« Discopathie lombaire dégénérative » : différence entre les versions

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Entre chaque corps vertébral de la colonne vertébrale se trouvent des coussinets de structures à base de fibrocartilage qui fournissent un soutien, une flexibilité et un partage de charge mineur connus sous le nom de disques intervertébraux. Celles-ci sont principalement composées de deux couches: (1) un noyau pulpeux mou pulpeux à l'intérieur du disque et (2) une structure ferme environnante connue sous le nom d'anneau fibrosus. Une perturbation de l'architecture normale de ces disques ronds peut entraîner une hernie discale ou une protrusion du noyau pulpaire interne, appliquant éventuellement une pression sur la moelle épinière ou la racine nerveuse et entraînant une douleur irradiante et des emplacements spécifiques de faiblesse. Un peu plus de 90% des hernies discales se produisent au niveau du disque L4-L5 ou L5-S1, ce qui affectera la racine nerveuse L4, L5 ou S1. Cette compression produit une radiculopathie au niveau de la jambe postérieure et du pied dorsal.<ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846354</ref>
Entre chaque corps vertébral de la colonne vertébrale se trouvent des coussinets de structures à base de fibrocartilage qui fournissent un soutien, une flexibilité et un partage de charge mineur connus sous le nom de disques intervertébraux. Celles-ci sont principalement composées de deux couches: (1) un noyau pulpeux mou pulpeux à l'intérieur du disque et (2) une structure ferme environnante connue sous le nom d'anneau fibrosus. Une perturbation de l'architecture normale de ces disques ronds peut entraîner une hernie discale ou une protrusion du noyau pulpaire interne, appliquant éventuellement une pression sur la moelle épinière ou la racine nerveuse et entraînant une douleur irradiante et des emplacements spécifiques de faiblesse. Un peu plus de 90% des hernies discales se produisent au niveau du disque L4-L5 ou L5-S1, ce qui affectera la racine nerveuse L4, L5 ou S1. Cette compression produit une radiculopathie au niveau de la jambe postérieure et du pied dorsal.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Cj|prénom1=Donnally III|nom2=A|prénom2=Hanna|titre=Lumbar Degenerative Disk Disease|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28846354/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28846354|consulté le=2020-08-15}}</ref>


Si la lésion discale progresse au point de compromettre ou de limiter neurologiquement les activités de la vie quotidienne, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour décompresser et stabiliser les segments affectés. En l'absence de déficits moteurs, une cure d'analgésie non opératoire, une modification d'activité et des injections doivent être essayées pendant plusieurs mois. Les résultats chirurgicaux pour la douleur principalement sciatique qui a échoué au traitement conservateur sont prévisibles et favorables.<ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30011051</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29993363</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29801164</ref><ref name=":0" />
Si la lésion discale progresse au point de compromettre ou de limiter neurologiquement les activités de la vie quotidienne, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour décompresser et stabiliser les segments affectés. En l'absence de déficits moteurs, une cure d'analgésie non opératoire, une modification d'activité et des injections doivent être essayées pendant plusieurs mois. Les résultats chirurgicaux pour la douleur principalement sciatique qui a échoué au traitement conservateur sont prévisibles et favorables.<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Ae|prénom1=Bozzio|nom2=Cr|prénom2=Johnson|titre=Stand-alone Anterior Lumbar Interbody, Transforaminal Lumbar Interbody, and Anterior/Posterior Fusion: Analysis of Fusion Outcomes and Costs|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30011051/|site=Orthopedics|date=2018-09-01|pmid=30011051|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=K|prénom1=Mostofi|nom2=B|prénom2=Gharaie Moghaddam|titre=The reliability of LERI's sign in L4 and L3 radiculalgia|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29993363/|site=Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia|date=2018 Apr|pmid=29993363|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Cpl|prénom1=Paul|nom2=Ks|prénom2=Emanuel|titre=Changes in Intervertebral Disk Mechanical Behavior During Early Degeneration|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29801164/|site=Journal of biomechanical engineering|date=2018-09-01|pmid=29801164|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":0" />


