« Diarrhée chronique (approche clinique) » : différence entre les versions

De Wikimedica
Aucun résumé des modifications
Aucun résumé des modifications
Ligne 75 : Ligne 75 :
Tout comme la [[Diarrhée aiguë|diarrhée aiguë]], l'anamnèse demeure l'outil essentiel pour déterminer les causes probables, les investigations et la prise en charge de la diarrhée chronique. Une attention particulière devrait être portée sur la temporalité des symptômes et les comorbidités.  
Tout comme la [[Diarrhée aiguë|diarrhée aiguë]], l'anamnèse demeure l'outil essentiel pour déterminer les causes probables, les investigations et la prise en charge de la diarrhée chronique. Une attention particulière devrait être portée sur la temporalité des symptômes et les comorbidités.  


Le terme "diarrhée" sera couramment utilisé par les patients pour décrire toute selle molle ou liquide, quelle que soit la fréquence. Il est donc important de préciser la fréquence afin de pouvoir parler de diarrhée dans le sens médical. Une durée de 4 semaines ou plus   
Le terme "diarrhée" sera couramment utilisé par les patients pour décrire toute selle molle ou liquide, quelle que soit la fréquence. Il est donc important de préciser la fréquence afin de pouvoir parler de diarrhée dans le sens médical. Une durée de 4 semaines ou plus  
 
L'histoire doit se concentrer sur le moment de la diarrhée par rapport à l'ingestion. Tous les patients souffrant de diarrhée chronique doivent être dépistés pour la malabsorption, les anomalies électrolytiques et les lésions rénales aiguës. L'imagerie radiographique doit rechercher une occlusion intestinale, des sténoses ou des fistules.  


L'histoire et l'examen physique varient considérablement d'un patient à l'autre en fonction de la gravité et de l'étiologie de la maladie. L'examen physique est souvent normal chez les patients souffrant de diarrhée chronique; cependant, des signes de perte de poids non intentionnelle indiquent une maladie plus grave. Bien que les antécédents et l'examen physique conduisent rarement à une cause spécifique de diarrhée chronique, ils font partie intégrante de toute rencontre avec un patient. Il est important que le patient décrive sa diarrhée. Des descriptions spécifiques telles que l'hématochezia, le mucus dans les selles ou la stéatorrhée aident à réduire considérablement le diagnostic différentiel. Certains signes d'examen physique spécifiques peuvent indiquer à l'examinateur un diagnostic.  
L'histoire et l'examen physique varient considérablement d'un patient à l'autre en fonction de la gravité et de l'étiologie de la maladie. L'examen physique est souvent normal chez les patients souffrant de diarrhée chronique; cependant, des signes de perte de poids non intentionnelle indiquent une maladie plus grave. Bien que les antécédents et l'examen physique conduisent rarement à une cause spécifique de diarrhée chronique, ils font partie intégrante de toute rencontre avec un patient. Il est important que le patient décrive sa diarrhée. Des descriptions spécifiques telles que l'hématochezia, le mucus dans les selles ou la stéatorrhée aident à réduire considérablement le diagnostic différentiel. Certains signes d'examen physique spécifiques peuvent indiquer à l'examinateur un diagnostic.  
Ligne 124 : Ligne 126 :
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal. Cependant,  
L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal. Cependant,  


Une cause inflammatoire chronique peut se traduire comme un empâtement ressenti à la palpation du ventre. De même, une maladie de Crohn peut se manifester au niveau oral (aphtose), ou anal (fistules), donc il ne faut pas négliger ces régions lors de l'examen physique. Pour les maladies inflammatoires de l'intestin, il peut être également pertinent de rechercher des signes de manifestation extra-intestinales :
Une cause inflammatoire chronique peut se traduire comme un empâtement ressenti à la palpation du ventre. De même, une maladie de Crohn peut se manifester au niveau oral (aphtose), ou anal (fistules), donc il ne faut pas négliger ces régions lors de l'examen physique. Pour les maladies inflammatoires de l'intestin, il peut être également pertinent de rechercher des signes de manifestation extra-intestinales (MEI) :
* Atteintes oculaires (épisclérite, uvéite)
* Atteintes oculaires (épisclérite, uvéite)
* Atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
* Atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
* Atteintes articulaires périphériques ou axiale
* Atteintes articulaires périphériques ou axiale
À noter que  
À noter que les MEI ne sont pas toujours présents au moment du diagnostic de la maladie. Elles surviennent le plus souvent dans l'évolution tardive.


Une perte de poids involontaire ou des signes de carence vitaminique indiquent une maladie plus grave et peuvent orienter le diagnostic vers une cause malabsorptive telle que la maladie cœliaque ou l'insuffisance pancréatique.   
Une perte de poids involontaire ou des signes de carence vitaminique indiquent une maladie plus grave et peuvent orienter le diagnostic vers (entre autres) une cause malabsorptive telle que la maladie cœliaque ou l'insuffisance pancréatique.   


