Voir la source de Dissection spontanée de l'artère coronaire (programme d'exercices)

{{Information programme d'exercices
| acronyme = DSAC
| image = Arterial dissection.webp
| description_image = Artère normale (image de gauche) vs dissection artérielle (image de droite)
| autres_noms = 
| terme_anglais = Coronary dissection
| spécialités = Kinésiologie, Cardiologie, Chirurgie vasculaire
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Cette page concerne la prescription d'activité physique pour les patients ayant subi une dissection spontanée de l'artère coronaire.
== Contexte ==
La dissection spontanée de l’artère coronaire (DSAC) est de plus en plus diagnostiqué au Canada : les dissections coronariennes provoquent des infarctus du myocarde. Les femmes de 30 à 55 ans sont les plus touchées par ce type d’IDM. Les DSAC constitueraient 25 à 40% des IDM chez les femmes de moins de 50 ans.<ref name=":0">Institut de Cardiologie de l’Université d’Ottawa. La dissection spontanée de l’artère coronaire (DSAC). Guide à l’intention des patients et des familles. Université d’Ottawa.</ref> Il y aurait une récurrence de 29% sur 10 ans pour les cas de DSAC<ref name=":1">Echeverry, T., Mehan, S., & Williams, K. (2021). Recurrent Spontaneous Coronary Artery Dissection. ''Circulation'', ''144''(Suppl_1), A10411-A10411.</ref>.

La DSAC est causé par une diminution du flux sanguin coronarien via deux mécanismes : soit par une déchirure de l’intima, créant une fausse lumière dans l’artère, soit par l’apparition d’un hématome entre la média et l’intima, ce qui réduit la lumière de l’artère. La DSAC peut causer la symptomatologie d'un syndrome coronarien aigu. 

La DSAC nécessite une réadaptation cardiaque spécifique à sa condition et l'activité physique doit être une partie prenante de cette réadaptation afin de minimiser les facteurs de risques des patients.

== Indications ==
L’activité physique est recommandée en réadaptation cardiovasculaire pour tous les patients ayant subi une {{Indication|nom=dissection spontanée de l'artère coronaire|affichage=DSAC}}<ref name=":5">Swain, D. P., Brawner, C. A., & American College of Sports Medicine. (2022). ''ACSM's resource manual for guidelines for exercise testing and prescription''. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. p.226.</ref>. La pratique d'activité physique devrait être particulièrement recommandée s’il y a présence de comorbidité comme de l’hypertension artérielle, puisque l'activité physique peut améliorer le contrôle de l'hypertension artérielle<ref name=":5" />. 

== Contre-indications ==
Les contre-indications à l'activité physique spécifiques à la DSAC sont <ref name=":6">Van Iterson, E. H., Laffin, L. J., Svensson, L. G., & Cho, L. (2022). Individualized exercise prescription and cardiac rehabilitation following a spontaneous coronary artery dissection or aortic dissection. ''European Heart Journal Open'', ''2''(6), oeac075.</ref><ref name=":0" />: 

* une {{Contre-indication|nom=tension artérielle systolique|relative=0|augmentation=1|quantité=> 150 mmHG|affichage=TAS non contrôlée > 150 mmHg}}
* l'{{Contre-indication|nom=instabilité hémodynamique|relative=0|affichage=instabilité hémodynamique}}
* des symptômes d'{{Contre-indication|nom=angine instable|relative=0|affichage=angine instable}}
* une {{Contre-indication|nom=Tachycardie (signe clinique)|relative=0|affichage=tachycardie au repos|provocation=au repos}}.

== Évaluation avant la prescription d'exercice ==
L’épreuve d’effort est recommandée avant de débuter l’activité physique pour les patients ayant subi un événement cardiaque<ref name=":5" />. Toutefois, l’inclusion rapide de l’activité physique dans les phases précoces de la réadaptation cardiovasculaire serait favorable à la guérison du patient<ref>Peixoto, T. C., Begot, I., Bolzan, D. W., Machado, L., Reis, M. S., Papa, V., ... & Guizilini, S. (2015). Early exercise-based rehabilitation improves health-related quality of life and functional capacity after acute myocardial infarction: a randomized controlled trial. ''Canadian Journal of Cardiology'', ''31''(3), 308-313.</ref><ref>Arena, R., Williams, M., Forman, D. E., Cahalin, L. P., Coke, L., Myers, J., ... & American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism. (2012). Increasing referral and participation rates to outpatient cardiac rehabilitation: the valuable role of healthcare professionals in the inpatient and home health settings: a science advisory from the American Heart Association. ''Circulation'', ''125''(10), 1321-1329</ref><ref name=":5" />. La balance risque/bénéfice est donc à discuter avec l'équipe traitante afin de ne pas encourager la sédentarité, mais pratiquer l'activité physique de manière sécuritaire.

L’épreuve d’effort, lorsqu’elle sera réalisée, pourra servir à réajuster les cibles d’entraînement afin de définir une cible d'intensité objective et sécuritaire en fonction de l'intensité atteinte lors de l'épreuve d'effort.