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


La plupart des dégénérescences des disques intervertébraux sont asymptomatiques, ce qui rend difficile une véritable compréhension de la prévalence. De plus, en raison du manque d'uniformité dans les définitions des dégénérescences discales et des hernies discales, la prévalence réelle de la maladie est difficile à examiner dans plusieurs études. Dans une méta-analyse de 20 études évaluant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) d'individus asymptotiques, les anomalies discales signalées à tous les niveaux étaient: 20% à 83% pour une réduction de l'intensité du signal, 10% à 81% pour des renflements de disque, 3% à 63% pour la saillie du disque (contre 0% à 24% pour l'extrusion du disque), 3% à 56% pour le rétrécissement du disque et 6% à 56% avec des déchirures annulaires. Cette étude soutient que la simple découverte fortuite d'une discopathie est courante et ne devrait pas nécessiter d'évaluation par un spécialiste en l'absence de douleur ou de limitations.<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26558673</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11195317</ref><ref name=":0" />
La plupart des dégénérescences des disques intervertébraux sont asymptomatiques, ce qui rend difficile une véritable compréhension de la prévalence. De plus, en raison du manque d'uniformité dans les définitions des dégénérescences discales et des hernies discales, la prévalence réelle de la maladie est difficile à examiner dans plusieurs études. Dans une méta-analyse de 20 études évaluant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) d'individus asymptotiques, les anomalies discales signalées à tous les niveaux étaient: 20% à 83% pour une réduction de l'intensité du signal, 10% à 81% pour des renflements de disque, 3% à 63% pour la saillie du disque (contre 0% à 24% pour l'extrusion du disque), 3% à 56% pour le rétrécissement du disque et 6% à 56% avec des déchirures annulaires. Cette étude soutient que la simple découverte fortuite d'une discopathie est courante et ne devrait pas nécessiter d'évaluation par un spécialiste en l'absence de douleur ou de limitations.<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Jt|prénom1=Anderson|nom2=Ar|prénom2=Haas|titre=Lumbar Diskography and Failed Back Syndrome in Patients Receiving Workers' Compensation|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26558673/|site=Orthopedics|date=2015 Nov|pmid=26558673|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=M|prénom1=Mijiyawa|nom2=O|prénom2=Oniankitan|titre=Low back pain in hospital outpatients in Lomé (Togo)|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11195317/|site=Joint bone spine|date=2000|pmid=11195317|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":0" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
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Dans une étude réalisée en 2010 par Suri et al. 662% des 154 patients consécutifs présentant une nouvelle hernie discale lombaire ont noté des symptômes spontanés contre seulement 26% qui ont signalé les symptômes commençant après une tâche domestique spécifique ou une activité non-liftante apparemment courante. Contrairement à la croyance populaire, moins de 8% ont signalé une sciatique aiguë après un soulèvement de charges lourdes ou un traumatisme physique.<ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168388</ref><ref name=":0" />
Dans une étude réalisée en 2010 par Suri et al. 662% des 154 patients consécutifs présentant une nouvelle hernie discale lombaire ont noté des symptômes spontanés contre seulement 26% qui ont signalé les symptômes commençant après une tâche domestique spécifique ou une activité non-liftante apparemment courante. Contrairement à la croyance populaire, moins de 8% ont signalé une sciatique aiguë après un soulèvement de charges lourdes ou un traumatisme physique.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Q|prénom1=Yao|nom2=S|prénom2=Wang|titre=Lumbar facet joint motion in patients with degenerative spondylolisthesis|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23168388/|site=Journal of spinal disorders & techniques|date=2013 Feb|pmid=23168388|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":0" />


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==


L'histoire du patient doit se concentrer sur la chronologie de la douleur, le rayonnement de la douleur et les événements incitatifs. Une attention particulière aux épisodes antérieurs de traumatisme doit être notée. Classiquement, les patients se plaignent de douleurs irradiant le long des fesses et des membres inférieurs. Il est utile de déterminer si la douleur est localisée dans le bas du dos ou s'il y a un rayonnement dans les jambes. Une présentation de la douleur irradiante est en corrélation avec une sténose canalaire. La douleur irradiante en tant que problème principal a un résultat chirurgical beaucoup plus prévisible que la présentation d'une douleur non spécifique au bas du dos qui est probablement liée à la fatigue et à l'effort musculaires. Une composante mécanique du mal de dos (c'est-à-dire, la douleur uniquement avec certains mouvements) peut indiquer une instabilité ou une fracture dégénérative de la pars. Il est également important, dans toute évaluation des problèmes des extrémités, d'inspecter la circulation, car la claudication vasculaire peut refléter ou imiter les problèmes neurogènes.<ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31536200</ref><ref name=":0" />
L'histoire du patient doit se concentrer sur la chronologie de la douleur, le rayonnement de la douleur et les événements incitatifs. Une attention particulière aux épisodes antérieurs de traumatisme doit être notée. Classiquement, les patients se plaignent de douleurs irradiant le long des fesses et des membres inférieurs. Il est utile de déterminer si la douleur est localisée dans le bas du dos ou s'il y a un rayonnement dans les jambes. Une présentation de la douleur irradiante est en corrélation avec une sténose canalaire. La douleur irradiante en tant que problème principal a un résultat chirurgical beaucoup plus prévisible que la présentation d'une douleur non spécifique au bas du dos qui est probablement liée à la fatigue et à l'effort musculaires. Une composante mécanique du mal de dos (c'est-à-dire, la douleur uniquement avec certains mouvements) peut indiquer une instabilité ou une fracture dégénérative de la pars. Il est également important, dans toute évaluation des problèmes des extrémités, d'inspecter la circulation, car la claudication vasculaire peut refléter ou imiter les problèmes neurogènes.<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Am|prénom1=Dydyk|nom2=J|prénom2=M. Das|titre=Radicular Back Pain|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31536200/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31536200|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":0" />