== Drapeaux rouges ==
Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique :
* Apparition des symptômes après 50 ans
* Rectorragie/méléna
* Douleur abdominale progressive
* Diarrhées ou douleurs nocturne
* Perte de poids inexpliquée, fièvre ou autres symptômes constitutifs
* Parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'un cancer colorectal
* Anomalies biologiques telles qu'une anémie ferriprive, une CRP/VS élevée, une calprotectine fécale élevée ou un sang occulte fécal positif
== Investigations ==
== Investigations ==
=== Prélèvements sanguins ===
Les tests de laboratoire suivants sont recommandés pour tout patient se présentant avec diarrhée chronique:
Les tests de laboratoire suivants sont recommandés pour tout patient se présentant avec diarrhée chronique:
* FSC, avec attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
* FSC, avec attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
* CRP et VS, pour rechercher une infection ou une cause inflammatoire
* CRP et VS, pour chercher une infection ou une cause inflammatoire/néoplasique
* Profil rénal (créatinine, électrolytes)
* Créatinine, électrolytes
* Protéine totale et albumine, pour chercher des signes de malnutrition protéique
* TSH
* TSH
* Protéine totale et albumine pour rechercher des signes de malnutrition protéique
* Recherche de sang occulte dans les selles pour déceler un saignement gastro-intestinal
* Recherche de sang occulte dans les selles pour déceler un saignement gastro-intestinal
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire (voir section Drapeaux rouges). Les symptômes d'alarme comprennent:
* Apparition des symptômes après 50 ans
* Saignement rectal / méléna
* Douleurs nocturnes ou diarrhée
* Douleur abdominale progressive
* Perte de poids inexpliquée, fièvre ou autres symptômes systémiques
* Anomalies biologiques telles qu'une anémie ferriprive, une VS / CRP élevée, une calprotectine fécale élevée ou un sang occulte fécal
* Parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'un cancer colorectal
Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, une évaluation des selles en laboratoire est une recommandation. Si le patient a récemment utilisé un antibiotique, il est justifié de vérifier les selles pour ''détecter la'' toxine de ''C. difficile'' ; ''La'' toxine de ''C. difficile'' doit être examinée chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique, indépendamment de l'utilisation d'antibiotiques, si leur diarrhée correspond classiquement à la description de ''C. difficile'' : diarrhée aqueuse survenant 3 fois ou plus par jour.


Lors de la catégorisation des selles, il est essentiel de vérifier les laboratoires suivants:
=== Prélèvements fécaux ===
Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire (voir section Drapeaux rouges). Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, l'analyse des selles est recommandée, comprenant :
* Leucocytes fécaux (la calprotectine ou la lactoferrine fécales peuvent susbstituer ce test)
** La présence de ces marqueurs inflammatoires orientent vers une MII.
* Électrolytes des selles
* Électrolytes des selles
* Leucocytes fécaux (la lactoferrine fécale ou la calprotectine fécale sont un substitut à la place des leucocytes fécaux)
** <nowiki>Utile pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. Le calcul est le suivant : 290 mOsm - 2 (Na [matières fécales] + K [matières fécales]) Si le résultat de la formule ci-dessus est inférieur à 50 mOsm, la diarrhée est sécrétoire. Si le résultat est supérieur à 75 mOsm, la diarrhée est osmotique. [2]</nowiki>
* Chymotrypsine et élastase fécales
* Chymotrypsine et élastase fécales
* Sang occulte
** Il s'agit d'enzymes pancréatiques dont la présence dans les selles est suggestive d'insuffisance pancréatique. Toutefois, il ne s'agit pas d'un test diagnostique.
* Matière grasse des selles (une collecte minutée de 48 à 72 heures est idéale)
* Matière grasse des selles (une collecte minutée de 48 à 72 heures est idéale)
Alors que la diarrhée chronique a un diagnostic différentiel très large, la catégorisation des selles peut aider à affiner la liste.
** Classiquement associé à l'insuffisance pancréatique, la stéatorrhée avérée peut aussi être présente dans les carences d'acide biliaire et en SIBO.
* Sang occulte, si ce n'est pas déjà fait.
S'il y a des éléments d'anamnèse suggestifs de colite à ''C. difficile'' (''ex''. antécédent de ''C. difficile'', prise d'ATB récente, >3 selles liquides par jour), il est également recommandé de faire une recherche de ''C. difficile''.  Le ''C. difficile'' doit être recherché chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique, indépendamment de l'utilisation d'antibiotiques, si leur diarrhée correspond classiquement à la description de diarrhée aqueuse survenant >3 fois par jour.


Les leucocytes fécaux / calprotectine / lactoferrine sont des marqueurs de l'inflammation. La présence de ces marqueurs indiquera une diarrhée inflammatoire, telle que la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.
=== Autres investigations ===
Tel que mentionné ci-haut, la présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque se méritent une investigation en endoscopie avec biopsie.


La chymotrypsine et l'élastase fécales sont des enzymes pancréatiques qui peuvent être présentes dans les selles en cas d'insuffisance pancréatique. Ces deux tests ne permettent pas de diagnostiquer définitivement une insuffisance pancréatique. Si ceux-ci sont positifs aux tests de selles, le médecin doit vérifier les tests sanguins pour les enzymes pancréatiques, et éventuellement référer à un gastro-entérologue pour des études complémentaires.
Similairement, une présentation davantage néoplasique ou inflammatoire bénéficierait d'investigations radiologiques telles que la tomodensitométrie.  


