorexie, etc.)

néoplasie des ovaires Nausées

Ballonnement, dyspepsie

Anorexie, satiété précoce

Constipation

Pollakiurie

léiomyomes Ballonnement

Douleur pelvienne

Saignements vaginaux abondants

grossesse Aménorrhée

No/Vo

Fatigue

Examen clinique[2]

Pathologie Signe clinique
ascite Signe de la matité mobile (> 500ml)

Signe de l’onde liquide (> 500ml)

Œdème des chevilles

Selon étiologie :

  • Signes d’insuffisance cardiaque
  • Signes d’hépatosplénomégalie
  • Signes de cirrhose
hépatomégalie Bord inférieur palpable du foie

Foie s'étend sur > 12 cm

selon étiologie sous-jacente

splénomégalie Signe de Castell positif

Matité à la percussion en inspiration et expiration a/n espace de Traube

Rate palpable

selon étiologie sous-jacente

occlusion intestinale Péristaltisme augmenté

Son métallique (high-pitch)

à mesure que l'intestin se distend, les bruits intestinaux peuvent diminuer

iléus paralytique Absence de péristaltisme audible sur 3 min
mégacôlon toxique Signes de péritonisme (parfois)

Douleur diffuse

Fièvre

Hypotension

syndrome d'Ogilvie Sans particularité

± sensibilité diffuse

syndrome du colon irritable Bon état général

Examen physique sans particularité

cancer colorectal Ballonnement à l’examen

Péristaltisme augmenté si occlusion

Masse palpable (parfois) au TR

néoplasie des ovaires Masses palpables (parfois)
léiomyomes s/p
grossesse Œdème

Prise de poids

Utérus ↑ taille

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges
douleur abdominale aiguë
nausées et vomissements (situation clinique)
rectorragies, méléna
changement dans le calibre des selles
changement de les habitudes de selles (constipation récente)
État septique, DEG
abdomen de bois

Investigation[2]

Tests
Formule sanguine complète
B-HCG
Créatinine
AST/ALT
SMU/DCA
Carcinogenic embryonic antigen (CEA)
Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, coupoles)
Échographie abdominale
Tomodensitométrie TAP
IRM
Colonoscopie
Paracentèse et analyse du liquide d'ascite
Analyse du liquide d'ascite[3]
Albumine + protéines totales :

Transsudat : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) ≥ 11 g/L

Associé à :

  • Insuffisance cardiaque droite
  • Hypertension portale : cirrhose
  • Métastases hépatiques
  • Thrombose porte
  • Budd-Chiari

Exsudat : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) < 11 g/L

Associé à :

  • Carcinomatose péritonéale
  • Ascite pancréatique
  • Tuberculose
Amylase, triglycérides : ascite pancréatique, chyleuse
Numération leucocytaire + différentielle : si > 0,250 polymorphonucléaires x 109/L = péritonite bactérienne spontanée
Cultures : dans bouteille d'hémoculture (aérobes et anaérobes)
Cytologie

Prise en charge[2]

La prise en charge de la distension abdominale dépend évidemment de la cause sous-jacente. Voici les conduites générales en fonction de l'étiologie.

Ascite

  • Restriction sodée de 2 g/jr
  • Augmenter la diurèse: Furosémide, Spironolactone, doubler la dose de diurétique q 2 semaines, suivre la réponse (1 kg/jour attendu)
  • Si réfractaire au traitement médical: Paracentèse/ponctions thérapeutique, albumine IV (si > 5L retiré), envisager greffe hépatique
  • Référence au spécialiste approprié selon la cause
  • Prise en charge selon la cause

Occlusion intestinale

  • NPO et TNG
  • Réhydratation
  • Correction chirurgicale urgente :
    • Si hernie strangulée
    • Si absence d’amélioration après traitement médical de 48-72h
    • Si pas d’antécédents chirurgicaux

Iléus paralytique

  • NPO et TNG
  • Réhydratation
  • Correction des anomalies électrolytiques PRN
  • Expectative (surtout post-op)

Mégacôlon toxique

  • Référence en chirurgie urgente
  • NPO et TNG
  • Réhydratation volémique ± tranfusions
  • Correction électrolytique
  • ATB large spectre (méropénem, tazobactam-piperacilline, ceftriaxone)
  • Corriger la cause sous-jacente
    • Prednisone haute dose pour Colite ulcéreuse
    • Métronidazole si Colite pseudomembraneuse (C. difficile)
    • Colectomie subtotale et iléostomie si :
      • Échec au traitement médical
      • Perforation suspectée

Syndrome d'Ogilvie

  • Expliquer au patient la condition (innervation parasympathétique non-opposée)
  • NPO et TNG
  • Décompression
    • Tube rectal ou Colonoscopie ou Neostigmine

Syndrome du côlon irritable

  • Expliquer la condition
  • Diète riches en fibre et exercice physique
  • Éviter caféine, stimulants et stresseurs psychosociaux
  • Éviter stresseurs
  • Psychothérapie si sévère

Néoplasie des ovaires

  • Référence en gynéco-oncologie
  • Chirurgie (salpingo-ovariectomie)
  • Chimiothérapie selon type de cancer
  • Malheureusement souvent asymptomatique ad métastases

Cancer colorectal

  • Faire le bilan d’extension (staging) TNM
  • Référence en chirurgie et en oncologie
    • Résection du côlon atteint et d’une marge de >5cm et drainage lymphatique
    • Résection de la zone du colon selon la vascularisation
    • Si marge impossible, colectomie totale et colostomie terminale permanente.
    • Chimiothérapie adjuvante pré et post-opératoire selon type de cancer
  • Suivi avec CEA, TDM et colonoscopie.

Grossesse

  • Référence pour suivi de grossesse en médecine familiale ou obstétrique selon le cas.

Complications

Références

  1. ↑ 1,0 et 1,1 (en) « Abdominal distension », Wikipedia,‎ (lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 299 p., p. 6-9
  3. ↑ 3,0 et 3,1 « Lanthier », sur lanthiermed.com (consulté le 25 juin 2020)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 Chowdhury, Sheehan H., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8, 1-4511-8688-6 et 2015041730[à vérifier : ISBN invalide], OCLC 932066339, lire en ligne)
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