Distension abdominale (approche clinique)

Distention abdominale

Approche clinique
Obstruction du colon à la radiographie abdominale
Caractéristiques
Examens paracliniques	Formule sanguine complète, IRM, Créatinine, Échographie abdominale, AST/ALT, SMU/DCA, Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, ... coupoles), Tomodensitométrie TAP, Paracentèse et analyse du liquide d'ascite, B-HCG, Coloscopie, Carcinogenic embryonic antigen (CEA) [+]
Drapeaux rouges	Nausées et vomissements (approche clinique), Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Rectorragies, méléna, Changement dans le calibre des selles, Changement de les habitudes de selles (constipation récente), État septique, DEG, ... Abdomen de bois [+]
Informations
Terme anglais	Abdominal distension, bloating
Autres noms	Ballonnement
Spécialités	Chirurgie générale, gastroentérologie
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La distension abdominale se produit lorsque des substances, telles que de l’air ou du liquide, s’accumulent dans l’abdomen, engendrant son expansion. Il s’agit en général d’un symptôme d’une pathologie ou dysfonction du corps sous-jacents, plutôt que d'une maladie à part entière.

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Objectif du CMC
Distension abdominale (1)

Étiologies

La distention abdominale a de multiples étiologies, dont l'ascite, la dilatation intestinale (par occlusion mécanique ou par iléus paralytique), les masses abdominales, le syndrome du colon irritable, etc.

Les patients se plaindront souvent de sensation de ballonnement abdominal. D'autres symptômes comme des no/vo, des douleurs/crampes abdominales, etc. peuvent aussi être associés. Dans les cas plus sévères, la distension abdominale pourrait exercer une pression sur le diaphragme et les poumons, ce qui peut provoquer de la dyspnée (syndrome restrictif).

Ascite

• Chez un adulte de taille moyenne, l'ascite doit être > 1,5 L pour en faire un diagnostic clinique.
• Exsudative : faible gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)
• Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)

Ascite secondaire hypertension portale

Dilatation de l'intestin

• Occlusion mécanique
  • Grêle (en ordre de fréquence)
    1. adhérences intestinales
    2. hernie incarcérée
    3. néoplasie du grêle
  • Colon (en ordre de fréquence)
    1. néoplasie du colon
    2. diverticulite
    3. volvulus du sigmoïde
  • Autres
    • intussusception
    • constipation (situation clinique)
    • sténose intestinale (p.ex. Crohn ou diverticulite récurrente)

• Pseudo-obstruction
  • Aigüe (p.ex. neuropathie - syndrome d'Ogilvie)
  • Myopathie (p.ex. Sclérodermie, familiale)
  • Neuropathie entérique (Diabète, amyloïde, paranéoplasique, narcotiques)
  • Neuropathie extrinsèque (Sclérose en plaque, blessure spinale, AVC)
• iléus paralytique
  • Colite à C. difficile (ne pas manquer les Dx de mégacôlon toxique, entérite nécrosante)
  • Péritonite
  • Post-opératoire
  • Hypothyroïdie
  • Hypokaliémie

Masse abdominale ou pelvienne

• grossesse
• néoplasie des ovaires
• Tumeur vésicale
• Néoplasie
• Fibromes, léiomyomes
• organomégalie (p. ex. hépatomégalie)
• Hernie inguinale
• Hernie fémorale (majoritairement chez les femmes)
• Post-opératoire (p.ex. hématome, sérome)

Autres étiologies

• syndrome du colon irritable
• Fécalome
• Malabsorption

Approche clinique

Questionnaire

Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...), chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies gastro-intestinales).

Il faut aussi déterminer le PQRST des symptômes accompagnateurs, comme la douleur abdominale, l'obstipation, les nausées ou les vomissements. Si des vomissements sont présents, questionner la couleur, fréquence et odeur/caractéristiques. Bien sûr, ne pas oublier de questionner les habitus (p.ex. abus d'alcool, utilisation de drogues (IV ou non), etc.).