La stéatorrhée montre qu'il existe un problème d'absorption des graisses. Alors que beaucoup attribueront cela à une insuffisance pancréatique, cela peut également résulter d'une carence en acide biliaire et en SIBO.
== Prise en charge ==
La consultation d'un gastro-entérologue est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère et pour approfondir la recherche de la cause de la diarrhée. Dans les contextes de diarrhée inflammatoire, une endoscopie peut être nécessaire pour obtenir un diagnostic spécifique. [2]


Pour les patients souffrant de diarrhée aqueuse, les électrolytes des selles classeront davantage leur diarrhée en diarrhée osmotique ou en diarrhée sécrétoire en fonction du calcul de l'écart osmotique des selles. Le calcul est le suivant:
* 290 mOsm / kg - 2 (Na [matières fécales] + K [matières fécales])
Si le résultat de la formule ci-dessus est inférieur à 50 mOsm / kg, la diarrhée est sécrétoire. Si le résultat est supérieur à 75 mOsm / kg, la diarrhée est osmotique. [2]
Pour un algorithme de diagnostic, voir la figure ci-jointe.
Aller à:
== Traitement / Gestion ==
Le traitement variera en fonction du diagnostic spécifique posé après le test initial. S'il n'y a pas de diagnostic après le test, ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique peut être justifié. Le traitement empirique typique de première intention est constitué d'agonistes des récepteurs opiacés qui agissent principalement dans le tractus gastro-intestinal. Le lopéramide est un agoniste sûr des récepteurs mu utilisé pour diminuer le péristaltisme intestinal.
Le traitement variera en fonction du diagnostic spécifique posé après le test initial. S'il n'y a pas de diagnostic après le test, ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique peut être justifié. Le traitement empirique typique de première intention est constitué d'agonistes des récepteurs opiacés qui agissent principalement dans le tractus gastro-intestinal. Le lopéramide est un agoniste sûr des récepteurs mu utilisé pour diminuer le péristaltisme intestinal.


Ligne 237 : Ligne 239 :
== Pronostic ==
== Pronostic ==
Le pronostic de la diarrhée chronique varie largement en fonction de la cause de la diarrhée chronique. Pour les patients avec un diagnostic non spécifique, le pronostic est généralement très bon. Le traitement standard utilisé pour traiter la diarrhée non spécifique, comme les agonistes opioïdes, est très efficace. [2]
Le pronostic de la diarrhée chronique varie largement en fonction de la cause de la diarrhée chronique. Pour les patients avec un diagnostic non spécifique, le pronostic est généralement très bon. Le traitement standard utilisé pour traiter la diarrhée non spécifique, comme les agonistes opioïdes, est très efficace. [2]
Aller à:


== Complications ==
== Complications ==
Les complications de la diarrhée chronique varieront en fonction de la cause spécifique. En général, la principale complication présente chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique est la malabsorption. Si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée. Le médecin doit rechercher des signes de malnutrition tels que l'anémie et la perte de poids involontaire. Une autre complication peut être la déshydratation et les lésions rénales aiguës dues à la déshydratation. Si le tractus gastro-intestinal ne peut pas absorber suffisamment de liquides, la déshydratation commencera à affecter la fonction rénale. Les anomalies électrolytiques peuvent également être préoccupantes et nécessitent une surveillance pour le besoin de remplacement. [2]
Les complications de la diarrhée chronique varieront en fonction de la cause spécifique. En général, la principale complication présente chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique est la malabsorption. Si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée. Le médecin doit rechercher des signes de malnutrition tels que l'anémie et la perte de poids involontaire. Une autre complication peut être la déshydratation et les lésions rénales aiguës dues à la déshydratation. Si le tractus gastro-intestinal ne peut pas absorber suffisamment de liquides, la déshydratation commencera à affecter la fonction rénale. Les anomalies électrolytiques peuvent également être préoccupantes et nécessitent une surveillance pour le besoin de remplacement. [2]
Aller à:
== Consultations ==
La consultation d'un gastro-entérologue est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère et pour approfondir la recherche de la cause de la diarrhée. Dans les contextes de diarrhée inflammatoire, une endoscopie peut être nécessaire pour obtenir un diagnostic spécifique. [2]
Aller à:
== Dissuasion et éducation des patients ==
Il est essentiel que les patients parlent à leur médecin de soins primaires s'ils ont des selles molles et aqueuses, qui se produisent trois fois ou plus par jour pendant plus de quatre semaines. Cet état de fait est probablement le symptôme d'un processus pathologique sous-jacent qui nécessite un diagnostic et un traitement.
Aller à:
== Perles et autres problèmes ==
Les patients qui souffrent de diarrhée chronique sont ceux qui ont des selles molles ou aqueuses survenant trois fois ou plus par jour pendant 4 semaines ou plus. Bien que faisant partie intégrante du diagnostic, des antécédents et de l'examen physique, ils ne sont généralement pas spécifiques. L'histoire doit se concentrer sur le moment de la diarrhée par rapport à l'ingestion. Tous les patients souffrant de diarrhée chronique doivent être dépistés pour la malabsorption, les anomalies électrolytiques et les lésions rénales aiguës. L'imagerie radiographique doit rechercher une occlusion intestinale, des sténoses ou des fistules.
Aller à:
== Amélioration des résultats de l'équipe de soins ==
La partie la plus importante du traitement de la diarrhée chronique à laquelle le fournisseur de soins primaires, l'infirmière praticienne et l'interniste font face est de trouver un diagnostic spécifique. [Niveau I] Tous les patients devraient subir des analyses de sang pour vérifier l'anémie, les lésions rénales, les anomalies électrolytiques et la maladie cœliaque maladie en plus des tests de selles pour l'inflammation. [Niveau I] Les pharmaciens peuvent examiner les dossiers de médicaments pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses ou événements indésirables, et alerter les autres professionnels s'ils en trouvent. Le diagnostic du syndrome du côlon irritable est après des analyses de sang et de selles. [Niveau II] Tous les patients doivent subir un dépistage des pertes de sang fécales. [Niveau II] Les soins infirmiers spécialisés auront souvent le contact le plus fréquent et le plus précoce avec les patients et peuvent être parmi les premiers à être conscients de la présence de diarrhée chronique.Si les symptômes ne disparaissent pas après l'utilisation d'agents de première ligne, la situation justifie une référence à un spécialiste.[18] [Niveau V] Toutes les professions de la santé de l'équipe de soins de santé doivent collaborer et communiquer à travers les lignes interprofessionnelles afin que le diagnostic et le traitement soient bien coordonnés.
Aller à:
== Des questions ==
Pour accéder aux questions à choix multiples gratuites sur ce sujet, cliquez ici.
==== Figure ====
Approche diagnostique chez un patient présentant une diarrhée chronique. Créé par Garrett Descoteaux-Friday DO à partir des informations obtenues à partir de l'article PMID: 10348832
Aller à:


