« Diarrhée chronique (approche clinique) » : différence entre les versions

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La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus couramment rencontrées dans la pratique médicale, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est caractérisée par la production de trois selles (ou plus) en 24h [1], et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée persistant pour plus de 4 semaines [2]. Son diagnostic différentiel est l'un des plus vastes en médecine.{{Information situation clinique
La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus couramment rencontrées dans la pratique médicale, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est caractérisée par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée persistant pour plus de 4 semaines<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Garrett J.|nom1=Descoteaux-Friday|prénom2=Isha|nom2=Shrimanker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335057|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544337/|consulté le=2020-05-26}}</ref>. Son diagnostic différentiel est l'un des plus vastes en médecine.{{Information situation clinique
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}}<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Garrett J.|nom1=Descoteaux-Friday|prénom2=Isha|nom2=Shrimanker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31335057|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544337/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Senthilkumar|nom2=Sankararaman|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082099|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541055/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Kelby A.|nom1=Hempel|prénom2=Anuj V.|nom2=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082144|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541100/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Tyesha|nom1=Zuvarox|prénom2=Chris|nom2=Belletieri|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31971746|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553106/|consulté le=2020-05-26}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sufian J.|nom1=Sorathia|prénom2=John M.|nom2=Rivas|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31536241|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546634/|consulté le=2020-05-26}}</ref>{{Page objectif du CMC|identificateur=22-2|nom=Diarrhée chronique}}
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== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
La diarrhée chronique affecte environ 5% de la population à tout moment donné, bien que la prévalence exacte soit inconnue. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de rapporter la douleur abdominale, le ballonnement, ou l'inconfort, mais la prévalence de la diarrhée est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée serait moins courante chez les personnes de plus de 60 ans. [16]
La diarrhée chronique affecte environ 5% de la population à tout moment donné, bien que la prévalence exacte soit inconnue. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de rapporter la douleur abdominale, le ballonnement, ou l'inconfort, mais la prévalence de la diarrhée est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée serait moins courante chez les personnes de plus de 60 ans<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. S.|nom1=Sandler|prénom2=W. F.|nom2=Stewart|prénom3=J. N.|nom3=Liberman|prénom4=J. A.|nom4=Ricci|titre=Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact|périodique=Digestive Diseases and Sciences|volume=45|numéro=6|date=2000-06|issn=0163-2116|pmid=10877233|doi=10.1023/a:1005554103531|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10877233/|consulté le=2020-09-05|pages=1166–1171}}</ref>.


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
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* Sécrétion   
* Sécrétion   
* Appel osmotique   
* Appel osmotique   
* Stéatorrhée (en soi un appel osmotique), résulte soit d'une malabsorption ou d'une maldigestion des matières grasses   
* Stéatorrhée<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Samy A.|nom1=Azer|prénom2=Senthilkumar|nom2=Sankararaman|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082099|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541055/|consulté le=2020-05-26}}</ref> (en soi un appel osmotique), résulte soit d'une malabsorption ou d'une maldigestion des matières grasses   
** Malabsorption : Échec d'absorption des nutriments, soit par dysfonction de la muqueuse, soit par interférence du microbiote   
** Malabsorption<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Tyesha|nom1=Zuvarox|prénom2=Chris|nom2=Belletieri|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31971746|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553106/|consulté le=2020-09-05}}</ref> : Échec d'absorption des nutriments, soit par dysfonction de la muqueuse ou du stroma intestinal, soit par interférence luminale (''ex''. par le microbiote)  
** Maldigestion : Absence/insuffisance d'enzymes nécessaires pour la digestion   
** Maldigestion<ref name=":1" /> : Absence/insuffisance d'enzymes nécessaires pour la digestion   
<small>N.B. Les termes malabsorption et maldigestion ne s'appliquent pas exclusivement pour ls lipides.</small> 
 
En réalité, plusieurs causes de diarrhée chronique possèdent plus d'un mécanisme.   
En réalité, plusieurs causes de diarrhée chronique possèdent plus d'un mécanisme.   