Une évaluation de la marche du patient est essentielle pour mieux évaluer l'impact quotidien de la douleur / du déficit. Demander au patient de se lever de la chaise, de marcher sur ses talons et ses orteils, puis de s'asseoir sur la table d'examen pour tester la force, les réflexes et les jambes droites est un ordre systématique. L'évaluation de la démarche devrait inclure l'exclusion d'une démarche de Trendelenburg, qui peut révéler une faiblesse sous-jacente du muscle fessier médian, innervée par la racine nerveuse L5.<ref name=":0" />
Une évaluation de la marche du patient est essentielle pour mieux évaluer l'impact quotidien de la douleur / du déficit. Demander au patient de se lever de la chaise, de marcher sur ses talons et ses orteils, puis de s'asseoir sur la table d'examen pour tester la force, les réflexes et les jambes droites est un ordre systématique. L'évaluation de la démarche devrait inclure l'exclusion d'une démarche de Trendelenburg, qui peut révéler une faiblesse sous-jacente du muscle fessier médian, innervée par la racine nerveuse L5.<ref name=":0" />
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== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==


L'évaluation des patients souffrant de lombalgie comprend généralement des radiographies antéro-postérieures (AP) et latérales de la zone touchée. Certains médecins obtiendront des radiographies de toute la colonne vertébrale. Une IRM ne devrait pas être ordonnée lors de la présentation initiale de hernies discales aiguës suspectées chez les patients ne présentant pas de «signaux d'alarme», car ces patients testeront initialement un cours de physiothérapie de 6 semaines et s'amélioreront fréquemment. Une IRM est probablement un fardeau financier et d'utilisation inutile dans la présentation initiale. Si au moment du suivi, la symptomatologie est toujours présente, une IRM peut alors être obtenue. La mise au point doit être dirigée vers les images sagittales pondérées en T2 et axiales, car elles illustreront toute compression d'éléments neurologiques (figure 1). Au fil du temps, les hernies discales symptomatiques et asymptomatiques diminueront en taille à l'IRM. La découverte d'une discopathie (dégénérescence ou hernie) à l'IRM n'est pas en corrélation avec la probabilité de douleur chronique ou le besoin futur de chirurgie. <ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27352276</ref><ref name=":7" /><ref name=":0" />
L'évaluation des patients souffrant de lombalgie comprend généralement des radiographies antéro-postérieures (AP) et latérales de la zone touchée. Certains médecins obtiendront des radiographies de toute la colonne vertébrale. Une IRM ne devrait pas être ordonnée lors de la présentation initiale de hernies discales aiguës suspectées chez les patients ne présentant pas de «signaux d'alarme», car ces patients testeront initialement un cours de physiothérapie de 6 semaines et s'amélioreront fréquemment. Une IRM est probablement un fardeau financier et d'utilisation inutile dans la présentation initiale. Si au moment du suivi, la symptomatologie est toujours présente, une IRM peut alors être obtenue. La mise au point doit être dirigée vers les images sagittales pondérées en T2 et axiales, car elles illustreront toute compression d'éléments neurologiques (figure 1). Au fil du temps, les hernies discales symptomatiques et asymptomatiques diminueront en taille à l'IRM. La découverte d'une discopathie (dégénérescence ou hernie) à l'IRM n'est pas en corrélation avec la probabilité de douleur chronique ou le besoin futur de chirurgie. <ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Lm|prénom1=Shah|nom2=Js|prénom2=Ross|titre=Imaging of Degenerative and Infectious Conditions of the Spine|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27352276/|site=Neurosurgery|date=2016 Sep|pmid=27352276|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":7" /><ref name=":0" />