== Références ==
== Références ==

Version du 3 septembre 2020 à 09:57

La diarrhée est l'une des situations cliniques les plus communément rencontrées dans la pratique de la médecine, que ce soit en clinique d'omnipraticien, à l'urgence, ou à l'unité d'hospitalisation. Elle est classiquement définie par la production de trois selles (ou plus) en 24h [1], et peut être reliée à une multiplicité de pathologies aiguës ou chroniques. La diarrhée chronique est généralement définie comme étant une diarrhée persistant pour plus de 4 semaines [2]. Son diagnostic différentiel est l'un des plus vastes en médecine.

Diarrhée chronique
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Flushing, Anorexie (symptôme), Masse abdominale, Nausées, Dyspnée (symptôme), Ballonnements, Stéatorrhée, Flatulences, Ténesme, Ulcères buccaux, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Fécalome, Dermatite herpétiforme, Flushing, Masse abdominale, Épisclérite, Uvéite, Ballonnement, Pyoderma gangrenosum, Tachycardie (signe clinique), Tympanisme, ... [+]
Examens paracliniques
Formule sanguine complète, Créatinine, VS, TSH sérique, Colonoscopie, CRP, Gaz veineux, Électrolytes sériques, Albumine sérique, Protéines totales, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge, Cancer du côlon, Anémie ferriprive, Maladies inflammatoires intestinales, Anorexie (symptôme), Vitesse de sédimentation, CRP, Méléna, Recherche de sang occulte dans les selles, Sueurs nocturnes, ... [+]
Informations
Spécialités Médecine interne, gastroentérologie, endocrinologie, infectiologie

Page non révisée

[1][2][3][4][5]

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Diarrhée chronique (22-2)

Épidémiologie

La diarrhée chronique affecte environ 5% de la population à tout moment donné, bien que la prévalence exacte soit inconnue. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de rapporter la douleur abdominale, le ballonnement, ou l'inconfort, mais la prévalence de la diarrhée est à peu près égale chez les deux sexes. La diarrhée était moins courante chez les personnes de plus de 60 ans. [16]

Physiopathologie

Tout processus qui augmente l'eau dans les selles peut produire de la diarrhée. Classiquement, on distingue les causes inflammatoires des causes sécrétoires. Il

Étiologie

Le différentiel de la diarrhée chronique est assez large. Les étiologies se classent généralement Tout processus qui provoque une augmentation de l'eau dans les selles peut produire de la diarrhée. Ceux-ci se classent généralement en diarrhée inflammatoire et sécrétoire. Il existe également des causes fonctionnelles.

Diarrhées inflammatoires

Maladie de Crohn

La maladie de Crohn est l'une des maladies inflammatoires de l'intestin qui est une maladie auto-immune. [6]   Les symptômes typiques incluent la diarrhée (souvent associée à du sang et / ou du mucus), des douleurs abdominales et des signes d'obstruction intestinale. Des fistules périrectales peuvent être présentes à l'examen, ce qui peut aider à indiquer au médecin le diagnostic. Bien que cette maladie puisse se présenter n'importe où dans le tractus gastro-intestinal, elle affecte le plus souvent l'iléon terminal. [7]

Rectocolite hémorragique

La colite ulcéreuse est l'autre composante majeure de la maladie inflammatoire de l'intestin. Cette maladie a une étiologie inconnue. Les patients présentent souvent des douleurs abdominales, de la diarrhée et une hématochezie. D'autres signes pouvant aider au diagnostic sont la perte de poids et la pâleur secondaire à l'anémie. [8]

Colite microscopique

C'est une cause fréquente de diarrhée aqueuse chronique. Il existe deux sous-types de colite microscopique: la colite collagène et lymphocytaire. Il est diagnostiqué sur la base d'une biopsie endoscopique. [8]

Syndrome du côlon irritable

Ceci est défini comme des habitudes intestinales chroniquement anormales (diarrhée et / ou constipation) associées à des douleurs abdominales en l'absence de toute pathologie. Les femmes sont plus susceptibles de recevoir un diagnostic de SCI que les hommes. Les symptômes du SCI sont généralement aggravés par le stress. Les symptômes sont généralement décrits comme des crampes abdominales basses associées à une diarrhée, une constipation ou une alternance de diarrhée et de constipation. Les symptômes sont souvent atténués par la défécation, bien que cela ne soit pas nécessaire pour le diagnostic. Pour les patients souffrant de diarrhée, ils décrivent généralement leurs selles comme étant des quantités faibles ou modérées de selles molles. Habituellement, les selles sont associées à l'urgence. [3]