Antécédents

Trouvaille	Penser à ...
Personnels
Insuffisance cardiaque, cirrhose	Ascite, hépatosplénomégalie
Colite ulcéreuse/Colite à C. difficile active >1 sem	Mégacôlon toxique
Diverticulite/diverticulose	Occlusion du colon
Hernie incarcérée	Occlusion du grêle
Traumas, infection, IC	Syndrome d'Ogilvie
Néoplasie	Occlusion sur récidive cancer, carcinomatose péritonéale
Nulliparité/ménarche précoce/ménopause tardive	Néoplasie des ovaires
Constipation	Iléus paralytique, SCI, néoplasie
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale	Occlusion intestinale par phénomènes adhérenciels Iléus paralytique en post-op immédiat
Familiaux
ATCDs fam de cancer intestinal, polypose, HNPCC	Occlusion du colon ou du grêle sur néoplasie, carcinomatose péritonéale
ATCDs fam de cancer des ovaires et seins	Néoplasie des ovaires, carcinomatose péritonéale

Pathologie	Symptomatologie
ascite	Ballonnement chronique, progressif Fatigue Déshydratation Symptômes selon étiologie (p.ex: insuffisance cardiaque, HTP secondaire cirrhose, carcinomateuse péritonéale, syndrome néphrotique, etc.)
hépatomégalie	Symptômes selon étiologie sous-jacente
splénomégalie	Symptômes selon étiologie sous-jacente
occlusion intestinale	Nausées et Vomissements (bilieux si obstruction haute/sévère) Douleurs abdominales crampiformes Ballonnement ++ si distal Obstipation si occlusion complète
iléus paralytique	Ballonnement, douleur abdominale No et/ou Vo Difficulté à passer des gaz Selon étiologie sous-jacente
mégacôlon toxique	Diarrhées→arrêt (constipation) Rectorragies Douleur et ballonnement abdominale Malaise, DEG, sepsis
syndrome d'Ogilvie	Ballonnement aigu Douleur/sensibilité abdominale No/Vo
syndrome du colon irritable	Ballonnement, flatulences Constipation et/ou diarrhées Douleur abdominale Mucus sur les selles Symptômes uniquement le jour
cancer colorectal	Hématochézie, méléna Selles en forme de crayon ou constipation Symptômes B (fatigue, perte de poids, anorexie, etc.)
néoplasie des ovaires	Nausées Ballonnement, dyspepsie Anorexie, satiété précoce Constipation Pollakiurie
léiomyomes	Ballonnement Douleur pelvienne Saignements vaginaux abondants
grossesse	Aménorrhée No/Vo Fatigue

Examen clinique

Pathologie	Signe clinique
ascite	Signe de la matité mobile (> 500ml) Signe de l’onde liquide (> 500ml) Œdème des chevilles Selon étiologie : Signes d’insuffisance cardiaque Signes d’hépatosplénomégalie Signes de cirrhose
hépatomégalie	Bord inférieur palpable du foie Foie s'étend sur > 12 cm selon étiologie sous-jacente
splénomégalie	Signe de Castell positif Matité à la percussion en inspiration et expiration a/n espace de Traube Rate palpable selon étiologie sous-jacente
occlusion intestinale	Péristaltisme augmenté Son métallique (high-pitch) à mesure que l'intestin se distend, les bruits intestinaux peuvent diminuer
iléus paralytique	Absence de péristaltisme audible sur 3 min
mégacôlon toxique	Signes de péritonisme (parfois) Douleur diffuse Fièvre Hypotension
syndrome d'Ogilvie	Sans particularité ± sensibilité diffuse
syndrome du colon irritable	Bon état général Examen physique sans particularité
cancer colorectal	Ballonnement à l’examen Péristaltisme augmenté si occlusion Masse palpable (parfois) au TR
néoplasie des ovaires	Masses palpables (parfois)
léiomyomes	s/p
grossesse	Œdème Prise de poids Utérus ↑ taille

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles	Causes bénignes confondantes possibles
drapeau rouge 1	Cause 1 Cause 2 ...	Cause 1 Cause 2 ...
drapeau rouge 2	Cause 1 Cause 2 ...	Cause 1 Cause 2 ...
...	...