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invasives, infections parasitaires, etc.)
invasives, infections parasitaires, etc.)
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|Cancer colorectal
|Néoplasies (cancer colorectal, lymphome, adénocarcinome villeux)
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|Colite post-radique
|Colite post-radique
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| rowspan="5" |Sécrétoire
| rowspan="6" |Sécrétoire
|Colite microscopique (collagéneuse et lymphocytaire)
|Colite microscopique (collagéneuse et lymphocytaire)
|Classiquement, il s'agit d'une diarrhée aqueuse profuse[8]
|Classiquement, il s'agit d'une diarrhée aqueuse profuse<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Kelby A.|nom1=Hempel|prénom2=Anuj V.|nom2=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082144|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541100/|consulté le=2020-09-05}}</ref>
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|Diarrhée post-CCK
|Diarrhée post-CCK
|Appel d'eau par la présence de sels biliaires dans les intestins.
|Appel d'eau par la présence de sels biliaires dans les intestins.
Survient chez environ 12% des patients post-CCK. [14]
Survient chez environ 12% des patients post-CCK<ref>{{Citation d'un article|prénom1=F. L.|nom1=Arlow|prénom2=A. A.|nom2=Dekovich|prénom3=R. J.|nom3=Priest|prénom4=W. T.|nom4=Beher|titre=Bile acid-mediated postcholecystectomy diarrhea|périodique=Archives of Internal Medicine|volume=147|numéro=7|date=1987-07|issn=0003-9926|pmid=3606289|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3606289/|consulté le=2020-09-05|pages=1327–1329}}</ref>.
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|Hyperthyroïdie
|Hyperthyroïdie
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|Tumeurs neuroendocrines
|Tumeurs neuroendocrines
|Causes rares
|Causes rares<ref name=":2" />
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|ROH
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| rowspan="2" |Laxatifs, autres médicaments
| rowspan="2" |Laxatifs, autres médicaments
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| rowspan="2" |[[Maladie cœliaque]], SIBO ('''<u>S</u>'''mall '''<u>I</u>'''ntestinal '''<u>B</u>'''acterial '''<u>O</u>'''vergrowth)  
| rowspan="2" |[[Maladie cœliaque]], syndrome de l'intestin court,
SIBO<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sufian J.|nom1=Sorathia|prénom2=John M.|nom2=Rivas|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31536241|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546634/|consulté le=2020-05-26}}</ref> ('''<u>S</u>'''mall '''<u>I</u>'''ntestinal '''<u>B</u>'''acterial '''<u>O</u>'''vergrowth)  
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| rowspan="3" |Stéatorrhée
| rowspan="3" |Stéatorrhée
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|Autres causes de malabsorption duodénale (ex. Maladie de Whipple, sprue
|Autres causes de malabsorption duodénale (Maladie de Whipple, sprue
tropicale, infection à ''Giardia Lamblia,'' ischémie mésentérique chronique, etc)
tropicale, infection à ''Giardia Lamblia,'' ischémie mésentérique chronique, etc)
|Causes rares
|Causes rares
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| rowspan="2" |Autre
| rowspan="2" |Autre
|Syndrome de l'intestin irritable
|Syndrome de l'intestin irritable<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Nicolas|nom1=Patel|prénom2=Karen|nom2=Shackelford|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30521231|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534810/|consulté le=2020-09-05}}</ref>
|Diagnostic d'exclusion, cf. critères de Rome IV.
|Diagnostic d'exclusion, cf. critères de Rome IV.
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|En présence d'obstruction intestinale
|En présence d'obstruction intestinale
|}
|}
Tableau adapté de l'article du AFP sur le sujet<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kristina|nom1=Burgers|prénom2=Briana|nom2=Lindberg|prénom3=Zachary J.|nom3=Bevis|titre=Chronic Diarrhea in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=8|date=2020-04-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2020/0415/p472.html|consulté le=2020-09-04|pages=472–480}}</ref>.  
<small>Tableau adapté de l'article de ''American Family Physician'' sur le sujet<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Kristina|nom1=Burgers|prénom2=Briana|nom2=Lindberg|prénom3=Zachary J.|nom3=Bevis|titre=Chronic Diarrhea in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=8|date=2020-04-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2020/0415/p472.html|consulté le=2020-09-04|pages=472–480}}</ref> et de la liste de diagnostics différentiels de StatPearls<ref name=":0" /></small>  