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
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L'un des guides les plus cités sur les résultats de la gestion chirurgicale par rapport à la gestion conservatrice des hernies discales lombaires provient de l'essai SPORT (Spine Patient Outcome Research Trial). Dans leur rapport, les patients optant pour la chirurgie avaient de meilleurs résultats à 3 mois, années et 4 ans par rapport aux patients qui n'avaient pas choisi la chirurgie. La littérature concernant la procédure chirurgicale optimale, l'approche et les rôles pour la décompression / l'instrumentation continue de se développer. La littérature montre qu'une chirurgie ouverte traditionnelle par rapport à une microdiscectomie est globalement similaire en termes de résultats et d'efficacité. En ce qui concerne la quantité de disque retirée lors d'une discectomie, alors qu'une discectomie «limitée» offre un meilleur soulagement de la douleur et la satisfaction du patient par rapport à une discectomie subtotale, elles présentent un risque plus élevé de hernies répétées. Les résultats et la satisfaction des patients sont similaires dans les micro-discectomies de répétition / révision par rapport à leur discectomie initiale. L'opération nécessite parfois une hospitalisation de nuit; mais fréquemment, ces chirurgies sont conçues pour être des interventions ambulatoires. <ref name=":0" />
L'un des guides les plus cités sur les résultats de la gestion chirurgicale par rapport à la gestion conservatrice des hernies discales lombaires provient de l'essai SPORT (Spine Patient Outcome Research Trial). Dans leur rapport, les patients optant pour la chirurgie avaient de meilleurs résultats à 3 mois, années et 4 ans par rapport aux patients qui n'avaient pas choisi la chirurgie. La littérature concernant la procédure chirurgicale optimale, l'approche et les rôles pour la décompression / l'instrumentation continue de se développer. La littérature montre qu'une chirurgie ouverte traditionnelle par rapport à une microdiscectomie est globalement similaire en termes de résultats et d'efficacité. En ce qui concerne la quantité de disque retirée lors d'une discectomie, alors qu'une discectomie «limitée» offre un meilleur soulagement de la douleur et la satisfaction du patient par rapport à une discectomie subtotale, elles présentent un risque plus élevé de hernies répétées. Les résultats et la satisfaction des patients sont similaires dans les micro-discectomies de répétition / révision par rapport à leur discectomie initiale. L'opération nécessite parfois une hospitalisation de nuit; mais fréquemment, ces chirurgies sont conçues pour être des interventions ambulatoires. <ref name=":0" />


Il est important que le patient comprenne que, bien que l'intervention chirurgicale ait des résultats favorables pour soulager les douleurs radiculaires, les résultats sont moins prévisibles pour les douleurs lombaires non rayonnantes. <ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29628718</ref><ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28987839</ref><ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28574940</ref><ref name=":0" />
Il est important que le patient comprenne que, bien que l'intervention chirurgicale ait des résultats favorables pour soulager les douleurs radiculaires, les résultats sont moins prévisibles pour les douleurs lombaires non rayonnantes. <ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=K|prénom1=Mostofi|nom2=Rk|prénom2=Khouzani|titre=Preliminary results of lumbar disk herniation surgery by Endoscopic Destandau Method|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628718/|site=Journal of clinical orthopaedics and trauma|date=2018 Mar|pmid=29628718|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=D|prénom1=Abi-Hanna|nom2=J|prénom2=Kerferd|titre=Lumbar Disk Arthroplasty for Degenerative Disk Disease: Literature Review|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28987839/|site=World neurosurgery|date=2018 Jan|pmid=28987839|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Wk|prénom1=Hsu|nom2=Tj|prénom2=Jenkins|titre=Management of Lumbar Conditions in the Elite Athlete|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28574940/|site=The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons|date=2017 Jul|pmid=28574940|consulté le=2020-08-15}}</ref><ref name=":0" />


== Suivi ==
== Suivi ==

Version du 15 août 2020 à 09:34

Discopathie lombaire dégénérative
Classe de maladie
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Informations
Terme anglais Maladie dégénérative du disque lombaire

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Entre chaque corps vertébral de la colonne vertébrale se trouvent des coussinets de structures à base de fibrocartilage qui fournissent un soutien, une flexibilité et un partage de charge mineur connus sous le nom de disques intervertébraux. Celles-ci sont principalement composées de deux couches: (1) un noyau pulpeux mou pulpeux à l'intérieur du disque et (2) une structure ferme environnante connue sous le nom d'anneau fibrosus. Une perturbation de l'architecture normale de ces disques ronds peut entraîner une hernie discale ou une protrusion du noyau pulpaire interne, appliquant éventuellement une pression sur la moelle épinière ou la racine nerveuse et entraînant une douleur irradiante et des emplacements spécifiques de faiblesse. Un peu plus de 90% des hernies discales se produisent au niveau du disque L4-L5 ou L5-S1, ce qui affectera la racine nerveuse L4, L5 ou S1. Cette compression produit une radiculopathie au niveau de la jambe postérieure et du pied dorsal.[1]