Investigation

Tests
Formule sanguine complète
B-HCG
Créatinine
AST/ALT
SMU/DCA
Carcinogenic embryonic antigen (CEA)
Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, coupoles)
Échographie abdominale
Tomodensitométrie TAP
IRM
Colonoscopie
Paracentèse et analyse du liquide d'ascite

Analyse du liquide d'ascite (critères de Light)

Transsudat	Exsudat
LDH ascite/sérum < 0,6 Albumine ascite/sérum < 0,5 Gradient Albumine sanguin-ascite > 11 g/L Associé à : Insuffisance cardiaque droite Cirrhose Métastases hépatiques Thrombose porte Budd-Chiari	LDH ascite/sérum > 0,6 Albumine ascite/sérum > 0,5 Gradient Albumine sanguin-ascite < 11 g/L Associé à : Carcinomatose péritonéale Ascite pancréatique Tuberculose

Prise en charge

La prise en charge de la distension abdominale dépend évidemment de la cause sous-jacente. Voici les conduites générales en fonction de l'étiologie.

Ascite

• Restriction sodée de 2 g/jr
• Augmenter la diurèse: Furosémide, Spironolactone, doubler la dose de diurétique q 2 semaines, suivre la réponse (1 kg/jour attendu)

• Si réfractaire au traitement médical: Paracentèse/ponctions thérapeutique, albumine IV (si > 5L retiré), envisager greffe hépatique
• Référence au spécialiste approprié selon la cause
• Prise en charge selon la cause

Occlusion intestinale

• NPO et TNG
• Réhydratation
• Correction chirurgicale urgente :
  • Si hernie strangulée
  • Si absence d’amélioration après traitement médical de 48-72h
  • Si pas d’antécédents chirurgicaux

Iléus paralytique

• NPO et TNG
• Réhydratation
• Correction des anomalies électrolytiques PRN
• Expectative (surtout post-op)

Mégacôlon toxique

• Référence en chirurgie urgente
• NPO et TNG
• Réhydratation volémique ± tranfusions
• Correction électrolytique
• ATB large spectre (méropénem, tazobactam-piperacilline, ceftriaxone)
• Corriger la cause sous-jacente
  • Prednisone haute dose pour Colite ulcéreuse
  • Métronidazole si Colite pseudomembraneuse (C. difficile)
  • Colectomie subtotale et iléostomie si :
    • Échec au traitement médical
    • Perforation suspectée

Syndrome d'Ogilvie

• Expliquer au patient la condition (innervation parasympathétique non-opposée)
• NPO et TNG
• Décompression
  • Tube rectal ou Colonoscopie ou Neostigmine

Syndrome du côlon irritable

• Expliquer la condition
• Diète riches en fibre et exercice physique
• Éviter caféine, stimulants et stresseurs psychosociaux
• Éviter stresseurs
• Psychothérapie si sévère

Néoplasie des ovaires

• Référence en gynéco-oncologie
• Chirurgie (salpingo-ovariectomie)
• Chimiothérapie selon type de cancer
• Malheureusement souvent asymptomatique ad métastases

Cancer colorectal

• Faire le bilan d’extension (staging) TNM

• Référence en chirurgie et en oncologie
  • Résection du côlon atteint et d’une marge de >5cm et drainage lymphatique
  • Résection de la zone du colon selon la vascularisation
  • Si marge impossible, colectomie totale et colostomie terminale permanente.
  • Chimiothérapie adjuvante pré et post-opératoire selon type de cancer

• Suivi avec CEA, TDM et colonoscopie.

Grossesse

• Référence pour suivi de grossesse en médecine familiale ou obstétrique selon le cas.

Complications

• perforation intestinale
• ischémie intestinale

Notes

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Références

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