Médicaments

Certains médicaments sont connus pour induire la diarrhée chez les patients. Actuellement, plus de 700 médicaments sont associés à la diarrhée. Les médecins doivent envisager l'ajout de nouveaux médicaments susceptibles d'être associés à la diarrhée. Lorsque l'agent incriminé est arrêté, la diarrhée peut cesser en aussi peu qu'une journée, mais peut prendre plus de temps en cas de lésion de la muqueuse intestinale. Les patients qui reçoivent une chimiothérapie peuvent avoir une colite diffuse ou segmentaire. [4] Olmésartan produisant une entéropathie de type sprue a été décrit pour la première fois en 2012. Dans cet état de maladie, la muqueuse intestinale imitera les résultats de la sprue coeliaque, mais les patients ne sont pas réellement insensibles au gluten. [5]

Maladie cœliaque

Ce processus pathologique se produit chez les personnes qui développent une réaction à médiation immunitaire déclenchée par l'ingestion de gluten. La maladie cœliaque ne touche qu'environ 1% de la population, mais son incidence augmente. Les symptômes comprennent des crampes abdominales, de la diarrhée et une perte de poids. Le diagnostic nécessite une biopsie de l'intestin montrant une atrophie villositaire. La plupart des patients produiront l'anticorps contre la transglutaminase tissulaire. [9]

Pancréatite chronique

Les enzymes pancréatiques sont essentielles pour une bonne digestion des graisses, des protéines et des glucides. Les patients atteints de pancréatite chronique développeront des épisodes récurrents de pancréatite aiguë et de douleurs abdominales chroniques. La pancréatite chronique entraînera éventuellement des cicatrices et une fibrose du pancréas, ce qui diminuera le nombre d'enzymes pancréatiques et une malabsorption. Cela entraînera une stéatorrhée et une perte de poids. [dix]

Intolérance au lactose

La capacité de digérer le lactose provient d'une enzyme présente dans l'intestin appelée lactase. Cela permet au lactose d'être décomposé en sucre simple et d'être absorbé. Lorsque cette enzyme est absente, le lactose ne peut pas être absorbé par l'intestin. Cela augmentera l'osmolalité dans la lumière de l'intestin, produisant une diarrhée aqueuse peu de temps après l'ingestion d'aliments contenant du lactose. [11]

Syndromes de malabsorption

Ce terme est très non spécifique et englobe tout trouble dans lequel l'intestin a une capacité réduite à absorber les nutriments sans nécessiter de supplémentation intraveineuse pour la santé et / ou la croissance. [12]

Diarrhée post-cholécystectomie

La diarrhée après une cholécystectomie survient chez jusqu'à 12% des patients. Au fil du temps, les symptômes disparaissent généralement d'eux-mêmes sans intervention. [13]  Puisque la vésicule biliaire est enlevée, la bile produite par le foie entre directement dans le côlon au lieu d'être stockée. La quantité accrue d'acides biliaires dans le côlon produit de la diarrhée. [14]

Infections chroniques

Certaines infections persistantes du tractus gastro-intestinal peuvent être liées à une diarrhée chronique. Quelques-unes de ces infections comprennent C. difficile, Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, Entamoeba histolytica, E. Coli, Giardia, Cryptosporidium, la maladie de Whipple et Cyclospora. [15]  Un clinicien devrait toujours avoir un soupçon pour une cause infectieuse de diarrhée. Les facteurs de risque comprennent les voyages et l'immunosuppression.

Aller à:

Approche clinique

Questionnaire

Tout comme la diarrhée aiguë, l'anamnèse demeure l'outil essentiel pour déterminer les causes probables, les investigations et la prise en charge de la diarrhée chronique. Une attention particulière devrait être portée sur la temporalité des symptômes et les comorbidités.

Le terme "diarrhée" sera couramment utilisé par les patients pour décrire toute selle molle ou liquide, quelle que soit la fréquence. Il est donc important de préciser la fréquence afin de pouvoir parler de diarrhée dans le sens médical. Une durée de 4 semaines ou plus

L'histoire doit se concentrer sur le moment de la diarrhée par rapport à l'ingestion. Tous les patients souffrant de diarrhée chronique doivent être dépistés pour la malabsorption, les anomalies électrolytiques et les lésions rénales aiguës. L'imagerie radiographique doit rechercher une occlusion intestinale, des sténoses ou des fistules.

L'histoire et l'examen physique varient considérablement d'un patient à l'autre en fonction de la gravité et de l'étiologie de la maladie. L'examen physique est souvent normal chez les patients souffrant de diarrhée chronique; cependant, des signes de perte de poids non intentionnelle indiquent une maladie plus grave. Bien que les antécédents et l'examen physique conduisent rarement à une cause spécifique de diarrhée chronique, ils font partie intégrante de toute rencontre avec un patient. Il est important que le patient décrive sa diarrhée. Des descriptions spécifiques telles que l'hématochezia, le mucus dans les selles ou la stéatorrhée aident à réduire considérablement le diagnostic différentiel. Certains signes d'examen physique spécifiques peuvent indiquer à l'examinateur un diagnostic.

Syndrome du côlon irritable (IBS)

Ces patients présenteront souvent des épisodes de ballonnements et de douleurs abdominales. La douleur peut être soulagée par la défécation. Les symptômes seront également généralement associés au stress. [3]

Médicaments

Ces patients peuvent avoir des antécédents de démarrage récent d'un nouveau médicament, il est donc important de procéder à un bilan comparatif approfondi des médicaments chez tous les patients présentant une diarrhée chronique. [4]

Maladie de Crohn

L'examen physique est souvent peu révélateur, mais la présence de fistules périrectales est associée à une maladie plus avancée. Ces patients peuvent également décrire du mucus ou du sang dans les selles. [7]