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
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* La présence de stéatorrhée  
* La présence de stéatorrhée  
* La présence de mucus ou de sang dans les selles → causes inflammatoires  
* La présence de mucus ou de sang dans les selles → causes inflammatoires  
* La temporalité des symptômes : une diarrhée survenant à jeun oriente davantage vers une cause sécrétoire plutôt qu'osmotique  
* La temporalité des symptômes : une diarrhée survenant à jeun évoque une cause sécrétoire plutôt qu'osmotique  
* L'association à l'inconfort abdominal : la douleur et le ballonnement sont des symptômes peu spécifiques. Leur soulagement par le passage des selles, évoque une cause fonctionnelle (ex. intestin irritable)[3]
* L'association à l'inconfort abdominal : la douleur et le ballonnement sont des symptômes peu spécifiques.  
** Le soulagement des symptômes abdominaux par le passage des selles évoque une cause fonctionnelle (ex. intestin irritable)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=N. J.|nom1=Talley|prénom2=A. R.|nom2=Zinsmeister|prénom3=C.|nom3=Van Dyke|prénom4=L. J.|nom4=Melton|titre=Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome|périodique=Gastroenterology|volume=101|numéro=4|date=1991-10|issn=0016-5085|pmid=1889716|doi=10.1016/0016-5085(91)90717-y|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1889716/|consulté le=2020-09-05|pages=927–934}}</ref>
* L'association aux aliments (produits laitiers, produits céréaliers, fructose, etc.)
* L'association aux aliments (produits laitiers, produits céréaliers, fructose, etc.)
** L'intolérance au lactose se manifestera classiquement par du ballonnement, des gaz, des crampes et de diarrhée peu de temps après avoir ingéré du lactose. Les patients peuvent se plaindre de ces symptômes à peu près à la même heure chaque jour s'ils ont une routine normale d'ingestion d'aliments à base de lactose chaque jour, comme des céréales avec du lait au petit déjeuner. [11]  
** L'intolérance au lactose se manifestera classiquement par du ballonnement, des gaz, des crampes et de diarrhée peu de temps après avoir ingéré du lactose. Les patients peuvent se plaindre de ces symptômes à peu près à la même heure chaque jour s'ils ont une routine normale d'ingestion d'aliments à base de lactose chaque jour, comme des céréales avec du lait au petit déjeuner<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jorge L.|nom1=Rosado|titre=[Lactose intolerance]|périodique=Gaceta Medica De Mexico|volume=152 Suppl 1|date=2016-09|issn=0016-3813|pmid=27603891|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27603891/|consulté le=2020-09-05|pages=67–73}}</ref>.
Une attention particulière devrait être portée aux antécédents. Par exemple :   
Une attention particulière devrait être portée aux antécédents. Par exemple :   
* L'histoire médicamenteuse  
* L'histoire médicamenteuse  
* Antécédents chirurgicaux  
* Antécédents chirurgicaux  
** Chirurgie bariatrique → malabsorption, SIBO
** Chirurgie bariatrique, chirurgies impliquant l'intestin grêle intestin court, SIBO  
** Chirurgie de Whipple malabsorption, SIBO  
** Cholécystectomie → diarrhée post-CCK  
** Cholécystectomie → diarrhée post-CCK  
* Antécédents médicaux  
* Antécédents médicaux  
** Terrain autoimmun (i.e. diabète de type 1, hypothyroïdie) →  évoquer la présence d'autres maladies autoimmunes, i.e. maladie cœliaque [9]  
** Terrain autoimmun (i.e. diabète de type 1, hypothyroïdie) →  évoquer la présence d'autres maladies autoimmunes, i.e. maladie cœliaque<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Benjamin|nom1=Lebwohl|prénom2=David S.|nom2=Sanders|prénom3=Peter H. R.|nom3=Green|titre=Coeliac disease|périodique=Lancet (London, England)|volume=391|numéro=10115|date=01 06, 2018|issn=1474-547X|pmid=28760445|doi=10.1016/S0140-6736(17)31796-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28760445/|consulté le=2020-09-05|pages=70–81}}</ref>  
** Pancréatite chronique ou pancréatite nécrosante sévère → insuffisance pancréatique  
** Pancréatite chronique ou pancréatite nécrosante sévère → insuffisance pancréatique  
** Immunosuppression, voyage récent → évoquer la présence de cause infectieuse[15]  
** Immunosuppression, voyage récent → évoquer la présence de cause infectieuse<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Udayakumar|nom1=Navaneethan|prénom2=Ralph A.|nom2=Giannella|titre=Mechanisms of infectious diarrhea|périodique=Nature Clinical Practice. Gastroenterology & Hepatology|volume=5|numéro=11|date=2008-11|issn=1743-4386|pmid=18813221|doi=10.1038/ncpgasthep1264|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18813221/|consulté le=2020-09-05|pages=637–647}}</ref>  
** Prise récente d'antibiotiques → éliminer ''C. difficile''  
** Prise récente d'antibiotiques → éliminer ''C. difficile''  
L'histoire doit se concentrer sur le moment de la diarrhée par rapport à l'ingestion. Tous les patients souffrant de diarrhée chronique doivent être dépistés pour la malabsorption, les anomalies électrolytiques et les lésions rénales aiguës. L'imagerie radiographique doit rechercher une occlusion intestinale, des sténoses ou des fistules. 
=== Examen physique ===
=== Examen physique ===
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique. On peut rechercher quelques signes spécifiques aux causes suspectées relevées à l'anamnèse.   
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique. On peut rechercher quelques signes spécifiques aux causes suspectées relevées à l'anamnèse.   