== Prescription recommandée ==
{| class="wikitable"
|+''Prescription d'activité physique selon le modèle FITT<ref name=":6" /><ref name=":5" />''
|-
!'''Modalité'''
!'''Fréquence'''
!'''Intensité'''
!'''Temps'''
!'''Type'''
|-
!'''Aérobie'''
|
* 3-5x/semaine
|
* TAS < 150 mmHg
* Sans épreuve d’effort : 20-30 bpm de plus que la fréquence  cardiaque de repos et perception de l’effort modéré soit 3-5/10 selon l’échelle de Borg modifié 
* Avec épreuve d’effort : 40-80% de la fréquence cardiaque de réserve, du VO<sub>2</sub> peak ou de réserve
|
* 20-60 minutes
|
* Marche libre, tapis roulant, elliptique, ergomètre cyclique.

|-
!'''Musculation'''
|
* 2-3x non consécutif/semaine
|
* TAS < 150 mmHg
* 10-15 répétitions/exercice sans fatigue significative. Perception de l’effort de 11-13/20 ou 40-60% du 1RM
|
* 1-3 séries et 8-10 exercices en ciblant les plus grandes masses musculaires
|
* Équipement sécuritaire et confortable pour le patient
|-
!'''Flexibilité'''
|
* ≥ 2-3 jours/semaine. Jusqu’à 7 jours/semaine
|
* Jusqu’à ressentir un léger inconfort ou raideur.
|
* 10-30 sec pour un étirement statique. Répéter ≥ 4x/étirement
|
* Étirements statiques et dynamiques des articulations des membres et du bas du dos. Considérer la technique de facilitation neuromusculaire proprioceptive (PNF).
|}
== Exécution ==
Pendant l'exercice, il est recommandé de garder une TAS maximum de 150 mmHg<ref name=":6" />.

=== Aérobie ===
Le contrôle de la TA est très important dans les cas de DSAC. Afin d’éviter les changements brusques de TA, il est important de débuter l’entraînement par un échauffement d’intensité faible. Cet échauffement devrait durer 5 à 10 minutes et devrait être réalisé à une faible intensité, soit 2/10 selon l’échelle de Borg modifié<ref name=":6" />. L’échauffement permet au corps de se préparer à l’activité physique et permet la libération d’oxyde nitrique, ce qui réduit les résistances périphériques en permettant la vasodilatation.<ref name=":6" />

La période d’effort devrait être individualisée à la condition du patient, à ses besoins et à ses objectifs. Il est recommandé d'augmenter le niveau d'activité physique progressivement afin d’éviter la survenue de blessures musculosquelettique ou le découragement.

L’entraînement aérobique devrait aussi terminer par une période de retour au calme : 5 à 10 minutes à faible intensité (2/10 selon l’échelle de Borg modifié) devrait être réalisé afin de passer progressivement en période de repos<ref name=":5" />. Le retour au calme permet, entre autres, de ramener les valeurs de TA plus près du repos et ainsi de diminuer les risques d’hypotension à la suite de l'exercice.

=== Musculation ===
{{Encart
| contenu = Les sports à composantes majoritairement isométriques sont contre-indiqués.
| type = erreur
}}
La musculation devrait également être centrée sur les besoins et les objectifs du patient. Il peut être pertinent de débuter par un renforcement en endurance et par des mouvements fonctionnels afin d’optimiser et/ou maintenir l’autonomie des patients.

La standardisation des exercices est aussi très importante afin de minimiser les risques de blessures. De plus, les exercices en isométrie sont à proscrire afin d’éviter l’augmentation de TA<ref name=":3">Mitchell, J. H., & Wildenthal, K. (1974). Static (isometric) exercise and the heart: physiological and clinical considerations. ''Annual review of medicine'', ''25''(1), 369-381.</ref>. Un enseignement sur la respiration devrait aussi être faite afin d’éviter la manœuvre de Valsalva. Finalement, la force maximale devrait être à éviter en réadaptation de DSAC, toujours pour limiter les augmentations trop grandes de TA<ref name=":4">Hackett, D. A., & Chow, C. M. (2013). The Valsalva maneuver: its effect on intra-abdominal pressure and safety issues during resistance exercise. ''The Journal of Strength & Conditioning Research'', ''27''(8), 2338-2345.</ref>.

Si le patient a subi une sternotomie dans le contexte de pontage aorto-coronarien, il est important de ne pas affecter le processus de cicatrisation sternale : les patients doivent garder les bras proche du corps (du coude à l'épaule) durant les 8 à 10 premières semaines post-chirurgie<ref name=":5" />.

== Complications ==
Comme pour la population générale, les blessures musculosquelettiques représentent un risque important de l’activité physique. La progression est particulièrement importante dans toutes les sphères de l’activité physique afin de minimiser ce risque<ref>Bjarnason-Wehrens, B., Mayer-Berger, W., Meister, E. R., Baum, K., Hambrecht, R., & Gielen, S. (2004). Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. ''European Journal of Preventive Cardiology'', ''11''(4), 352-361.Bjarnason-Wehrens.</ref>.