Rectocolite hémorragique

Il s'agit d'une autre maladie pour laquelle l'examen physique n'aide souvent pas au diagnostic précoce de la maladie mais peut aider à un stade avancé de la maladie. Les patients se plaindront d'hématochezia. En raison de la perte de sang, les patients peuvent présenter des signes et des symptômes d'anémie, tels que fatigue et pâleur. [8]

Colite microscopique

L'examen physique est généralement normal chez ces patients également. La description d'une diarrhée très aqueuse peut aider à ce diagnostic. [8]

Maladie cœliaque  

Ce processus pathologique est celui que l'examinateur doit soupçonner pour tout patient souffrant de diarrhée chronique et de crampes abdominales. Les patients peuvent présenter des antécédents d'autres maladies auto-immunes. Un test sanguin pour un anticorps contre la transglutaminase tissulaire est très évocateur de cette maladie. [9]

Pancréatite chronique  

Cette maladie est légèrement plus facile à soupçonner sur la base des antécédents et de l'examen physique. Les patients auront des épisodes récurrents de douleurs abdominales et devront souvent être hospitalisés pour une pancréatite. Les patients peuvent décrire leur diarrhée comme grasse. [dix]

Intolérance au lactose

Les patients auront généralement un examen physique bénin. Ces patients auront généralement des symptômes de ballonnements, de gaz, de crampes et de diarrhée peu de temps après avoir ingéré du lactose. [11]  Les patients peuvent se plaindre de ces symptômes à peu près à la même heure chaque jour s'ils ont une routine normale d'ingestion d'aliments à base de lactose chaque jour, comme des céréales au petit déjeuner.

Diarrhée post-cholécystectomie  

L'examen physique sera relativement non spécifique, mais ces patients ont des antécédents de cholécystectomie récente. L'examen de l'abdomen révélera un site d'incision chirurgicale. [13]

Infections chroniques  

Les patients auront des symptômes non spécifiques. Ils peuvent avoir des antécédents de voyages récents, d'infection par le VIH ou d'utilisation chronique de stéroïdes. [15]

Aller à:

Examen physique

L'examen physique chez un patient se présentant avec diarrhée chronique est souvent normal. Cependant,

Une cause inflammatoire chronique peut se traduire comme un empâtement ressenti à la palpation du ventre. De même, une maladie de Crohn peut se manifester au niveau oral (aphtose), ou anal (fistules), donc il ne faut pas négliger ces régions lors de l'examen physique. Pour les maladies inflammatoires de l'intestin, il peut être également pertinent de rechercher des signes de manifestation extra-intestinales (MEI) :

  • Atteintes oculaires (épisclérite, uvéite)
  • Atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
  • Atteintes articulaires périphériques ou axiale

À noter que les MEI ne sont pas toujours présents au moment du diagnostic de la maladie. Elles surviennent le plus souvent dans l'évolution tardive.

Une perte de poids involontaire ou des signes de carence vitaminique indiquent une maladie plus grave et peuvent orienter le diagnostic vers (entre autres) une cause malabsorptive telle que la maladie cœliaque ou l'insuffisance pancréatique.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges suivants soulèvent la possibilité d'une néoplasie sous-jacente ou d'une cause inflammatoire, nécessitant une investigation endoscopique :

  • Apparition des symptômes après 50 ans
  • Rectorragie/méléna
  • Douleur abdominale progressive
  • Diarrhées ou douleurs nocturne
  • Perte de poids inexpliquée, fièvre ou autres symptômes constitutifs
  • Parent au premier degré atteint d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'un cancer colorectal
  • Anomalies biologiques telles qu'une anémie ferriprive, une CRP/VS élevée, une calprotectine fécale élevée ou un sang occulte fécal positif

Investigations

Prélèvements sanguins

Les tests de laboratoire suivants sont recommandés pour tout patient se présentant avec diarrhée chronique:

  • FSC, avec attention particulière à l'anémie et à la leucocytose
  • CRP et VS, pour chercher une infection ou une cause inflammatoire/néoplasique
  • Créatinine, électrolytes
  • Protéine totale et albumine, pour chercher des signes de malnutrition protéique
  • TSH
  • Recherche de sang occulte dans les selles pour déceler un saignement gastro-intestinal

Prélèvements fécaux

Si le patient présente des symptômes alarmants, une consultation pour une endoscopie sera nécessaire (voir section Drapeaux rouges). Si les patients ne présentent pas de symptômes alarmants, l'analyse des selles est recommandée, comprenant :

  • Leucocytes fécaux (la calprotectine ou la lactoferrine fécales peuvent susbstituer ce test)
    • La présence de ces marqueurs inflammatoires orientent vers une MII.
  • Électrolytes des selles
    • Utile pour différencier la diarrhée osmotique de la diarrhée sécrétoire. Le calcul est le suivant : 290 mOsm - 2 (Na [matières fécales] + K [matières fécales]) Si le résultat de la formule ci-dessus est inférieur à 50 mOsm, la diarrhée est sécrétoire. Si le résultat est supérieur à 75 mOsm, la diarrhée est osmotique. [2]
  • Chymotrypsine et élastase fécales
    • Il s'agit d'enzymes pancréatiques dont la présence dans les selles est suggestive d'insuffisance pancréatique. Toutefois, il ne s'agit pas d'un test diagnostique.
  • Matière grasse des selles (une collecte minutée de 48 à 72 heures est idéale)
    • Classiquement associé à l'insuffisance pancréatique, la stéatorrhée avérée peut aussi être présente dans les carences d'acide biliaire et en SIBO.
  • Sang occulte, si ce n'est pas déjà fait.