Une cause inflammatoire chronique peut se traduire comme un empâtement ressenti à la palpation du ventre. De même, une maladie de Crohn peut se manifester au niveau oral (aphtose), ou anal (fistules), donc il ne faut pas négliger ces régions lors de l'examen physique. Pour les maladies inflammatoires de l'intestin, il peut être également pertinent de rechercher des signes de manifestation extra-intestinales (MEI) :
Une cause inflammatoire chronique peut se traduire comme un empâtement ressenti à la palpation du ventre. De même, une maladie de Crohn peut se manifester au niveau oral (aphtose) ou anal (fistules). Il ne faut donc pas négliger ces régions lors de l'examen physique. Pour les maladies inflammatoires de l'intestin, il peut être également pertinent de rechercher des signes de manifestation extra-intestinales (MEI) :
* Atteintes oculaires (épisclérite, uvéite)
* Atteintes oculaires (épisclérite, uvéite)
* Atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
* Atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
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À noter que les MEI ne sont pas toujours présents au moment du diagnostic de la maladie. Elles surviennent le plus souvent dans l'évolution tardive<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Stephan R.|nom1=Vavricka|prénom2=Alain|nom2=Schoepfer|prénom3=Michael|nom3=Scharl|prénom4=Peter L.|nom4=Lakatos|titre=Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease|périodique=Inflammatory Bowel Diseases|volume=21|numéro=8|date=2015-8|issn=1078-0998|pmid=26154136|pmcid=4511685|doi=10.1097/MIB.0000000000000392|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4511685/|consulté le=2020-09-04|pages=1982–1992}}</ref>.  
À noter que les MEI ne sont pas toujours présents au moment du diagnostic de la maladie. Elles surviennent le plus souvent dans l'évolution tardive<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Stephan R.|nom1=Vavricka|prénom2=Alain|nom2=Schoepfer|prénom3=Michael|nom3=Scharl|prénom4=Peter L.|nom4=Lakatos|titre=Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease|périodique=Inflammatory Bowel Diseases|volume=21|numéro=8|date=2015-8|issn=1078-0998|pmid=26154136|pmcid=4511685|doi=10.1097/MIB.0000000000000392|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4511685/|consulté le=2020-09-04|pages=1982–1992}}</ref>.  


Une perte de poids involontaire ou des signes de carence vitaminique indiquent une maladie plus grave et peuvent orienter le diagnostic vers (entre autres) une cause malabsorptive telle que la maladie cœliaque ou l'insuffisance pancréatique.   
Une perte de poids involontaire ou des signes de carence vitaminique indiquent une maladie plus grave et peuvent orienter le diagnostic vers (entre autres) une cause de malabsorption telle que la maladie cœliaque ou l'insuffisance pancréatique<ref name=":0" />.   


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique :  
Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique<ref name=":0" /> :  
* Apparition des symptômes après 50 ans
* Apparition des symptômes après 50 ans
* Rectorragie/méléna
* Rectorragie/méléna
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=== Prélèvements sanguins ===
=== Prélèvements sanguins ===
Les tests de laboratoire suivants sont recommandés pour tout patient se présentant avec diarrhée chronique:
Les tests de laboratoire suivants sont recommandés pour tout patient se présentant avec diarrhée chronique :
* FSC, avec attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
* FSC, avec attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
* CRP et VS, pour chercher une infection ou une cause inflammatoire/néoplasique
* CRP et VS, pour chercher une infection ou une cause inflammatoire/néoplasique
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* TSH
* TSH
* Recherche de sang occulte dans les selles pour déceler un saignement gastro-intestinal
* Recherche de sang occulte dans les selles pour déceler un saignement gastro-intestinal
Certaines sociétés recommandent l'investigation la maladie cœliaque par des tests sérologiques chez tous les patients se présentant avec diarrhée chronique<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Lawrence R.|nom1=Schiller|prénom2=Darrell S.|nom2=Pardi|prénom3=Joseph H.|nom3=Sellin|titre=Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management|périodique=Clinical Gastroenterology and Hepatology: The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association|volume=15|numéro=2|date=02 2017|issn=1542-7714|pmid=27496381|doi=10.1016/j.cgh.2016.07.028|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27496381/|consulté le=2020-09-05|pages=182–193.e3}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Alberto|nom1=Rubio-Tapia|prénom2=Ivor D.|nom2=Hill|prénom3=Ciarán P.|nom3=Kelly|prénom4=Audrey H.|nom4=Calderwood|titre=ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease|périodique=Official journal of the American College of Gastroenterology {{!}} ACG|volume=108|numéro=5|date=2013-05|issn=0002-9270|pmid=23609613|pmcid=PMC3706994|doi=10.1038/ajg.2013.79|lire en ligne=https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2013/05000/ACG_Clinical_Guidelines__Diagnosis_and_Management.7.aspx|consulté le=2020-09-05|pages=656–676}}</ref>.


