Diplopie (approche clinique)

Diplopie
Caractéristiques
Approche clinique
Paralysie du nerf oculomoteur (3) causant une diplopie
Examens paracliniques	Lampe à fente, TDM de la tête, IRM avec contraste, Sérologie des anticorps anti-ACh, Sérologie des anticorps anti-muscle strié, Sérologie des anticorps anti-MuSK, Sérologie des anticorps anti-LPR4, Test au Tensilon, Test du repos ou du sommeil, Test à la glace, ... [+]
Drapeaux rouges	Anisocorie (signe clinique), Ptose, Présentation aiguë, Température corporelle élevée (signe clinique), Proptose, Déficit neurologique, Déficit de plus d'un nerf crânien, Déficit pupillaire afférent, Douleur à l'oeil
Informations
Wikidata ID	Q775940
Spécialités	Ophtalmologie, neurologie
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Objectif du CMC
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Introduction

Épidémiologie

L'incidence de la diplopie comme raison de consultation est plutôt faible, autour de 1,4% et ce dans un hôpital spécialisé en ophtalmologie.^[1] Cependant, lorsque sa cause n'est pas mortelle la diplopie est un symtôme très morbide et ira nuire au patient dans presque toutes les tâches de la vie quotidienne demandant une perception des profondeurs (comme la conduite).^[2]

Autrement, la diplopie ne touche presque qu'exclusivement les adultes. Chez les enfants, le système visuel s'adaptera rapidement à la diplopie en supprimant l'image de moins bonne qualité, donnant potentiellement lieu à une amblyopie irréversible.^[2]

Étiologies

Les étiologies de la diplopie se divisent en diplopie monoculaire et en diplopie binoculaire. Les causes monoculaires sont internes à l'oeil et peuvent inclure les erreurs de réfraction, les affections du cristallin (comme la dislocation du cristallin ou la cataracte), le kératocône, ou une surface cornéenne irrégulière.^[3]

La diplopie binoculaire peut être d'origine neurologique, d'origine mécanique ou toucher la jonction musculaire.

Étiologies de la diplopie binoculaire^[4]
Neurologiques	Mécanique	Jonction musculaire
Paralysies des nerfs crâniens: 3^e nerf crânien 4^e nerf crânien 6^e nerf crânien syndrome de Guillain-Barré sclérose en plaques Masse intracrânienne: anévrysme, néoplasie, abcès AVC du tronc cérébral Infection: thrombose du sinus caverneux, sinusite encéphalopathie de Wernicke diplopie idiopathique	ophtalmopathie de Graves myosite orbitale fracture du plancher de l'orbite néoplasie (de la base du crâne, des sinus ou dans l'orbite) strabisme (par décompensation d'une hétérophorie chez l'enfant)	botulisme myasthénie grave

Physiopathologie

La diplopie binoculaire est causée par la perte de capacité du système visuel et fusionner les images provenant des deux yeux, car la coordination musculaire permettant de conserver l'alignement des deux fovéas. Parfois, c'est la différence de taille entre les deux images qui empêchera leur fusion, comme après une chirurgie correctrice de la vue, un remplacement de cristallin ou l'aniseikonie^{[note 1]}.^[2]

La diplopie monoculaire résulte d'une transmission défectueuse de la lumière jusqu'à la rétine. Elle est différente de la métamorphopsie.^[2]

Histoire

La première étape consistera en déterminer si la diplopie est monoculaire ou binoculaire. Pour ce faire, il suffit de demander au patient de couvrir un oeil et de lui demander si la diplopie persiste. Il est important de tester les deux yeux, car l'oeil atteint peut être celui que le patient couvrira en premier.^[2] Ceci permettra de mieux cibler le reste de l'histoire et l'examen physique.

Antécédents
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Personnels
Sclérose en plaques
Diabète	Neuropathie diabétique AVC du tronc cérébral
HTA	AVC du tronc cérébral
Infection	Sinusite Thrombose du sinus caverneux
Trauma facial ou à la tête	Fracture du plancher de l'orbite Atteinte du 6^e nerf crânien Dislocation du cristallin
Abus d'alcool	Encéphalopathie de Wernicke	S'accompagnera évidemment d'autres manifestation.
Hyperthyroïdie	Ophtalmopathie de Graves
Chirurgicaux
Chirurgie de l'oeil	Complication chirurgicale	Le type de chirurgie orientera l'étiologie de la diplopie, laquelle sera probablement monoculaire.

Le PQRST est crucial lors de l'histoire et mettra souvent en lumière le diagnostic.