S'il y a des éléments d'anamnèse suggestifs de colite à C. difficile (ex. antécédent de C. difficile, prise d'ATB récente, >3 selles liquides par jour), il est également recommandé de faire une recherche de C. difficile. Le C. difficile doit être recherché chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique, indépendamment de l'utilisation d'antibiotiques, si leur diarrhée correspond classiquement à la description de diarrhée aqueuse survenant >3 fois par jour.

Autres investigations

Tel que mentionné ci-haut, la présence de drapeaux rouges, de même qu'une forte suspicion pour un cancer colorectal, une MII, une colite microscopique ou une maladie cœliaque se méritent une investigation en endoscopie avec biopsie.

Similairement, une présentation davantage néoplasique ou inflammatoire bénéficierait d'investigations radiologiques telles que la tomodensitométrie.

Prise en charge

La consultation d'un gastro-entérologue est souvent nécessaire en cas de diarrhée sévère et pour approfondir la recherche de la cause de la diarrhée. Dans les contextes de diarrhée inflammatoire, une endoscopie peut être nécessaire pour obtenir un diagnostic spécifique. [2]

Le traitement variera en fonction du diagnostic spécifique posé après le test initial. S'il n'y a pas de diagnostic après le test, ou si le diagnostic n'a pas de traitement spécifique, un traitement empirique peut être justifié. Le traitement empirique typique de première intention est constitué d'agonistes des récepteurs opiacés qui agissent principalement dans le tractus gastro-intestinal. Le lopéramide est un agoniste sûr des récepteurs mu utilisé pour diminuer le péristaltisme intestinal.

D'autres médicaments utilisés pour la diarrhée chronique comprennent les résines liant l'acide biliaire telles que la cholestyramine. La clonidine est un agoniste alpha2-adrénergique qui ralentit également le tractus intestinal et constitue une option pour la diarrhée secondaire au sevrage aux opioïdes ainsi que la diarrhée secondaire à la perte d'innervation noradrénergique chez les patients diabétiques. L'utilisation de ce médicament a des limites en raison de l'effet antihypertenseur. Cependant, ce médicament peut être utile pour les patients souffrant d'hypertension et de diarrhée chronique.

Les médicaments anticholinergiques peuvent également être utilisés pour traiter la diarrhée. Les antidépresseurs tricycliques qui sont utilisés pour traiter la dépression ou la douleur peuvent également traiter la diarrhée. [2]

Aller à:

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la diarrhée chronique est extrêmement large. La catégorisation du type de diarrhée aidera à affiner la cause sous-jacente. [17]

Diarrhée liquide

  • Diarrhée osmotique
    • Utilisation de laxatifs osmotiques (ingestion de magnésium, phosphate ou sulfate)
    • Malabsorption des glucides (lactose, fructose)
    • Maladie cœliaque
    • Alcools de sucre (mannitol, sorbitol, xylitol)
  • Sécréteur
    • Alcoolisme
    • Entérotoxines bactériennes telles que le choléra
    • Malabsorption des acides biliaires
    • Maladie de Crohn dans l'iléocolite précoce
    • Hyperthyroïdie
    • Médicaments (quinine, antibiotiques, antinéoplasiques, biguanides, calcitonine, digitaline, colchicine, prostaglandines, ticlopidine)
    • Colite microscopique
    • Tumeurs neuroendocrines (gastrinome, vipome, tumeurs carcinoïdes, mastocytose)
    • Laxatifs non osmotiques (séné, docusate sodique)
  • Fonctionnel
    • Syndrome du côlon irritable

Diarrhée grasse

  • Syndromes de malabsorption
    • Médicaments (orlistat, acarbose)
    • Pontage gastrique
    • Sprue coeliaque
    • Ischémie mésentérique
    • Parasites (Giardia)
    • Syndrome de l'intestin court
    • Prolifération bactérienne de l'intestin grêle (SIBO)
    • Sprue tropicale
    • Maladie de Whipple
  • Maldigestion
    • Troubles hépatobiliaires
    • Acide biliaire luminal inadéquat
    • Insuffisance pancréatique

Diarrhée inflammatoire

  • Maladie inflammatoire de l'intestin
    • Maladie de Crohn
    • Rectocolite hémorragique
    • Diverticulite
    • Jéjunoileite ulcéreuse
  • Infections invasives
    • Colite à Clostridium difficile
    • Infections bactériennes (tuberculose, yersiniose)
    • Parasites (Entamoeba)
    • Infections virales ulcéreuses (cytomégalovirus, virus de l'herpès simplex)
  • Néoplasmes
    • Cancer du colon
    • Lymphome
    • Adénocarcinome villeux
  • Colite radiologique

Aller à:

Pronostic

Le pronostic de la diarrhée chronique varie largement en fonction de la cause de la diarrhée chronique. Pour les patients avec un diagnostic non spécifique, le pronostic est généralement très bon. Le traitement standard utilisé pour traiter la diarrhée non spécifique, comme les agonistes opioïdes, est très efficace. [2]

Complications

Les complications de la diarrhée chronique varieront en fonction de la cause spécifique. En général, la principale complication présente chez tous les patients souffrant de diarrhée chronique est la malabsorption. Si le temps de transit est faible dans les intestins, la quantité appropriée de nutriments et de liquides ne peut pas être absorbée. Le médecin doit rechercher des signes de malnutrition tels que l'anémie et la perte de poids involontaire. Une autre complication peut être la déshydratation et les lésions rénales aiguës dues à la déshydratation. Si le tractus gastro-intestinal ne peut pas absorber suffisamment de liquides, la déshydratation commencera à affecter la fonction rénale. Les anomalies électrolytiques peuvent également être préoccupantes et nécessitent une surveillance pour le besoin de remplacement. [2]