=== Prélèvements fécaux ===
=== Prélèvements fécaux ===
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire (voir section Drapeaux rouges). Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, l'analyse des selles est recommandée, comprenant :
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire (voir section précédente). Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, l'analyse des selles est recommandée, comprenant :
* Leucocytes fécaux (la calprotectine ou la lactoferrine fécales peuvent susbstituer ce test)  
* Leucocytes fécaux (la calprotectine ou la lactoferrine fécales peuvent susbstituer ce test)  
** La présence de ces marqueurs inflammatoires orientent vers une MII.
** La présence de ces marqueurs inflammatoires orientent vers une MII.
* Électrolytes des selles
* Électrolytes fécales
** <nowiki>Utile pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. Le calcul est le suivant : 290 mOsm - 2 (Na [matières fécales] + K [matières fécales]) Si le résultat de la formule ci-dessus est inférieur à 50 mOsm, la diarrhée est sécrétoire. Si le résultat est supérieur à 75 mOsm, la diarrhée est osmotique. [2]</nowiki>
**Utile pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. Le calcul est le suivant : <blockquote>290 mOsm/kg - 2 (Na<sub>matières fécales</sub> + K<sub>matières fécales</sub>)</blockquote>Si le résultat < 50 mOsm/kg, la diarrhée est considérée comme sécrétoire. Si le résultat > 75 mOsm/kg, la diarrhée est osmotique<ref name=":3" />.
* Chymotrypsine et élastase fécales
* Élastase et chymotrypsine fécales
** Il s'agit d'enzymes pancréatiques dont la présence dans les selles est suggestive d'insuffisance pancréatique. Toutefois, il ne s'agit pas d'un test diagnostique.
** Il s'agit d'enzymes pancréatiques dont l'absence dans les selles est suggestive d'insuffisance pancréatique. Toutefois, il ne s'agit pas d'un test diagnostique.
* Matière grasse des selles (une collecte minutée de 48 à 72 heures est idéale)
* Matières grasses fécales (idéalement sur collecte de 48-72 hrs)
** Classiquement associé à l'insuffisance pancréatique, la stéatorrhée avérée peut aussi être présente dans les carences d'acide biliaire et en SIBO.
** Classiquement associé à l'insuffisance pancréatique, une stéatorrhée objectivée peut aussi être présente dans les carences d'acide biliaire et en SIBO.
* Sang occulte, si ce n'est pas déjà fait.
* Sang occulte
S'il y a des éléments d'anamnèse suggestifs de colite à ''C. difficile'' (''ex''. antécédent de ''C. difficile'', prise d'ATB récente, >3 selles liquides par jour), il est également recommandé de faire une recherche de ''C. difficile''. Le ''C. difficile'' doit être recherché chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique, indépendamment de l'utilisation d'antibiotiques, si leur diarrhée correspond classiquement à la description de diarrhée aqueuse survenant >3 fois par jour.
S'il y a des éléments d'anamnèse suggestifs de colite à ''C. difficile'' (''ex''. antécédent de ''C. difficile'', prise d'ATB récente, >3 selles liquides par jour), il est également recommandé de faire une recherche de ''C. difficile''. En fait , le ''C. difficile'' doit être recherché chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique, nonobstant l'utilisation d'antibiotiques, si leur diarrhée correspond à la description classique de >3 diarrhées aqueuses/jour.  


=== Autres investigations ===
=== Autres investigations ===
Tel que mentionné ci-haut, la présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque se méritent une investigation en endoscopie avec biopsie.Similairement, une présentation davantage néoplasique ou inflammatoire bénéficierait d'investigations radiologiques telles que la tomodensitométrie.
Tel que mentionné ci-haut, la présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque se méritent une investigation en endoscopie avec biopsie. Similairement, une présentation davantage néoplasique ou inflammatoire bénéficierait d'investigations radiologiques telles que la tomodensitométrie.
 
Les diagnostics spécifiques
 
Maladie cœliaque : Anti-transglutaminase, biopsie duodénale


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
La consultation d'un gastro-entérologue avec ou sans endoscopie est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère et pour approfondir la recherche de la cause de la diarrhée [2]
Une consultation en gastroentérologie avec ou sans endoscopie est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère afin d'approfondir la recherche de la cause de la diarrhée<ref name=":3" />.


Le traitement variera en fonction du diagnostic spécifique posé après le test initial. S'il n'y a pas de diagnostic après le test, ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique peut être justifié. Le traitement empirique typique de première intention est constitué d'agonistes des récepteurs opiacés qui agissent principalement dans le tractus gastro-intestinal. Le lopéramide est un agoniste sûr des récepteurs mu utilisé pour diminuer le péristaltisme intestinal.
Le traitement variera en fonction du diagnostic spécifique posé après l'évaluation initiale. S'il n'y a pas de diagnostic spécifique, ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique/symptomatique peut être justifié. Les traitements communément utilisés à cette fin sont :
 
* Lopéramide : agoniste de récepteurs opiacés μ du tractus GI
D'autres médicaments utilisés pour la diarrhée chronique comprennent les résines liant l'acide biliaire telles que la cholestyramine. La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique qui ralentit également le tractus intestinal et constitue une option pour la diarrhée secondaire au sevrage aux opioïdes ainsi que la diarrhée secondaire à la perte d'innervation noradrénergique chez les patients diabétiques. L'utilisation de ce médicament a des limites en raison de l'effet antihypertenseur. Cependant, ce médicament peut être utile pour les patients souffrant d'hypertension et de diarrhée chronique.
* Cholestyramine : séquestrant d'acides biliaires
La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique qui ralentit également le tractus intestinal et constitue une option pour la diarrhée secondaire au sevrage aux opioïdes ainsi que la diarrhée secondaire à la perte d'innervation noradrénergique chez les patients diabétiques. L'utilisation de ce médicament a des limites en raison de l'effet antihypertenseur. Cependant, ce médicament peut être utile pour les patients souffrant d'hypertension et de diarrhée chronique.