PQRST
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Vision normale avec un oeil couvert	Atteinte intrinsèque de l'oeil (diplopie monoculaire)
Diplopie variant en fonction de la direction du regard Diplopie améliorée par la flexion latérale du cou	Atteinte des nerfs crâniens	4^e: pire lors du regard vers le bas (compensation par flexion de la tête) 5^e: pire lors du regard vers le côté (compensation par rotation de la tête)
Diplopie verticale (ou oblique) ou horizontale	Atteinte des nerfs crâniens
Douleur	Fracture de la base du crâne Infection Lésion compressibe Myosite de l'orbite
Installation progressive	Sclérose en plaques Myasthénie grave
Début brusque	AVC du tronc cérébral
Pire en fin de journée	Myasthénie grave
Intermittence	Sclérose en plaques Décompensation d'hétérophorie^[4]

La revue des systèmes pourrait donner des indices sur une maladie plus systémique comme

Revue des systèmes^[4]
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Neurologique
Autres trouvailles neurologiques	Sclérose en plaques AVC du tronc cérébral
Incontinence urinaire	Sclérose en plaque
Gastrointestinal
Nausées Vômissements Diarrhée	Botulisme
Hyperthyroïdie	Ophtalmopathie de Graves
Musculosquelettique
Faiblesse musculaire au niveau du visage	Myasthénie grave

L'évaluation d'une photographie ancienne peut mettre sur la piste d'une décompensation d'une paralysie congénitale d'un nerf crânien qui aurait jusqu'à présent été compensée par une flexion latérale de la tête rendue impossible par l'arthrose cervicale ou un autre mécanisme.^[2]

Examen physique

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Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Examen Neurologique
Signe de Kernig	Flexion des genoux	Méningite Hémorragie subarachnoidienne	-
...	...	...

Drapeaux rouges

Les trouvailles suivantes sont considérées comme inquiétantes et mériteront une référence en urgence^[4]:

Déficit de plus d'un nerf crânien
anisocorie ou déficit pupillaire afférent
Douleur à l'oeil
proptose
Tout autre déficit neurologique (AVC)
fièvre

Ce type de trouvaille orientera possiblement le diagnostic vers une masse (infectieuse ou tumorale) ou un AVC.

Investigation

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Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...	Diminue les chances de ...
Investigation 1	...	...	...	...
Investigation 2	...	...	...	...
...	...	...	...	...

Prise en charge

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Suivi

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
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Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
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Complications

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Description:	Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
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Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:

Particularités

Gériatrie

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
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Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:

Pédiatrie

La diplopie ne touche presque qu'exclusivement les adultes. Chez les enfants, le système visuel s'adaptera rapidement à la diplopie en supprimant l'image de moins bonne qualité, donnant potentiellement lieu à une amblyopie irréversible.^[2]

Notes

↑ Techniquement, l'image d'un objet ne sera pas dédoublée, mais le patient pourra percevoir cette différence comme de la diplopie.

Références

↑ (en) R J Morris, « Double vision as a presenting symptom in an ophthalmic casualty department », Eye, vol. 5, n^o 1,‎ janvier 1991, p. 124–129 (ISSN 0950-222X et 1476-5454, DOI 10.1038/eye.1991.23, lire en ligne)
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 ^2,5 et ^2,6 (en) Jitander Dudee, MD, « Diplopia (Double Vision): Background, Pathophysiology, Epidemiology », sur emedicine.medscape.com, 21 mai 2019 (consulté le 17 septembre 2019)
↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34^e éd., OP4
↑ ^4,0 ^4,1 ^4,2 et ^4,3 (en) Christopher J. Brady, MD, « Diplopia », sur Merck Manual, juillet 2019 (consulté le 17 septembre 2019)

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[5] Techniquement, l'image d'un objet ne sera pas dédoublée, mais le patient pourra percevoir cette différence comme de la diplopie.

[1] (en) R J Morris, « Double vision as a presenting symptom in an ophthalmic casualty department », Eye, vol. 5, n^o 1,‎ janvier 1991, p. 124–129 (ISSN 0950-222X et 1476-5454, DOI 10.1038/eye.1991.23, lire en ligne)

[:1-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 ^2,5 et ^2,6 (en) Jitander Dudee, MD, « Diplopia (Double Vision): Background, Pathophysiology, Epidemiology », sur emedicine.medscape.com, 21 mai 2019 (consulté le 17 septembre 2019)

[:0-3] (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34^e éd., OP4

[:2-4] 4,0 ^4,1 ^4,2 et ^4,3 (en) Christopher J. Brady, MD, « Diplopia », sur Merck Manual, juillet 2019 (consulté le 17 septembre 2019)

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[note 1]