Si la lésion discale progresse au point de compromettre ou de limiter neurologiquement les activités de la vie quotidienne, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour décompresser et stabiliser les segments affectés. En l'absence de déficits moteurs, une cure d'analgésie non opératoire, une modification d'activité et des injections doivent être essayées pendant plusieurs mois. Les résultats chirurgicaux pour la douleur principalement sciatique qui a échoué au traitement conservateur sont prévisibles et favorables.[2][3][4][1]

Épidémiologie

La plupart des dégénérescences des disques intervertébraux sont asymptomatiques, ce qui rend difficile une véritable compréhension de la prévalence. De plus, en raison du manque d'uniformité dans les définitions des dégénérescences discales et des hernies discales, la prévalence réelle de la maladie est difficile à examiner dans plusieurs études. Dans une méta-analyse de 20 études évaluant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) d'individus asymptotiques, les anomalies discales signalées à tous les niveaux étaient: 20% à 83% pour une réduction de l'intensité du signal, 10% à 81% pour des renflements de disque, 3% à 63% pour la saillie du disque (contre 0% à 24% pour l'extrusion du disque), 3% à 56% pour le rétrécissement du disque et 6% à 56% avec des déchirures annulaires. Cette étude soutient que la simple découverte fortuite d'une discopathie est courante et ne devrait pas nécessiter d'évaluation par un spécialiste en l'absence de douleur ou de limitations.[5][6][1]

Étiologies

La dégénérescence discale est directement corrélée à l'augmentation de l'âge du patient. Fait intéressant, alors que l'on pense que les hommes commencent probablement cette dégénérescence près de dix ans plus tôt que les femmes, les femmes atteintes de dégénérescence discale sont susceptibles d'être plus sensibles aux effets (par exemple, désalignement, instabilité).

Traditionnellement, remontant au début des années 1990, les vues traditionnelles concernant les étiologies de la dégénérescence discale se concentraient sur les expositions environnementales telles que le tabagisme, les vibrations véhiculaires et l'occupation. Des recherches plus récentes ont mis en évidence les composants génétiques associés à la discopathie et ont éloigné le paradigme des facteurs sociaux, professionnels et environnementaux susmentionnés.[1]

Le consensus général contemporain prône l'importance de ces facteurs génétiques en tant que prédicteurs les plus importants de la dégénérescence discale, et les facteurs environnementaux sont reconnus comme contributeurs mineurs supplémentaires à l'apparition de la maladie. Les effets du tabagisme ont également été remis en question par des recherches plus récentes qui n'ont trouvé que de faibles corrélations avec l'usage de la cigarette et les discopathies. De même, alors que les aspects professionnels (par exemple, le levage de charges lourdes, la flexion forcée) peuvent avoir une certaine contribution à la dégénérescence lombaire, on pense maintenant que les facteurs socioéconomiques sont susceptibles de brouiller ces études, et l'exposition professionnelle est, au plus, un contributeur mineur à la discopathie.

Physiopathologie

On pense que le rayonnement des maux de dos associés à la discopathie est dû à la compression des racines nerveuses dans le canal rachidien à partir d'un ou d'une combinaison des éléments suivants [1]


  • Matériel de hernie discale (c.-à-d. Noyau hernié pulposus, HNP)
  • Différents degrés de HNP sont reconnus, depuis la saillie discale (l'anneau reste intact), l'extrusion (compromis annulaire, mais la hernie reste continue avec l'espace discal), jusqu'aux fragments séquestrés (libres)
  • Le matériau HNP est résorbé de manière prévisible au fil du temps, le fragment séquestré présentant le plus haut potentiel de résorption
  • En général, 90% des patients auront une amélioration symptomatique des symptômes radiculaires dans les 3 mois suivant les protocoles non opératoires seuls
  • Hypertrophie / expansion des tissus dégénératifs
  • Les sources courantes incluent le ligament flavum et l'articulation facettaire. L'articulation facettaire elle-même subit des changements dégénératifs (comme toute autre articulation du corps) et l'hypertrophie synoviale et / ou les kystes associés peuvent compromettre les racines nerveuses environnantes.

[1]

Dans une étude réalisée en 2010 par Suri et al. 662% des 154 patients consécutifs présentant une nouvelle hernie discale lombaire ont noté des symptômes spontanés contre seulement 26% qui ont signalé les symptômes commençant après une tâche domestique spécifique ou une activité non-liftante apparemment courante. Contrairement à la croyance populaire, moins de 8% ont signalé une sciatique aiguë après un soulèvement de charges lourdes ou un traumatisme physique.[7][1]