Les médicaments anticholinergiques peuvent également être utilisés pour traiter la diarrhée. Les antidépresseurs tricycliques qui sont utilisés pour traiter la dépression ou la douleur peuvent également traiter la diarrhée. [2]
Les médicaments anticholinergiques peuvent également être utilisés pour traiter la diarrhée. Les antidépresseurs tricycliques qui sont utilisés pour traiter la dépression ou la douleur peuvent également traiter la diarrhée. [2]


== Suivi ==
== Suivi ==
Le pronostic de la diarrhée chronique varie largement en fonction de la cause de la diarrhée chronique. Pour les patients avec un diagnostic non spécifique, le pronostic est généralement très bon. Le traitement standard utilisé pour traiter la diarrhée non spécifique, comme les agonistes opioïdes, est très efficace. [2]
Le pronostic de la diarrhée chronique varie largement en fonction de la cause de la diarrhée chronique. Pour les patients avec un diagnostic non spécifique, le pronostic est généralement très bon. Le traitement standard utilisé pour traiter la diarrhée non spécifique, comme les agonistes opioïdes, est très efficace<ref name=":3" />.


== Complications ==
== Complications ==
Les complications de la diarrhée chronique varieront en fonction de la cause spécifique. En général, la principale complication présente chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique est la malabsorption. Si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée. Le médecin doit rechercher des signes de malnutrition tels que l'anémie et la perte de poids involontaire. Une autre complication peut être la déshydratation et les lésions rénales aiguës dues à la déshydratation. Si le tractus gastro-intestinal ne peut pas absorber suffisamment de liquides, la déshydratation commencera à affecter la fonction rénale. Les anomalies électrolytiques peuvent également être préoccupantes et nécessitent une surveillance pour le besoin de remplacement. [2]
Les complications de la diarrhée chronique varient en fonction de la cause. Une complication commune chez les patients souffrant de diarrhée chronique est la malabsorption. Si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée. Il sera donc nécessaire de rechercher des signes de malnutrition tels que l'anémie et la perte de poids involontaire. Une autre complication peut être la déshydratation et les atteintes rénales et électrolytiques secondaires à la diminution d'apport/augmentation de pertes<ref name=":3" />.
 
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== Références ==
== Références ==
<references />
<references />

Version du 5 septembre 2020 à 10:53

La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus couramment rencontrées dans la pratique médicale, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est caractérisée par la production de trois selles (ou plus) en 24h, et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée persistant pour plus de 4 semaines[1]. Son diagnostic différentiel est l'un des plus vastes en médecine.

Diarrhée chronique
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Flushing, Anorexie (symptôme), Masse abdominale, Nausées, Dyspnée (symptôme), Ballonnements, Stéatorrhée, Flatulences, Ténesme, Ulcères buccaux, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Fécalome, Dermatite herpétiforme, Flushing, Masse abdominale, Épisclérite, Uvéite, Ballonnement, Pyoderma gangrenosum, Tachycardie (signe clinique), Tympanisme, ... [+]
Examens paracliniques
Formule sanguine complète, Créatinine, VS, TSH sérique, Colonoscopie, CRP, Gaz veineux, Électrolytes sériques, Albumine sérique, Protéines totales, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge, Cancer du côlon, Anémie ferriprive, Maladies inflammatoires intestinales, Anorexie (symptôme), Vitesse de sédimentation, CRP, Méléna, Recherche de sang occulte dans les selles, Sueurs nocturnes, ... [+]
Informations
Spécialités Médecine interne, gastroentérologie, endocrinologie, infectiologie

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Objectif du CMC
Diarrhée chronique (22-2)

Épidémiologie

La diarrhée chronique affecte environ 5% de la population à tout moment donné, bien que la prévalence exacte soit inconnue. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de rapporter la douleur abdominale, le ballonnement, ou l'inconfort, mais la prévalence de la diarrhée est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée serait moins courante chez les personnes de plus de 60 ans[2].

Physiopathologie

Tout processus qui augmente l'eau dans les selles peut produire de la diarrhée. Il existe plusieurs façons de classer les causes de diarrhée selon leur physiopathologie. Une façon de concevoir cette catégorisation est dans les mécanismes suivants :

  • Inflammation (impliquant plusieurs mécanismes)
  • Sécrétion
  • Appel osmotique
  • Stéatorrhée[3] (en soi un appel osmotique), résulte soit d'une malabsorption ou d'une maldigestion des matières grasses
    • Malabsorption[4] : Échec d'absorption des nutriments, soit par dysfonction de la muqueuse ou du stroma intestinal, soit par interférence luminale (ex. par le microbiote)
    • Maldigestion[4] : Absence/insuffisance d'enzymes nécessaires pour la digestion

N.B. Les termes malabsorption et maldigestion ne s'appliquent pas exclusivement pour ls lipides.

En réalité, plusieurs causes de diarrhée chronique possèdent plus d'un mécanisme.