Le risque de récidive sur 10 ans pour les DSAC est à 40%<ref name=":1" />. Toutefois, aucune donnée ne rapporter une augmentation des récidives lié à l'augmentation de la pratique d'activité physique. Le haut taux de récidive réaffirme l’importance de la précaution par rapport aux recommandations de TAS.

La condition de DSAC diffère des autres IDM puisqu'il s'agit d'une déchirure de coronaire et non pas un thrombus qui se logerait dans une artère coronaire ou une sténose coronaire dû à l'accumulation de plaque athérosclérotique. Dans un cas classique d'IDM, après une revascularisation complète les risques de récidives à court terme sont diminués. Toutefois, pour un cas de DSAC traité par l'expectative, il n'y a pas d'intervention curative exécuté sur l'artère : cela explique la nécessité de respecter les cibles strictes d'augmentation maximale de TAS.  

== Suivi ==

Premièrement, il est important d’enseigner aux patients les recommandations sécuritaires par rapport à la pratique d’activité physique afin de les rendre autonome et ainsi adopter la pratique d’activité physique dans leur quotidien sur le long terme. 

Les patients devraient être éduqué sur la nécessité <ref name=":5" /><ref name=":3" /><ref name=":4" />: 

* de connaître les principes d’échauffement et de retour au calme 
* d’éviter la manœuvre de Valsalva
* d'éviter les exercices en force maximale, de haute intensité ou isométriques. 

Les patients devraient également être familiarisé à l’échelle de perception de l’effort de Borg modifiée afin de pouvoir quantifier l’intensité de leur activité physique de façon autonome.<ref>Ritchie, C. (2012). Rating of perceived exertion (RPE). ''Journal of physiotherapy'', ''58''(1), 62.</ref>

Avant, pendant et après l’activité physique, il est recommandé de réaliser un suivi des signes et symptômes ainsi que des signes vitaux. La tension artérielle devrait être surveillée, particulièrement lors d’une augmentation de l’intensité<ref name=":6" />.

== Bénéfices anticipés ==

Premièrement, un événement cardiaque est associé à une diminution de l’activité physique et à une diminution des capacités physiques<ref>Prabhu, N. V., Maiya, A. G., & Prabhu, N. S. (2020). Impact of cardiac rehabilitation on functional capacity and physical activity after coronary revascularization: a scientific review. ''Cardiology research and practice'', ''2020''.</ref>. Un bon niveau d’activité physique et un bon VO<sub>2</sub>max est associé à une diminution de la mortalité<ref>Strasser, B., & Burtscher, M. (2018). Survival of the fittest: VO2max, a key predictor of longevity?. ''Frontiers in Bioscience-Landmark'', ''23''(8), 1505-1516.</ref>. La réadaptation cardiaque améliore la capacité fonctionnelle, le niveau d’activité physique et la qualité de vie des patients après un événement cardiaque.

L’activité physique est associée à une meilleure revascularisation après un événement cardiaque. La DSAC est associée ou non à un infarctus du myocarde. Le processus de guérison du cœur est plus ou moins long et il est possible d’observer une amélioration de la condition après l’événement avec l'activité physique. Après cette période, les gains sont largement réduits. Le temps est donc précieux pour la réadaptation cardiaque en cas de mort cellulaire. Or, l’activité physique est associée à un remodelage favorable du tissu cardiaque et à une meilleure revascularisation pour les cas classiques d'IDM<ref>Garza, M. A., Wason, E. A., & Zhang, J. Q. (2015). Cardiac remodeling and physical training post myocardial infarction. ''World journal of cardiology'', ''7''(2), 52.</ref>.

L’activité physique permet également d’avoir un impact positif sur plusieurs facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire. Pour la DSAC, l’activité physique permet d’améliorer le contrôle de l’hypertension artérielle. En effet, on peut observer une baisse de 5 à 7 mmHg pour la TA sur une période de 22h après la pratique d’activité physique<ref name=":5" />. Une pratique quotidienne d’activité physique permettrait donc une réduction de la TAS quasi-permanente. Compte tenu de l’importance de la gestion de l’hypertension pour les patients atteints de DSAC, l’activité physique est une part importante de la prévention et de la réadaptation pour ces patients.

Le contrôle des autres facteurs de risque comme l’obésité, le diabète ou la prévention du diabète, la dyslipidémie et le syndrome métabolique peut aussi être améliorer via l’activité physique. Un meilleur contrôle de ces facteurs de risque réduit les chances de survenue d’un événement cardiovasculaire<ref name=":5" />.

Finalement, l’amélioration de la condition cardiovasculaire augmente les chances de survie et diminue les risques de séquelles advenant la survenue d’une récidive<ref>Kasiakogias, A., & Sharma, S. (2020). Exercise: The ultimate treatment to all ailments?. ''Clinical Cardiology'', ''43''(8), 817-826.</ref>. Compte tenu le haut taux de récidive (40% sur 10 ans), il est primordial d’optimiser la condition physique des patients DSAC. Cela permet non seulement de limiter les effets néfastes d’un événement cardiaque sur la condition du patient, mais cela permet également de réduire le coût social lié aux récidives d’événements cardiaques.
== Références ==
<references />