Présentation clinique

L'histoire du patient doit se concentrer sur la chronologie de la douleur, le rayonnement de la douleur et les événements incitatifs. Une attention particulière aux épisodes antérieurs de traumatisme doit être notée. Classiquement, les patients se plaignent de douleurs irradiant le long des fesses et des membres inférieurs. Il est utile de déterminer si la douleur est localisée dans le bas du dos ou s'il y a un rayonnement dans les jambes. Une présentation de la douleur irradiante est en corrélation avec une sténose canalaire. La douleur irradiante en tant que problème principal a un résultat chirurgical beaucoup plus prévisible que la présentation d'une douleur non spécifique au bas du dos qui est probablement liée à la fatigue et à l'effort musculaires. Une composante mécanique du mal de dos (c'est-à-dire, la douleur uniquement avec certains mouvements) peut indiquer une instabilité ou une fracture dégénérative de la pars. Il est également important, dans toute évaluation des problèmes des extrémités, d'inspecter la circulation, car la claudication vasculaire peut refléter ou imiter les problèmes neurogènes.[8][1]

Une évaluation de la marche du patient est essentielle pour mieux évaluer l'impact quotidien de la douleur / du déficit. Demander au patient de se lever de la chaise, de marcher sur ses talons et ses orteils, puis de s'asseoir sur la table d'examen pour tester la force, les réflexes et les jambes droites est un ordre systématique. L'évaluation de la démarche devrait inclure l'exclusion d'une démarche de Trendelenburg, qui peut révéler une faiblesse sous-jacente du muscle fessier médian, innervée par la racine nerveuse L5.[1]

Tous les examens physiques comprendront l'évaluation de la fonction neurologique des bras, des jambes, de la vessie et des intestins. Les clés d'un examen approfondi sont l'organisation et la patience. Il ne faut pas seulement évaluer la force, mais aussi la sensation et les réflexes. Il est également important d'inspecter la peau le long du dos et de documenter la présence d'une sensibilité à la compression ou de toute cicatrice chirurgicale antérieure.[1]

Le test de relèvement de la jambe droite (SLR) consiste en un patient en décubitus dorsal ayant la jambe complètement étendue passivement étendue de 0 à environ 80 degrés. L'apparition d'une lombalgie irradiée dans l'une ou l'autre jambe soutient le diagnostic d'un canal sténotique. Une hernie comprimant la racine nerveuse L5 se présente comme une faiblesse de la dorsiflexion de la cheville et une extension du gros orteil. Ce déficit peut également diminuer le réflexe du tendon d'Achille. La radiculopathie L4 peut présenter une faiblesse au niveau des quadriceps et une diminution du réflexe tendineux rotulien.[1]

La documentation est primordiale, car ces conclusions initiales seront probablement utilisées comme référence pour toutes les évaluations futures.[1]

Signes Wadell[1]

Un examen complet devrait également inclure l'exclusion des causes non organiques de lombalgie / symptômes lombaires. Lorsque le clinicien soupçonne un malingage potentiel, il convient de tenir compte des éléments suivants: [1]


  • Description non spécifique des symptômes ou de l'incohérence, y compris les sites de sensibilité superficielle / non anatomique à l'examen
  • Douleur avec charge axiale / mouvements de rotation
  • SLR négatif avec distraction du patient (une approche consiste à avoir le patient assis sur une chaise et à reproduire «l'environnement» du SLR)
  • Modèles non dermatomiques de distribution des symptômes
  • Douleur hors de proportion à l'examen[1]

Examens paracliniques

L'évaluation des patients souffrant de lombalgie comprend généralement des radiographies antéro-postérieures (AP) et latérales de la zone touchée. Certains médecins obtiendront des radiographies de toute la colonne vertébrale. Une IRM ne devrait pas être ordonnée lors de la présentation initiale de hernies discales aiguës suspectées chez les patients ne présentant pas de «signaux d'alarme», car ces patients testeront initialement un cours de physiothérapie de 6 semaines et s'amélioreront fréquemment. Une IRM est probablement un fardeau financier et d'utilisation inutile dans la présentation initiale. Si au moment du suivi, la symptomatologie est toujours présente, une IRM peut alors être obtenue. La mise au point doit être dirigée vers les images sagittales pondérées en T2 et axiales, car elles illustreront toute compression d'éléments neurologiques (figure 1). Au fil du temps, les hernies discales symptomatiques et asymptomatiques diminueront en taille à l'IRM. La découverte d'une discopathie (dégénérescence ou hernie) à l'IRM n'est pas en corrélation avec la probabilité de douleur chronique ou le besoin futur de chirurgie. [9][5][1]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
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  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
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Traitement

Dans le cadre de «signaux d'alarme», un diagnostic agressif et des options chirurgicales probables devraient être explorés. Des exemples de ces drapeaux rouges comprennent: [1]