Étiologies

Le diagnostic différentiel de la diarrhée chronique est assez large. Il est possible de les classer selon leur mécanisme, tel que détaillé ci-haut. Le tableau suivant résume les étiologies les plus courantes selon leur mécanisme principal :

Catégorie Étiologies Commentaires
Inflammatoire Maladies inflammatoires de l'intestin (Crohn, colite ulcéreuse) Le plus souvent, les diarrhées chroniques inflammatoires

seront associés à la présence de sang dans les selles,

de même que des symptômes constitutifs.

Infections chroniques (C. difficile, mycobactéries, infections virales

invasives, infections parasitaires, etc.)

Néoplasies (cancer colorectal, lymphome, adénocarcinome villeux)
Colite post-radique
Sécrétoire Colite microscopique (collagéneuse et lymphocytaire) Classiquement, il s'agit d'une diarrhée aqueuse profuse[5]
Diarrhée post-CCK Appel d'eau par la présence de sels biliaires dans les intestins.

Survient chez environ 12% des patients post-CCK[6].

Hyperthyroïdie
Tumeurs neuroendocrines Causes rares[7]
ROH
Laxatifs, autres médicaments Sécrétoire ou osmotique selon le mécanisme d'action
Osmotique
Intolérance au lactose
Maladie cœliaque, syndrome de l'intestin court,

SIBO[8] (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)

Stéatorrhée
Autres causes de malabsorption duodénale (Maladie de Whipple, sprue

tropicale, infection à Giardia Lamblia, ischémie mésentérique chronique, etc)

Causes rares
Maldigestion (insuffisance pancréatique, cholestase chronique)
Autre Syndrome de l'intestin irritable[9] Diagnostic d'exclusion, cf. critères de Rome IV.
Diarrhée paradoxale En présence d'obstruction intestinale

Tableau adapté de l'article de American Family Physician sur le sujet[7] et de la liste de diagnostics différentiels de StatPearls[1]

Approche clinique

Questionnaire

L'anamnèse demeure l'outil principal pour orienter les investigations et la prise en charge de la diarrhée chronique. Le terme "diarrhée" sera couramment utilisé par les patients pour décrire toute selle molle ou liquide, quelle que soit la fréquence[1]. Il est donc important de préciser la fréquence et la durée afin de pouvoir parler de diarrhée chronique.

L'histoire devrait se concentrer sur quelques éléments permettant de différencier les grandes classes :

  • La présence de stéatorrhée
  • La présence de mucus ou de sang dans les selles → causes inflammatoires
  • La temporalité des symptômes : une diarrhée survenant à jeun évoque une cause sécrétoire plutôt qu'osmotique
  • L'association à l'inconfort abdominal : la douleur et le ballonnement sont des symptômes peu spécifiques.
    • Le soulagement des symptômes abdominaux par le passage des selles évoque une cause fonctionnelle (ex. intestin irritable)[10]
  • L'association aux aliments (produits laitiers, produits céréaliers, fructose, etc.)
    • L'intolérance au lactose se manifestera classiquement par du ballonnement, des gaz, des crampes et de diarrhée peu de temps après avoir ingéré du lactose. Les patients peuvent se plaindre de ces symptômes à peu près à la même heure chaque jour s'ils ont une routine normale d'ingestion d'aliments à base de lactose chaque jour, comme des céréales avec du lait au petit déjeuner[11].

Une attention particulière devrait être portée aux antécédents. Par exemple :

  • L'histoire médicamenteuse
  • Antécédents chirurgicaux
    • Chirurgie bariatrique, chirurgies impliquant l'intestin grêle → intestin court, SIBO
    • Cholécystectomie → diarrhée post-CCK
  • Antécédents médicaux
    • Terrain autoimmun (i.e. diabète de type 1, hypothyroïdie) → évoquer la présence d'autres maladies autoimmunes, i.e. maladie cœliaque[12]
    • Pancréatite chronique ou pancréatite nécrosante sévère → insuffisance pancréatique
    • Immunosuppression, voyage récent → évoquer la présence de cause infectieuse[13]
    • Prise récente d'antibiotiques → éliminer C. difficile

Examen physique

L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal ou non-spécifique. On peut rechercher quelques signes spécifiques aux causes suspectées relevées à l'anamnèse.

Une cause inflammatoire chronique peut se traduire comme un empâtement ressenti à la palpation du ventre. De même, une maladie de Crohn peut se manifester au niveau oral (aphtose) ou anal (fistules). Il ne faut donc pas négliger ces régions lors de l'examen physique. Pour les maladies inflammatoires de l'intestin, il peut être également pertinent de rechercher des signes de manifestation extra-intestinales (MEI) :

  • Atteintes oculaires (épisclérite, uvéite)
  • Atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
  • Atteintes articulaires périphériques ou axiale

À noter que les MEI ne sont pas toujours présents au moment du diagnostic de la maladie. Elles surviennent le plus souvent dans l'évolution tardive[14].