Références

1.
Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI, Steiner TS, Kotloff K, Langley JM, Wanke C, Warren CA, Cheng AC, Cantey J, Pickering LK. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin. Infecter. Dis. 29 novembre 2017; 65 (12): e45-e80. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ]
2.
Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Diarrhée chronique: diagnostic et prise en charge. Clin. Gastroentérol. Hepatol. 2017 Fév; 15 (2): 182-193.e3. [ PubMed ]
3.
Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, Melton LJ. Épidémiologie des symptômes du côlon et du syndrome du côlon irritable. Gastroentérologie. 1991 octobre; 101 (4): 927-34. [ PubMed ]
4.
Philip NA, Ahmed N, Pitchumoni CS. Spectre de la diarrhée chronique d'origine médicamenteuse. J. Clin. Gastroentérol. 2017 Fév; 51 (2): 111-117. [ PubMed ]
5.
Burbure N, Lebwohl B, Arguelles-Grande C, Green PH, Bhagat G, Lagana S.Olmesartan-associé sprue-like entéropathie: une revue systématique mettant l'accent sur l'histopathologie. Fredonner. Pathol. 2016 Apr; 50 : 127-34. [ PubMed ]
6.
Maladie de Mazal J. Crohn: physiopathologie, diagnostic et traitement. Radiol Technol. 2014 janvier-février; 85 (3): 297 à 316; quiz 317-20. [ PubMed ]
7.
Baumgart DC, Sandborn WJ. La maladie de Crohn. Lancette. 03 novembre 2012; 380 (9853): 1590-605. [ PubMed ]
8.
Adams SM, Bornemann PH. Rectocolite hémorragique. Suis un médecin de famille. 15 mai 2013; 87 (10): 699-705. [ PubMed ]
9.
Lebwohl B, Sanders DS, vert PHR. La maladie coeliaque. Lancette. 2018 Jan 06; 391 (10115): 70-81. [ PubMed ]
dix.
Anaizi A, Hart PA, Conwell DL. Diagnostic de la pancréatite chronique. Creuser. Dis. Sci. 2017 Jul; 62 (7): 1713-1720. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ]
11.
Rosado JL. [Intolérance au lactose]. Gac Med Mex. 2016 Sep; 152 Suppl 1 : 67-73. [ PubMed ]
12.
Clark R, Syndromes de malabsorption de Johnson R.. Infirmière. Clin. North Am. 2018 Sep; 53 (3): 361-374. [ PubMed ]
13.
Sauter GH, Moussavian AC, Meyer G, Steitz HO, Parhofer KG, Jüngst D. Habitudes intestinales et malabsorption des acides biliaires dans les mois suivant la cholécystectomie. Un m. J. Gastroenterol. 2002 juil; 97 (7): 1732-5. [ PubMed ]
14.
Arlow FL, Dekovich AA, Priest RJ, Beher WT. Diarrhée postcholécystectomie médiée par l'acide biliaire. Cambre. Interne. Med. 1987 Jul; 147 (7): 1327-9. [ PubMed ]
15.
Navaneethan U, Giannella RA. Mécanismes de la diarrhée infectieuse. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008 Nov; 5 (11): 637-47. [ PubMed ]
16.
Sandler RS, Stewart WF, Liberman JN, Ricci JA, Zorich NL. Douleurs abdominales, ballonnements et diarrhée aux États-Unis: prévalence et impact. Creuser. Dis. Sci. 2000 juin; 45 (6): 1166-71. [ PubMed ]
17.
Juckett G, Trivedi R. Évaluation de la diarrhée chronique. Suis un médecin de famille. 15 novembre 2011; 84 (10): 1119-26. [ PubMed ]
18.
Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L, Major G, O'Connor M, Sanders DS, Sinha R, Smith SC, Thomas P, Walters JRF. Lignes directrices pour l'enquête sur la diarrhée chronique chez l'adulte: British Society of Gastroenterology, 3e édition. Intestin. 2018 août; 67 (8): 1380-1399. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ]

1 Épidémiologie

2 Étiologies

Il existe une panoplie d'étiologies pour la diarrhée chronique. Voici les principaux[1] :

  • Maladie inflammatoire de l'intestin (colite ulcéreuse, Crohn)
  • Colite microscopique (sous-types collagéneux et lymphocytique)
  • Maladies malabsorbtives
    • Maladie céliaque
    • Sprue tropicale
    • Maladie de Whipple
    • Intestin court
    • Pullulation bactérienne (mieux connu sous le nom anglais : Small Intestinal Bacterial Overgrowth)
  • Maladies maldigestives
    • Pancréatite chronique
  • Infections chroniques
  • Néoplasies
    • Adénome villeux
    • VIPome
    • Gastinome (Zollinger-Ellison)
  • Médicaments

3 Physiopathologie

4 Approche clinique

Questionnaire

Examen clinique

5 Drapeaux rouges

Fièvre, perte de poids, diaphorèse nocturne.

6 Investigation

7 Prise en charge

8 Suivi

9 Complications

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

  1. 1,0 et 1,1 Garrett J. Descoteaux-Friday et Isha Shrimanker, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31335057, lire en ligne)
  2. Samy A. Azer et Senthilkumar Sankararaman, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31082099, lire en ligne)
  3. Kelby A. Hempel et Anuj V. Sharma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31082144, lire en ligne)
  4. Tyesha Zuvarox et Chris Belletieri, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31971746, lire en ligne)
  5. Sufian J. Sorathia et John M. Rivas, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31536241, lire en ligne)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.