  • Syndrome de la queue de cheval (problèmes de contrôle des intestins / de la vessie, difficulté à commencer la miction)
  • Infection (suspicion élevée chez les utilisateurs de drogues injectables, antécédents de fièvre, frissons nocturnes)
  • Tumeur suspectée (antécédents connus de cancer; nouvelle perte de poids)
  • Traumatisme (chute, agression, collision) [1]

Heureusement, la majorité des patients s'améliorent sans traitement chirurgical. Un cours d'au moins 6 semaines de thérapie physique avec un accent sur le renforcement et l'étirement du tronc doit être tenté. L'intervention non chirurgicale comprend la modification de l'activité qui peut exacerber la douleur, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les injections péridurales. Les injections péridurales peuvent fournir un soulagement modéré à court terme de la douleur due aux hernies discales; mais la littérature concernant l'utilité des injections pour le mal de dos chronique non rayonnant est moins certaine. Certes, l'alphabétisé ne plaide pas contre les injections en tant qu'option de traitement non opératoire.[1]

Malheureusement, de nombreux patients ne répondent pas à un traitement conservateur. Avec un échec conservateur échoué, le patient a trois options: (1) la douleur continue, (2) l'évitement complet des activités qui provoquent la douleur, ou (3) l'intervention chirurgicale. Encore une fois, les options chirurgicales pour les hernies discales, ainsi que la sténose rachidienne dégénérative, devraient être réservées à ceux qui présentent des déficits neurologiques, un spondylolisthésis dégénératif ou des fonctions quotidiennes limitant la douleur.[1]

L'un des guides les plus cités sur les résultats de la gestion chirurgicale par rapport à la gestion conservatrice des hernies discales lombaires provient de l'essai SPORT (Spine Patient Outcome Research Trial). Dans leur rapport, les patients optant pour la chirurgie avaient de meilleurs résultats à 3 mois, années et 4 ans par rapport aux patients qui n'avaient pas choisi la chirurgie. La littérature concernant la procédure chirurgicale optimale, l'approche et les rôles pour la décompression / l'instrumentation continue de se développer. La littérature montre qu'une chirurgie ouverte traditionnelle par rapport à une microdiscectomie est globalement similaire en termes de résultats et d'efficacité. En ce qui concerne la quantité de disque retirée lors d'une discectomie, alors qu'une discectomie «limitée» offre un meilleur soulagement de la douleur et la satisfaction du patient par rapport à une discectomie subtotale, elles présentent un risque plus élevé de hernies répétées. Les résultats et la satisfaction des patients sont similaires dans les micro-discectomies de répétition / révision par rapport à leur discectomie initiale. L'opération nécessite parfois une hospitalisation de nuit; mais fréquemment, ces chirurgies sont conçues pour être des interventions ambulatoires. [1]

Il est important que le patient comprenne que, bien que l'intervention chirurgicale ait des résultats favorables pour soulager les douleurs radiculaires, les résultats sont moins prévisibles pour les douleurs lombaires non rayonnantes. [10][11][12][1]

Suivi

  • L'ambulation et la reprise d'exercice sont essentielles
  • Contrôle de la douleur
  • Maintenir un poids santé [1]

Complications

  • Saignement
  • Récurrence de la maladie ou des symptômes
  • Infection
  • Aggravation des déficits neurologiques
  • Échec de l'opération[1]

Évolution

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Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
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La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Prévention

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
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La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Diagnostic différentiel

  • Syndrome de Cauda equina
  • Spasme musculaire
  • Tumeur de la moelle épinière
  • Infection vertébrale
  • Spondylolisthésis
  • Spondylolyse[1]

Concepts clés

Les options de traitement historiques pour les hernies discales comprennent les injections intradermiques (chimio-nucléolyse) dans le but de désinnerver les récepteurs de la douleur au niveau du disque. L'avancement de la dégénérescence discale et les diverses autres complications ont fait que ce traitement est tombé en disgrâce. De futures études sur l'inhibition des médiateurs moléculaires de la dégénérescence sont prometteuses. De même, alors que l'on sait que le facteur de nécrose tumorale (TNF) -alpha est un contributeur majeur à la dégénérescence et à la douleur associées à la discopathie, les études contrôlées par placebo, randomisées et contrôlées avec des inhibiteurs du TNF-alpha ont montré des résultats négatifs chez les patients traités, ce qui montre que davantage de recherches sont nécessaires pour déterminer les meilleures stratégies moléculaires pour le traitement.[1]

En ce qui concerne la rééducation postopératoire par microdiscectomie, une étude a montré des résultats supérieurs lorsque les programmes d'exercices neuromusculaires ont commencé 2 semaines après la chirurgie (par rapport à ceux commençant à la marque traditionnelle de 6 semaines). De plus, 4 à 6 semaines après l'opération, les preuves montrent que les programmes d'exercices intensifs entraînent une amélioration plus rapide à court terme de la fonction ainsi qu'un retour au travail par rapport aux programmes d'intensité légère. Plus important encore, ces études montrent que les thérapies les plus agressives et les plus précoces n'ont pas modifié les taux de ré-hernie ou de réopération.[1]

Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé

La discopathie lombaire entraîne une morbidité énorme entraînant une invalidité et une mauvaise qualité de vie. De nombreux patients sont amenés à tort à croire que le trouble peut être guéri par la chirurgie, les chirurgies malheureusement échouées et les déficits neurologiques résiduels sont courants. Il existe toute une industrie qui se concentre sur les lombalgies et propose des thérapies factices aux personnes atteintes de discopathie lombaire. La clé est l'éducation des patients. L'infirmière et le physiothérapeute sont dans une position privilégiée pour éduquer le patient sur les changements de style de vie qui peuvent conduire à une amélioration significative et une meilleure qualité de vie. La perte de poids doit être encouragée, le patient doit suivre un programme d'exercices et suivre une alimentation saine. Le pharmacien doit encourager l'arrêt du tabac et s'abstenir d'alcool. Plus important encore, le patient doit être découragé de rechercher des suppléments qui ne présentent aucun avantage. Chez la majorité des patients atteints de discopathie lombaire, un changement positif de style de vie entraîne une nette amélioration des symptômes.

Résultats[1]

La majorité des patients traités avec prudence ont de bons résultats à condition de changer de style de vie. Pour ceux qui subissent une intervention chirurgicale, les résultats varient de médiocres à passables. En fait, les mauvais résultats sont universels. De nombreuses études sur les résultats ont été déformées parce qu'elles ont été publiées par le chirurgien ou le fabricant ou le sponsor orthopédique. La réduction à long terme est la douleur radiculaire est observée chez certains patients, mais les chiffres varient de 30 à 60%. Pour ceux qui n'entreprennent pas de changements dans leur mode de vie, la récurrence des symptômes est très courante.

Références

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 et 1,27 (en) Donnally III Cj et Hanna A, « Lumbar Degenerative Disk Disease », sur PubMed, 2020 jan (PMID 28846354, consulté le 15 août 2020)
  2. (en) Bozzio Ae et Johnson Cr, « Stand-alone Anterior Lumbar Interbody, Transforaminal Lumbar Interbody, and Anterior/Posterior Fusion: Analysis of Fusion Outcomes and Costs », sur Orthopedics, (PMID 30011051, consulté le 15 août 2020)
  3. (en) Mostofi K et Gharaie Moghaddam B, « The reliability of LERI's sign in L4 and L3 radiculalgia », sur Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia, 2018 apr (PMID 29993363, consulté le 15 août 2020)
  4. (en) Paul Cpl et Emanuel Ks, « Changes in Intervertebral Disk Mechanical Behavior During Early Degeneration », sur Journal of biomechanical engineering, (PMID 29801164, consulté le 15 août 2020)
  5. 5,0 et 5,1 (en) Anderson Jt et Haas Ar, « Lumbar Diskography and Failed Back Syndrome in Patients Receiving Workers' Compensation », sur Orthopedics, 2015 nov (PMID 26558673, consulté le 15 août 2020)
  6. (en) Mijiyawa M et Oniankitan O, « Low back pain in hospital outpatients in Lomé (Togo) », sur Joint bone spine, (PMID 11195317, consulté le 15 août 2020)
  7. (en) Yao Q et Wang S, « Lumbar facet joint motion in patients with degenerative spondylolisthesis », sur Journal of spinal disorders & techniques, 2013 feb (PMID 23168388, consulté le 15 août 2020)
  8. (en) Dydyk Am et M. Das J, « Radicular Back Pain », sur PubMed, 2020 jan (PMID 31536200, consulté le 15 août 2020)
  9. (en) Shah Lm et Ross Js, « Imaging of Degenerative and Infectious Conditions of the Spine », sur Neurosurgery, 2016 sep (PMID 27352276, consulté le 15 août 2020)
  10. (en) Mostofi K et Khouzani Rk, « Preliminary results of lumbar disk herniation surgery by Endoscopic Destandau Method », sur Journal of clinical orthopaedics and trauma, 2018 mar (PMID 29628718, consulté le 15 août 2020)
  11. (en) Abi-Hanna D et Kerferd J, « Lumbar Disk Arthroplasty for Degenerative Disk Disease: Literature Review », sur World neurosurgery, 2018 jan (PMID 28987839, consulté le 15 août 2020)
  12. (en) Hsu Wk et Jenkins Tj, « Management of Lumbar Conditions in the Elite Athlete », sur The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2017 jul (PMID 28574940, consulté le 15 août 2020)
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