Une perte de poids involontaire ou des signes de carence vitaminique indiquent une maladie plus grave et peuvent orienter le diagnostic vers (entre autres) une cause de malabsorption telle que la maladie cœliaque ou l'insuffisance pancréatique[1].

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique[1] :

  • Apparition des symptômes après 50 ans
  • Rectorragie/méléna
  • Douleur abdominale progressive
  • Diarrhées ou douleurs nocturne
  • Perte de poids inexpliquée, fièvre ou autres symptômes constitutifs
  • Parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'un cancer colorectal
  • Anomalies biologiques telles qu'une anémie ferriprive, une CRP/VS élevée, une calprotectine fécale élevée ou un sang occulte fécal positif

Investigations

Prélèvements sanguins

Les tests de laboratoire suivants sont recommandés pour tout patient se présentant avec diarrhée chronique :

  • FSC, avec attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
  • CRP et VS, pour chercher une infection ou une cause inflammatoire/néoplasique
  • Créatinine, électrolytes
  • Protéine totale et albumine, pour chercher des signes de malnutrition protéique
  • TSH
  • Recherche de sang occulte dans les selles pour déceler un saignement gastro-intestinal

Certaines sociétés recommandent l'investigation la maladie cœliaque par des tests sérologiques chez tous les patients se présentant avec diarrhée chronique[15][16].

Prélèvements fécaux

Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire (voir section précédente). Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, l'analyse des selles est recommandée, comprenant :

  • Leucocytes fécaux (la calprotectine ou la lactoferrine fécales peuvent susbstituer ce test)
    • La présence de ces marqueurs inflammatoires orientent vers une MII.
  • Électrolytes fécales
    • Utile pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. Le calcul est le suivant :

      290 mOsm/kg - 2 (Namatières fécales + Kmatières fécales)

      Si le résultat < 50 mOsm/kg, la diarrhée est considérée comme sécrétoire. Si le résultat > 75 mOsm/kg, la diarrhée est osmotique[15].
  • Élastase et chymotrypsine fécales
    • Il s'agit d'enzymes pancréatiques dont l'absence dans les selles est suggestive d'insuffisance pancréatique. Toutefois, il ne s'agit pas d'un test diagnostique.
  • Matières grasses fécales (idéalement sur collecte de 48-72 hrs)
    • Classiquement associé à l'insuffisance pancréatique, une stéatorrhée objectivée peut aussi être présente dans les carences d'acide biliaire et en SIBO.
  • Sang occulte

S'il y a des éléments d'anamnèse suggestifs de colite à C. difficile (ex. antécédent de C. difficile, prise d'ATB récente, >3 selles liquides par jour), il est également recommandé de faire une recherche de C. difficile. En fait , le C. difficile doit être recherché chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique, nonobstant l'utilisation d'antibiotiques, si leur diarrhée correspond à la description classique de >3 diarrhées aqueuses/jour.

Autres investigations

Tel que mentionné ci-haut, la présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque se méritent une investigation en endoscopie avec biopsie. Similairement, une présentation davantage néoplasique ou inflammatoire bénéficierait d'investigations radiologiques telles que la tomodensitométrie.

Prise en charge

Une consultation en gastroentérologie avec ou sans endoscopie est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère afin d'approfondir la recherche de la cause de la diarrhée[15].

Le traitement variera en fonction du diagnostic spécifique posé après l'évaluation initiale. S'il n'y a pas de diagnostic spécifique, ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique/symptomatique peut être justifié. Les traitements communément utilisés à cette fin sont :

  • Lopéramide : agoniste de récepteurs opiacés μ du tractus GI
  • Cholestyramine : séquestrant d'acides biliaires

La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique qui ralentit également le tractus intestinal et constitue une option pour la diarrhée secondaire au sevrage aux opioïdes ainsi que la diarrhée secondaire à la perte d'innervation noradrénergique chez les patients diabétiques. L'utilisation de ce médicament a des limites en raison de l'effet antihypertenseur. Cependant, ce médicament peut être utile pour les patients souffrant d'hypertension et de diarrhée chronique.

Les médicaments anticholinergiques peuvent également être utilisés pour traiter la diarrhée. Les antidépresseurs tricycliques qui sont utilisés pour traiter la dépression ou la douleur peuvent également traiter la diarrhée. [2]

Suivi

Le pronostic de la diarrhée chronique varie largement en fonction de la cause de la diarrhée chronique. Pour les patients avec un diagnostic non spécifique, le pronostic est généralement très bon. Le traitement standard utilisé pour traiter la diarrhée non spécifique, comme les agonistes opioïdes, est très efficace[15].

Complications

Les complications de la diarrhée chronique varient en fonction de la cause. Une complication commune chez les patients souffrant de diarrhée chronique est la malabsorption. Si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée. Il sera donc nécessaire de rechercher des signes de malnutrition tels que l'anémie et la perte de poids involontaire. Une autre complication peut être la déshydratation et les atteintes rénales et électrolytiques secondaires à la diminution d'apport/augmentation de pertes[15].

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